8 th Health Insurance Forum Урегулирование сложных страховых

8 th Health Insurance Forum Урегулирование сложных страховых случаев в добровольном медицинском страховании докладчик: Щербакова Леся Николаевна Заместитель Председателя Правления по корпоративным и личным видам страхования

ПРОВІДНИЙ медичний асистанс: Пр. АТ «СК «ПРОВІДНА» має свій власний медичний асистанс Медичний асистанс представлений у всіх регіонах України і має власну договірну мережу представлений у всіх регіонах України і із близько 2200 медичних та аптечних закладів, із них близько 1000 - в регіонах України, що забезпечує обслуговування застрахованих і кваліфіковану медичну цілодобову диспетчерську службу по всій країні. Мережа ЛПУ є на сьогодні найбільшою та самою розгалуженою в Україні. ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ АСИСТАНСУ: Ø Організація та координація надання якісної медичної допомоги Застрахованим в будьякому куточку України в будь-який час доби Ø Контроль якості та оперативності надання медичної допомоги (як лікувального закладу в цілому так і лікуючого лікаря) Ø Моніторинг стану здоров’я Застрахованої особи, яка отримує медичну допомогу ØЗабезпечення оперативного зв’язку як із Застрахованою особою (так і з її родиною) ØПошук нових клінік, які застосовують новітні технології , методи та методики лікування Обслуговування наших застрахованих відбувається по системі персоніфікації довірених лікарів (закріплення довіреного лікаря за Клієнтом)

СХЕМА ОБСЛУГОВУВАННЯ ЧЕРЕЗ ПРОВІДНИЙ МЕДИЧНИЙ АССИСТАНС Застрахована особа Лікар-координотор (цілодобово) Консультації Організація послуг Координація дій Застрахованого і медичних працівників МЗ Контроль якості обслуговування

Количество урегулированных страховых событий и сумма страховых выплат по договорам ДМС за 2015 – 2016 гг. 2015 год 2016 год Количество страховых событий Сумма состоявшихся убытков, грн, Январь 15 990 11 742 308 Январь 17 806 15 321 045 Февраль 18 054 11 548 546 Февраль 18 555 11 286 674 Март 20 551 11 007 465 Март 19 352 16 576 311 Апрель 18 387 13 986 172 Апрель 16 542 15 660 387 Май 15 785 12 071 991 Май 14 795 14 061 614 Июнь 14 508 10 667 859 Июнь 14 055 11 562 521 Июль 14 510 13 755 974 Июль 13 807 15 353 095 Август 15 08 11 467 132 Август 15 181 11 273 668 Сентябрь 18 212 11 832 866 Сентябрь 17 516 13 689 302 Итого за 9 мес. 2015 г 151 045 108 080 102 Итого за 9 мес. 2016 г. 147 609 124 784 617 Месяц За период 9 мес. при уменьшении кол-ва страховых событий на 2%, сумма состоявшихся убытков увеличилось на 16%

ІНОВАЦІЙНА ПОЛІТИКА Ø Розділ ДМС на сайті компанії (заявки на медичне обслуговування, документи та пам’ятки, перелік аптек та ін. ); Ø Найсучасніший контакт-центр «Cisco» (інтелектуальна маршрутизація, запис телефонних розмов та ін. ); Ø Перехід на 1 С 8 до кінця 2016 року (досконала реєстрація звернень та звітність); Ø SMS інформування клієнтів; Ø Власна система навчання персоналу медичного ассистансу (в т. ч. дистанційно) з застосуванням відеопрезентацій, тестування, інтерактивних карт лікувальних закладів та ін.

СК ПРОВІДНА постійно удосконалює обслуговування своїх клієнтів та прагне до європейських стандартів. Прикладом цього є впровадження медичних страхових карток з фотографією Застрахованого.

Даниил (ребенок 1 год. ), Киев Описание случая: Высокая температура до 40 градусов, не снижающуюся на приеме жаропонижающих, рвота, судорожный синдром Диагноз: менингит (угроза жизни) Ассистанс: Ø Скорая помощь «Добробут» , госпитализация в клинику «Добробут» . Ø Перевод по показаниям в городскую детскую инфекционную больницу Ø 9 дней ребенок в реанимации без сознания на искусственной вентиляции легких и питании через зонд Ø Назначены МРТ-исследование детально, которое было проведено срочно в клинике Добробут (перевозка реанимационной бригады Добробут), ряд сложных лабораторных исследований (вирусологические) в срочном режиме Ø Дорогостоящие медицинские препараты для лечения по результатам исследований (собирали по всему городу) – антибиотики Меронем, Ванкомицин; Дифлюкан, Виролекс во флаконах Результат: ребенка вылечили Стоимость лечения превысила 154 000 тыс. грн.

Дарья (22 года), Киев Описание случая: Находясь за границей в Мексике, при катании на квадроцикле, получила сложную открытую травму кисти, с раздроблением костей и значительным повреждением сухожилий, мягких тканей, нервных окончаний и кожи кисти. Первичная помощь получена там. Обратились в Ассистанс находясь на пересадке в Австрии Диагноз (показания): в Украине стоял вопрос об ампутации кисти!!! Ассистанс: Ø Была организована консультация хирурга с последующей госпитализацией Ø Травме было уже 4 дня, инфекция была очень устойчивой к действию антибиотиков, несколько раз меняли АБ, чистили рану, пересаживали кожу и т. д. Ø Была проведена серия оперативных вмешательств и очень длительный период восстановительного лечения в клинике «Киевгорстрой» Результат: практически полностью восстановлена функция кисти Стоимость лечения превысила 70 тыс. грн.

Сотрудник ИТ компании, (46 лет), Киев - 2016 год Описание случая: Дорожное транспортное происшествия (трасса Киев – Житомир) Диагноз (показания): ЗЧМТ, закрытая травма грудной клетки, брюшной полости, ушиб сердца, ушиб легких, перелом ребер и тела грудины, пневмо – и гидроторакс , разрыв тонкого кишечника. перитонит, множественные гематомы и ушибы. В результате тяжелого травматического повреждения развилась острая почечная недостаточность. Первичная помощь, включая операцию, оказана в больнице, ближайшей к месту ДТП, как только врачи разрешили транспортировать (через 3 дня после ДТП– клиентка была переведена в реанимацию КОБ № 1, далее длительное лечение в хирургическом отделении(политравма) Ассистанс: Ø 2 недели реанимации, курс гемодиализа на ОПН , массивная антибиотикотерапия Ø серия оперативных вмешательств - илеостомия с дальнейшей реконструкцией кишечника-закрытие стомы) Общий срок лечения в стационаре - 2 месяца, затем сопровождение амбулаторно и реабилитация. Через 6 месяцев повторная госпитализация с оперативным лечением осложнений травмы(иссечение келлоидного рубца, гранулем, свищей, дермолипоектомия кожного фартуха слева) Лечение и сопровождение клиента по настоящее время. Результат: восстановление функций поврежденных органов. Стоимость лечения более 100 тыс. грн.

Евгений (31 год), Кременчуг - 2016 год Описание случая: Неоднократные обращения в ассистанс с нарушениями ритма сердца. Получал неотложную помощь в городской больнице. Была организована аортокоронарография в КОБ 1, комплекс исследований Диагноз (показания): Диффузный кардиосклероз Стентирование по жизненным показаниям Ассистанс: Ø В Полтавской областной клинической больнице было проведено оперативное вмешательство по поводу стентирования, были предложены альтернативные ЛПУ в Киеве – ГУ «Институт сердца МОЗ Украины» , Киевская ЦГКБ (Александровская). Результат: состояние на данный момент стабильное Стоимость операции и стенты составило 32 тыс. грн.

Неля Александровна (65 лет), Днепр - 2016 год Описание случая: Ургентная госпитализация в хирургическое отделение ОДКБ им. Мечникова с повышением температуры тела и болью в животе. Диагноз (показания): Абсцесс брюшной полости неясной этиологии. Ассистанс: Ø Двукратно оперирована Ø 10 суток в отделении реанимации- массивная инфузионная терапия Ø Антибиотикотерапия Ø Через сутки – осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии Ø Обеспечена стрептокиназой (дорогостоящий препарат для растворения тромбов) Ø На 11 сутки переведена в общее хирургическое отделение в стабильном состоянии Результат: спасение жизни застрахованной и полное выздоровление

Алексей ( 30 лет), Киев– 2016 год Описание случая: Диагноз : Онкология, острый монобластный лейкоз Ассистанс: Ø с 06. 03 - по сентябрь: курсы химиотерапии Ø Сейчас: снова госпитализирован на очередной курс химиотерапии в стационар Киевской городской больницы № 9 (суммарно 80 дней) Суммарные затраты на пребывание в стационаре и медикаменты - 117 315 грн.

Ми впевнені у реальній допомозі нашим клієнтам та у високій якості сервісу « СК «ПРОВІДНА» ! Міцного Вам здоров'я !