863 год В А Милягин М А Пурыгина

863 год В. А. Милягин М. А. Пурыгина И. В. Милягина Т. А. Осипенкова 2013 год Смоленску 1150 лет Показатели жесткости сосудистой стенки, как интегральные маркеры повышенного сердечно-сосудистого риска при АГ

США, снижение смертности от ИБС на 50% за 20 лет (1980 -2000 гг. ): основные составляющие Лечение 47% Вторичная профилактика после ИМ, и ТЛАП 11% Лечение ОКС 10% Лечение ХСН 9% Реваскуляр. стенокардии 5% Другое лечение Модификация ФР Снижение ОХС Снижение САД Курение Повышение физ. акт. Всего на 61% 24% 20% 12% 5% 61% 12% Отрицательное влияние на смертность Увеличение ИМТ • Увеличение распространенности СД • 8% 10% N Engl J Med 2007: 356; 2388 -2398

Стратегии профилактики сердечнососудистых заболеваний 1. Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения 2. Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ 3. Вторичная профилактика прогрессирования ССЗ – предупреждение

Новая модель для оценки риска – SCORE (для стран Европы с высоким риском) Разработана на основании крупномасштабных проспективных исследований 12 Европейских стран, в том числе и России. Общее число обследуемых 205 178 лиц. Оценивается риск фатальных случаев, связанных с атеросклерозом. Учитываются основные факторы риска: пол, возраст, курение, величина АД, уровень общего холестерина

Факторы, определяющие риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией 1. Уровень АД 2. Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, УЗИ), Утолщение комплекса интима-медия, атеросклеротические бляшки, СПВ, уменьшение лодыжечно-плечевого индекса. Умеренное нарушение функции почек (СКФ, МАУ, креатинин) 3. Ассоциированные клинические ситуации, СД, МС 4. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний Величина пульсового давления у пожилых Возраст, Курение, Абдоминальное ожирение Дислипидемия: (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) Глюкоза плазмы натощак, НТГ, Семейный анамнез ранних ССЗ

Атеросклероз – основа нарушений транспортной функции артерий. Очаговая воспалительная окклюзия артерий, связанная с эндотелиальной дисфункцией и усиленным отложением окисленных липидов, формированием атеросклеротических бляшек, неоднородного артериального фиброза. Артериосклероз – основа нарушений демпфирующей функции артерий. Генерализованный, диффузный, дегенеративный процесс в меди и адвентиции артериальной стенки, характеризующийся фрагментацией и уменьшением эластина и увеличением коллагена, экстрацеллюлярного матрикса, гладкомышечных клеток, сопровождающийся утолщением меди и адвентиции артериальной стенки, увеличением их жесткости. O’Rouke М. , 2004.

Значение повышения жесткости сосудов стенки в увеличении сердечно-сосудистого риска САД ДАД СА Увеличение жесткости сосудов – нарушение демпфирующей функции сосудов и увеличение пульсового давления, увеличение скорости пульсовой волны – увеличение аугментации пульсового давления. Увеличение центрального ПАД увеличение повреждающего действия пульсовой волны на сосуды, атеросклеротические бляшки, увеличение нагрузки на ЛЖ, развитие гипертрофии ЛЖ. Снижение перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы возрастает риск инфаркта и др. событий

Жесткость сосудистой стенки ассоциируется с возрастом, АГ, ИБС, инсультом, сахарным диабетом, почечной недостаточностью. [Laurent S. at el, 2003; O’Rourke M. F. et al. 2004; Weber T. et al. 2004; Boutouyrie P. , et al. 2002] На жесткость сосудистой стенки влияют: уровень АД [Laurent S. et al. 2001], курение [Mahmud A. et al. 2003], ожирение [Czernichow S. 2005], холестерин [Kontopoulos A. , 2003], нарушения углеводного обмена [Filipovsky J. 2005], гипергомоцистеинемия [Bortolotto L. A. et al. 1999], уровень С-реактивного белка [Mahmud A. , et al. 2005] и др. сердечно-сосудистые факторы риска Жесткость сосудов отражает скорость пульсовой волны, которая может быть интегральным показателем риска ССЗ

Определение скорости пульсовой волны - наиболее доступные неинвазивные методы определения сосудистой жесткости Каротидно-феморальный метод – золотой стандарт определения СРПВ, рекомендован для обследования больных артериальной гипертонией Сomplior Sphygmo. Cor Метод аппланационной тонометрии Золотой стандарт определения кф. СРПВ, измерения центрального АД, аугментации пульсовой волны Достаточно трудоемкие методы (наложение сфигмодатчиков над проекцией артерий) Требуют обучения специалистов и их сертификации Результаты зависят от уровня АД в момент измерения СРПВ Из исследования выбывает начальная часть аорты Деонтологические проблемы при наложении датчика на a. femoralis 9

Объемная сфигмография Va. Sera - 1000 Измерение АД на верхних и нижних конечностях (САД, ДАД, ПАД, Ср. АД) Измерение плече-лодыжечной СПВ, Индексов жесткости (CAVI), Индекс аугментации Определение лодыжечно-плечевого индекса

Объемный сфигмограф Va. Sera-1500 Индекс CAVI (справа, слева) Биологический возраст Баланс АД Лодыжечно-плечевой индекс Индекс аугментации пульсовой волны ЭКГ

Рассчет параметра CAVI Параметр жесткости β 　　　　　 　 β = ln Ps/Pd x Ｄｄ/ΔD In Ps/Pd – натуральный логарифм пульсового давления Dd/ΔD – реципрокное процентное изменение радиуса Уравнение Браумвелл-Хилла: ＰＷＶ２ = ΔＰ・V／ΔV ・ ρ Ｄd／ΔD ＝２ρ・ＰＷＶ２ ／ ΔＰ ＣＡＶＩ ＝ ２ρ・ ln Ps/Pd ・ ＰＷＶ２ / ΔＰ CAVI = a (２ρ・ ln Ps/Pd ・ ＰＷＶ２ / ΔＰ) +b ( ( Shirai K, et. al. J Arterioscler Thromb, 2011, 18 )

Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости (CAVI) ECG 2ρ CAVI = △P ln Ps Pd PWV 2 Heart sound tb Brachial Pulse PWV = L / T L Anklel pulse tb ’ T tba T = tba + tb’ = tba + tb (tb’ = tb) Определяется сердечно-лодыжечная СПВ Время (Т) включает начальный отдел аорты, где наиболее рано развивается атеросклероз ( Shirai K, Utino J, et. al. J Arterioscler Thromb, 2006, 13: 101 -107 )

CAVI у здоровых людей различного возраста муж жен １．CAVI=0. 5 на 10 лет ２．Муж. >Жен. на 0. 2　 （＝ 5 лет разницы） мужчины： 3259 женщины： 3534 (Namekara, Suzuki et. al. BMC Cardiovascular Disorderes, 2011, 11: 51)

CAVI при гипертонии и дислипидемии Гипертония Здоровые Сахарный диабет Дислипидемия Здоровые Suzuki, Japan Health Promotion Foundation, 2006,

Курение и CAVI Продолжают курить 　３７例 13 12 9. 3± 1. 1　 9. 4± 1. 3 　　　　　 ２０例 9. １± 0. 9 8. 9± 0. 7 Бросили 　　　　 １９例 9. 4± 08　 N. S 11 Сократили 8. ６± 0. 9 P<0. 0１ 10 9 8 7 6 До После Noike et. al. J Atheroscler Thromb. 2010, 17(5): 517 -52 17(5): 517 -5

Изменение ＣＡＶＩ после землетрясения (2011. 3. 11) CAVI ＊＊＊ 9 Землетрясение ＊＊＊ P<0. 0001 160 140 120 100 80 60 ＊ ＊ P<0. 05 ＊ ЧСС (/min) N=32 10 8 АД (mm. Hg) ＊＊＊ mean ±S. D. ＊ 80 60 ＊ P<0. 05 -12 M -6 M 0 1－5 th day 6 M

CAVI и выживаемость больных с коронарным риском ( АГ, СД и/или дислипидемия ) Kaplan-Meier анализ Кумулятивная выживаемость CAVI＜ 10 (n=351) N=494 2004 --- 2011 ИБС CAVI≧ 10 (n=143) ～ ～ log-rank test: p=0. 0002 Месяцы 8. 1% Цереброваскулярные заболевания 3. 0% Смертность 4. 7 % ( Diabetic center, Sakura hospital, Toho Univ. Unpublished )

Показатели жесткости сосудов у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * Nakamura R, Tomaru T et al. Circ J. 2008, 72, 598 -604

Возрастная динамика уровней ДАД у нормотоников и больных АГ СAVI – 9

Корреляционная зависимость показателей объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии от возраста – основного фактора жесткости Показатели R-CAVI L-CAVI R-k. CAVI C_AP C_AI P_AI C_P 2 P_P 2 C_T 1 R Spearman 0. 87 0. 86 0. 76 0. 68 0. 61 0. 67 0. 49 0. 62 -0. 46 р 0. 0000 0. 0000

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 17 до 25 лет, соответствующие различным процентилям Показатели R-CAVI R-PWV 25% 6, 0 9, 5 50% 6, 7 10, 2 75% 7, 1 11, 0 90% 7, 6 11, 7 Величина CAVI >7, 6 – синдром раннего старения сосудов (Earli Vascular Aging – EVA синдром) Распространенность пациентов с величиной CAVI > 7, 6 Практически здоровые люди (в популяции) – 12, 3% Практически здоровые люди без факторов риска – 6, 3% Систоло-диастолическая АГ – 31%

Концепция раннего старения сосудов (Earli Vascular Aging –EVA синдром) Кардиоваскулярный риск определяется не только фактрами, воздействующими на взрослого человека, но и зависит от программы, которая заложена у человека во время его внутриутробного развития. Ранее старение сосудов характеризуется изменениями артериальной стенки и проявляется увеличением их жесткости, повышением скорости распространения пульсовых волн, которая является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Nilsson P. M. , Lurbe E. , Laurent S. J. Hypertens. – 2008. -26. p. 1049

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет, соответствующие различным процентилям Показатели R-CAVI R-PWV 25% 6, 6 10, 9 50% 7, 2 11, 8 75% 7, 8 12, 8 90% 8, 3 13, 5 Величина CAVI >8, 3 – высокий риск ССЗ Распространенность пациентов с величиной CAVI > 8, 3 Практически здоровые люди (в популяции) – 10, 2% Систоло-диастолическая АГ – 34%

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет, соответствующие различным процентилям Показатели R-CAVI L-CAVI R-k. CAVI R-PWV 25% 7, 6 9, 0 11, 5 50% 8, 2 8, 4 9, 7 12, 4 75% 8, 6 8, 8 10, 9 13, 5 90% 8, 9 9, 0 11, 7 14, 6 Величина CAVI > 9 – высокий риск ССЗ Распространенность у здоровых людей 11%

Показатели жесткости сосудов у больных АГ без клинических признаков ИБС в возрасте от 40 до 70 лет, соответствующие различным процентилям Показатели R-CAVI L-CAVI R-k. CAVI R-PWV 25% 8, 1 8, 5 9, 8 12, 5 50% 8, 7 9, 0 10, 8 14, 3 75% 9, 4 9, 5 12, 4 15, 9 R-CAVI ≥ 9, 0 - 44% L-CAVI ≥ 9, 0 - 55% 90% 10, 6 10, 8 14, 5 19, 6

Влияние ФР на показатели жесткости сосудов у больных АГ без клинических признаков ИБС ** * * **

Показатели жесткости сосудов в разном возрасте у здоровых, больных АГ и АГ + ИБС R-CAVI k. CAVI L-CAVI R-PWV

Сердечно-лодыжечные индексы жесткости сосудов (R(L)-CAVI) у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Сердечно-коленный индекс жесткости сосудов (k. CAVI) у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Центральное давление аугментации у больных с атеросклерозом коронарных артерий * * *

Использование метода CAVI в Японии 　　 Скрининговые исследования Верифицирующие Контроль терапии

Факторы, повышающие и снижающие уровень CAVI １. Возраст, мужчины ２. Артериосклеротические болезни　　　 - гемодиализ 　 - ишемический инсульт - ИБС 　 - хроническая болезнь почек ３. Риски 　　- сахарный диабет - гипертония 　　- дислипидемия 　　- ожирение 　　 - метаболич. синдром　　　 4. Курение 5. Стресс Влияние на риск CAVI １. Снижение массы тела 　　　 ２. Контроль гликемии 　 ３. Контроль АД　 　АРА, БКК 　　 ４. Контроль липидов 　Статин, Омега- 3 ５. Прекращение курения

Выводы • Величина индексов CAVI, отражающих истинную жесткость артериальных сосудов – степень развития артериосклероза, ассоциируется с факторами риска атеросклероза и ИБС, отражает степень развития атеросклероза коронарных артерий • Индекс жесткости CAVI является интегральным показателем сердечно-сосудистого риска, может быть использован для выявления групп высокого сердечно-сосудистого риска, неинвазивной диагностики субклинического атеросклероза коронарных артерий

Спасибо за внимание !