90 -летие Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко Хирургические доступы при гнойных осложнениях некротического панкреатита Е. Г. Григорьев Улан-Удэ, 2014
Госпитализация пациентов с деструктивными формами острого панкреатита в госпитальную хирургическую клинику n=899 (2000 -2013) Иркутская область – 2 млн 418 тыс Иркутск – 606 тыс 52% пациентов оперированы до поступления в клинику Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Общая летальность при некротическом панкреатите в госпитальной хирургической клинике Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Этиологическая структура некротического панкреатита 2000 -2013 гг. (n=899) Пол 68% «Алкогольный» панкреатит Травма ЖКБ Послеоперационный ж 37, 2% 62, 8% панкреатит м 15% 10% 7% Средний возраст 42, 9 ± 2, 4 лет Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Микробный пейзаж Acinetobacter baumanni Staph. aureus Прочие Entero coccus Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014 Микст-инфекция в 92% наблюдений Pseudomonas aeruginosae E. coli Грам «-» флора более 60% Анализатор ATB Expression Bio Merieux, Франция Candida spp.
Миниинвазивная УЗС и КТдиапевтика
Методы визуализации парапанкреальной гнойно-некротической дегенерации Некроз паренхимы ПЖ • КТ • УЗС диапевтика и бактериологическая диагностика Диагностическая чувствительность КТ и УЗС в распознавании панкреатических гнойников Секвестросодержащий парапанкреальный гнойник 76% 95% 99% 46% цифровое УЗС КТ МСКТ
Миниинвазивная хирургия (УЗС и КТ-диапевтика) Пункция ü ü ü Абсцессы диаметром < 4 см Гнойники, не содержащие секвестров Абсцессы, не имеющие сообщения с просветом полого органа Показания Дренирование § Абсцессы более 4 см в диаметре Дренаж Контрастный препарат в гнойной полости Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Проточно-промывное дренирование Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Миниинвазивная хирургия (УЗС и КТ-диапевтика) Самостоятельный метод 16, 4% Предоперационая санация 15, 3% Послеоперационная санация 23, 5% n=824 Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Проекционные доступы
Центрально-левый тип гнойнонекротического парапанкреатита Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Проекционное дренирование Внутренний диаметр не менее 8 мм Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Проекционное дренирование (этапная хирургия некротического панкреатита) Некротический панкреатит. Смешанное повреждение забрюшинной клетчатки. Проекционное дренирование забрюшинных параколярных пространств с обеих сторон Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Проекционное дренирование Проекционный доступ Абсцесс забрюшинного пространства Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия
Показания • Распространенное забрюшинное нагноение • Распространенный гнойный перитонит • Секвестросодержащие абсцессы(? ) • Неэффективность парахирургического лечения(? ) Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Типы забрюшинного инфицирования и нагноения Левый Центральный 42, 2% 39, 4% Правый 11, 3% Тотальный Инфицирование параколярного пространства 60, 6% 7, 1% n=210 Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия Тотальное повреждение забрюшинной клетчатки Полная срединная лапаротомия Левостороннее и центральное повреждение забрюшинной клетчатки Левый подреберный доступ Центральное повреждение забрюшинной клетчатки Верхне-срединная лапаротомия Правостороннее повреждение забрюшинной клетчатки Правый подреберный доступ Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия Центральный Правый тип Левый тип Смешанный тип Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия q. Максимально возможный объем некрсеквестрэктомии q. Сохранение целостности брюшины мезентериальных синусов и брыжеек толстой кишки Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия Центрально-правый тип гнойнонекротического парапанкреатита Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
«Традиционная» хирургия Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Центрально-левый тип гнойно-некротического парапанкреатита Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Смешанный тип гнойно-некротического парапанкреатита Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Смешанный тип гнойно-некротического парапанкреатита Широкая срединная лапаротомия Дренирование забрюшинных параколярных пространств с обеих сторон Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Некротический мезо- параколит – некроз брыжеек ободочной кишки, жировой клетчатки мезентериальных синусов, параколярной клетчатки и собственно стенки ободочной кишки, развившийся в результате уклонения ферментов поджелудочной железы, инфицирования клетчаточных пространств, периферического сосудистого тромбоза. Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Типы забрюшинного инфицирования при некротическом мезо- параколите Тотальный Левый Правый 11, 7% 31, 9% 50, 0% Центральный 6, 3% Инфицирование параколярного пространства 100% n=94 Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Некроз сегментов толстой кишки и локализация толстокишечных свищей n=44 (46, 8%) n=29 (30, 9%) n=94 n=21 (22, 3%) Из них множественные свищи у 42 (44, 7%) больных Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Традиционная хирургия n=210 n С толстокишечными свищами (основная группа) (n=94) APACHE II Ranson едини чные 52 19, 8 1, 2 4, 8 0, 3 множе ственн ые 42 23, 5 1, 3 6, 6 0, 1 116 15, 2 0, 8 4, 0 0, 3 Группа клинического сравнения* *- больные с распространенным некрозом клетчатки брыжеек ободочной кишки и забрюшинного пространства без вовлечения р 0, 05 стенки ободочной кишки и формирования толстокишечных свищей Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Структура операций Вариант операции n Летальность Ушивание свища (-ей) 20 (APACHE II – 28, 8± 1, 1) 14 (70, 0%) Илеостомия по Торнболлу без ушивания свища (-ей) 10 (APACHE II – 25, 8± 1, 1) 7 (70, 0%) Илеостомия по Торнболлу с ушиванием свища (-ей) 21 (APACHE II – 22, 8± 0, 9) 9 (42, 9%) Резекция толстой кишки с илеостомией по Бруку 22 (APACHE II– 20, 1± 1, 2) 8 (36, 4%)(? ) Резекция толстой кишки с колостомией Всего р 0, 05 21 (APACHE II – 23, 2± 1, 0) 94 24 (45, 3%) 11 (52, 4%) (? ) 49 (52, 1%) Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Индекс тяжести APACHE II До операции После операции Основная группа (n=94) р 0, 05 APACHE II До После операции Группа клинического сравнения (n=116) Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Смешанный тип гнойно-некротического парапанкреатита справа слева Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014 толстая кишка с некрозом всех слоев стенки, со стороны серозной оболочки картина фибринозно-гнойного перитонита, обилие стеатонекрозов и гнойного расплавления брыжейки, тромбоз микрососудистого русла.
Схема дренирования полости живота после резекции толстой кишки Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Вид передней брюшной стенки через 11 месяцев Полная срединная большая послеоперационная вентральная грыжа. Илеостома по Бруку Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Вид брюшинной полости при восстановлении кишечной непрерывности (05. 03. 08) Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Вид передней брюшной стенки при восстановлении кишечной непрерывности и герниопластике Е. Г. Григорьев и соавт. , 2012
Летальность В зависимости от вида оперативного вмешательства 70, 0% Ушивание pu 0, 01 52, 4% Колостомия (APACHE II 23, 2± 1, 0) Илеостомия (APACHE II 22, 9± 1, 1) pu 0, 01 45, 3% p u 0 , 01 (APACHE II 28, 8± 1, 1) Общая летальность 52, 1% Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
Заключение 1. Выбор оперативного доступа при миниинвазивном и традиционном хирургическом лечении гнойных осложнений некротического панкреатита определяется данными, полученными при УЗИ и МСКТ исследованиях 2. Оперативный доступ должен обеспечивать адекватную санацию инфекционных очагов Е. Г. Григорьев и соавт. , 2014
• Факторы риска летального исхода: позднее поступление в стационар, пожилой возраст, женский пол, билиарная этиология панкреонекроза, наличие сопутствующих заболеваний и гнойно-некротических осложнений, предшествующее оперативное вмешательство. • Уменьшению летальности способствуют: раннее начало интенсивной инфузионной терапии, ликвидация билиарной гипертензии и нарушений оттока панкреатического секрета, повышение эффективности антибиотикопрофилактики, внедрение и совершенствование малоинвазивных методов дренирования и санации гнойно-некротических очагов, совершенствование методов экстракорпоральной детоксикации
С ЮБИЛЕЕМ!!!
Скачать презентацию 90 -летие Республиканской клинической больницы им Н А
5da513d66e318634915e17a68554a549.ppt