8 1 Этиологические факторы Повреждение тканей Местные

8 1

Этиологические факторы Повреждение тканей Местные реакции Общие реакции Воспаление Ответ острой фазы, стресс, шок

• Ответ «острой фазы» или преиммунный ответ – неспецифическая реакция организма на повреждение, один из компонентов системной воспалительной реакции. • Ответ «острой фазы» сопровождает бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, воспаление, травмы, ожоги, опухоли, ишемию тканей, иммунопатологические процессы и др. 16

Проявления ООФ -лихорадка -сонливость -потеря аппетита -безразличие к окружающему -миалгии, артралгии -нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево -ускорене СОЭ -гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия -активация системы комплемента -активация фагоцитоза -повышение в сыворотке крови ряда гормонов (АКТГ, АДГ, инсулина) -активция системы свертывания крови -отрицательный азотистый балланс -изменение содержания микроэлементов в сыворотке крови (снижение железа и цинка, повышение меди)

• Проявления ООФ, обусловлены действием медиаторов ООФ: -ИЛ-1 -ИЛ-6 -ФНО -Гамма-интерферон • Медиаторы секретируются клетками, участвующими в воспалительном ответе (макрофаги, нейтрофилы, фибробласты клетки эндотелия сосудов)

Эффекты ИЛ-1 • Действует на ЦНС, вызыывает сонливость, лихорадку • стимулирует иммунную систему, активирует Т-клетки, усиливает продукцию ими ИЛ-2. • активирует ось гипоталамус-гипофизнадпочечники • действует как гемопоэтин на стволовые клетки, что приводит к нейтрофильному лейкоцитозу и к увеличению тромбоцитов • стимулирует секрецию других цитокинов (ИЛ-6 и ФНО)

Интерлейкин-6 • Интерлейкин-6 (ИЛ-6) - это важнейший индуктор синтеза «белков острой фазы» , . • Для миелоидных полустволовых клеток он служит ростовым фактором, способствуя продукции всех гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов и эритроцитов. • направляет нормергический ответ острой фазы. Даже значительные дозы ИЛ-6 не вызывают некроза или апоптоза клеток и не являются летальными, в отличие ИЛ-1 и ФНО.

Фактор некроза опухолей • Фактор некроза опухолей (ФНО) известен в виде двух фракций: • кахексина (ΦΗΟα), вырабатываемого макрофагами, лимфоцитами, адипоцитами и тучными клетками, • лимфотоксина (ΦΗΟβ), вырабатываемого микроглией и Тлимфоцитами.

• ФНОα: • вызывает озноб и лихорадку Фактор некроза опухолей • тормозит активность центра голода и стимулирует центр насыщения в гипоталамусе подавление аппетита и похудание • является сильным контринсулярным фактором. • активатор эндотелия и всех видов лейкоцитов, стимулятор клеточной адгезии. • способствует переходу макрофагов в многоядерные гигантские клетки, синтезирующие ещё больше ФНО. • усиливает ангиогенез, участвует в запуске синтеза белков острой фазы и усиливает экспрессию антигенов ГКГС и Fc-рецепторов на самых разных мишенях.

При ООФ активируется калликреинкининовая система, система комплемента (XII f) • Прекалликреин Калликреинn • Кининоген Брадикинин

Под влиянием цитокинов активируется синтез белков ответа острой фазы (около 30) Свойства белков острой фазы • антиоксидантные (церулоплазмин, амилоид, гаптоглобин, С-реактивный белок, транcкобаламин, α 2 - макроглобулин); • антимикробные (С-реактивный белок, лактоферрин, факторы комплемента). Уменьшают поступление железа и цинка в ткани→ ↓размножение бактерий, ↓ ПОЛ • участие в гемостазе (факторы свертывания крови и антикоагулянты)

Функции белков острой фазы 1. Ограничение очага повреждения 2. Участие в репаративных процессах 3. Участие в реакции клеточного и гуморального иммунитета 4. Влияние на неспецифическую резистентность организма, в том числе на фагоцитарную активность лейкоцитов 5. Воздействие на сосудистотромбоцитарный гемостаз, процесс свертывания крови и фибринолиз

Белки, концентрация которых увеличивается 1 группа (в 100 до 1000 р) • СРБ, • сывороточный амилоид Р, 2 группа (в 2 -5 раз): • α 1 -кислый гликопротеин, • фибриноген, • гаптоглобин. 3 группа (на 20 -60%) • церулоплазмин, • С 3 • α 1 -антитрипсин, • антихимотрипсин Белки, концентрация которых уменьшается не меняется • альбумин, • антитела • преальбумин, (Ig. A, Ig. G, Ig. M) • трансферрин, • α 2 • фибронектин, • макроглобулин. • кининоген и др.

1. Главные БОФ - СРБ и сывороточные амилоидные А-белки. • Уровень этих БОФ возрастает очень быстро (в первые 6 -8 ч), их концентрация увеличивается в 100 - 1000 раз. • СРБ используется для прогнозирования тяжести течения заболевания и возможного прогрессирования ССС-заболеваний, послеоперационных осложнений

Функции СРБ • усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов; стимулирует продукцию супероксидного аниона в фагоцитах; увеличивает синтез провоспалительных цитокинов IL-1 и TNFa, • оказывает влияние на функцию Т-хелперов, киллеров и NK, принимает участие в неспецифическом опсонировании бактерий, что способствует их уничтожению. • активирует систему комплемента. • стимулирует образование тромбоксана А 2 – вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов и остановку кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением.

• Сывороточные амилоидные А-белки являются апопротеинами ЛПВП и предшественниками основного компонента фибрилл реактивного амилоида. Последний обладает чрезвычайной устойчивостью, он нарушает структуру тканей и мешает выполнению их функций.

• 2. Белки, концентрация которых может увеличиваться в 2 -5 раз: • α 1 -кислый гликопротеин, сывороточный амилоид Р, α 1 -антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин. • Эти медленно реагирующие белки характерны для хронического процесса • В острой фазе заболевания происходит их снижение, что связано с высоким их потреблением, в дальнейшем синтез этих белков увеличивается концентрация

3. Белки, концентрация которых увеличивается незначительно - на 2060%: • церулоплазмин – переносит медь, мощный антиоксидант, стимулирует гемопоэз, усиливает адгезию лейкоцитов к эндотелию, увеличивает синтез оксида азота • С 3 и С 4 -компоненты комплемента Концентрация таких белков, как • антитела (Ig. A, Ig. G, Ig. M) • α 2 -макроглобулин изменяется незначительно, так как их усиленный синтез сопровождается не менее значительным расходом.

Белки, концентрация которых при ООФ снижается • альбумин, • преальбумин, • трансферрин, • фибронектин, • ЛПОНП, ЛПНП, • кининоген и др. Их расход при воспалении преобладает над синтезом. Уменьшение концентрации этих белков компенсирует увеличение положительных БОФ и тем самым способствует сохранению постоянства онкотического давления крови.

ЗНАЧЕНИЕ ОТВЕТА «ОСТРОЙ ФАЗЫ» ДЛЯ ОРГАНИЗМА Защитное • Белки острой фазы осуществляют противомикробные и антиоксидантные эффекты. • Цитокины изменяют функции органов и систем, вызывают лихорадку, активируют фагоцитоз, способствуют развитию стресса, обеспечивают координированную перестройку обмена веществ, обеспечивая перераспределение метаболических ресурсов в пользу наиболее активных участников острого ответа на агрессию (аминокислоты направляются в костный мозг, лимфоидную ткань, печень). происходит восстановление нарушенного гомеостаза, резорбция некротических тканей, связывание и удаление избыточного количества тканевых протеаз, создание условий для репарации.

Патогенное • В высоких дозах ИЛ-1 способен индуцировать апоптоз гепатоцитов, клеток ЖКТ, эндотелиоцитов и даже нейронов.

• Особенно токсично совместное действие ИЛ-1 и ФНО, которое блокирует мембранное пищеварение и перистальтику кишечника, вызывает рвоту, понос, деструкцию гепатоцитов, провоцирует гиперкалиемию и ацидоз. Массивное освобождение этих цитокинов и долгое нахождение их в кровотоке может привести к развитию септического шока, возникающего при тяжелых бактериальных инфекциях.

• ИЛ-1 и ФНО вызывают падение АД, системные нарушения микроциркуляции, синдром полиорганной недостаточности. • ИЛ-1 оказывает негативное влияние на сократительную функцию миокарда, стимулируя образование тромбопластина, способствует развитию ДВС синдрома.

Системное действие цитокинов вызывает синдром системного воспалительного ответа (Чикаго, 1991 г. ). • Клинические критерии синдрома системного воспалительного ответа: • температура больше 380 или меньше 360 • число сердечных сокращений больше 90 • частота дыхания больше 20 или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст • лейкоцитоз более 12 х 109 /л или лейкопения менее 4 х109 /л или наличие более 10% незрелых форм лейкоцитов • Синдром системного воспалительного ответа диагностируется по наличию как минимум двух клинико-лабораторных критериев.

СТРЕСС (анг. stress – напряжение) - неспецифическая реакция организма, возникающая под влиянием необычных и неблагоприятных раздражителей и сопровождающаяся активацией неспецифических механизмов адаптации. Термин введен Г. Селье (Selye). Стресс проявляется в виде общего адаптационного синдрома Причины стресса – стрессоры: 1) Средовые (физические, химические, биологические) 2) психоэмоциональные 3) Социальные 11

Триада Селье: • инволюция тимуса и лимфоидной ткани; • гипертрофия коры надпочечников; • язвы желудка и 12 -перстной кишки.

Стадии общего адаптационного синдрома (по Г. Селье) СТРЕССОРНЫЙ ФАКТОР стадия тревоги ФАЗА ШОКА: гипотония, гипотермия, депрессия ЦНС, нарушения микроциркуляции, преобладание диссимиляции над ассимиляцией и др. гибель организма компенсация нарушенных функций и выздоровление ФАЗА ПРОТИВОШОКА: гипертония, гипертермия, активация ЦНС, уплотнение мембран, преобладание ассимиляции над диссимиляцией стадия резистентности ослабление резервных возможностей организма, развитие стадии 12 истощения и смерть

Первая (стадия тревоги) Сердце в такие моменты начинает биться чаще, пищеварение временно сдерживается. В этом состоянии человек не может находиться долго, так как устает.

Вторая (стадия сопротивления). • Она наступает по мере развития и продолжения стрессовой ситуации. • В этой стадии человек, адаптируясь к обстоятельствам, функционирует в оптимальном режиме. Эта стадия может продолжаться сравнительно долго

Третья (стадия истощения) Наступает, если стресс слишком силен или продолжителен. Ее признаки начинают проявляться в эмоциональной (тревога, апатия, раздражительность, психическая усталость), поведенческой (уклонение от ответственности и взаимоотношений, экстремальное поведение, пренебрежение к себе) и соматической (ухудшение здоровья, истощение, чрезмерное употребление лекарств) сферах. Потеря возможности сопротивления приводит к заболеванию, возникновению психологической травмы.

стрессор Стресс-реализующая система Функциональная система адаптация Стресс-лимитирующая система Болезни адаптации

*Стресс-реализующая система ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЙ РАЗДРАЖИТЕЛЬ АКТИВАЦИЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ ВЫДЕЛЕНИЕ РИЛИЗИНГ – ФАКТОРОВ СТИМУЛЯЦИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ГИПОФИЗОМ АКТГ стимуляция выделения надпочечниками кортикоидов и адреналина активация симпатической нервной системы и усиление секреции норадреналина воздействие кортикоидов и катехоламинов на органы и ткани изменение функции органов и систем в процессе их адаптации к чрезвычайному раздражителю 13

Стресс-лимитирующая система • • • Гамк-ергическая система Опиоид-ергическая система Серотонин-ергическая система Антиоксиданты Простагландины

* Адаптивные эффекты стресс-реакции и превращение их в повреждающие эффекты (по М. Г. Пшенниковой) СТРЕССОР увеличенная секреция медиаторов и гормонов А Д А П Т А Ц И увеличение концентрации кальция в клетке; активация функции клетки активация ферментов, свободно-радикального окисления, каналов ионного транспорта, рецепторов, ферментов мобилизация энергетических и структурных ресурсов организма передача энергетических и структурных ресурсов в систему адаптации к данному стрессору развитие «анаболической фазы» стрессреакции: активация синтеза белков я П О В Р Е Ж Д Е Н И перегрузка клеток кальцием и детергентное действие свободных жирных кислот, лизофосфолипидов, приводящее к повреждению клеточных мембран и нарушению структуры и функции клеток истощение энергетических ресурсов клеток ишемическое повреждение «неработающих» органов нерегулируемый клеточный рост, дающий в сочетании со стрессорным иммунодефицитом онкогенный эффект стресса е 14

Значение стресс-реакции для организма Положительное • Адаптация и повышение резистентности к действию патогенных факторов Отрицательное • Может вызвать болезни адаптации, если Ø Стрессор интенсивный и действует продолжительно Ø Имеется наследственный или приобретенный дефект стресслимитирующей системы

Чрезмерная гиперкатехоламинемия, гиперкортикостероидемия Продолжительный спазм сосудов Чрезмерная активация перекисного окисления липидов, фосфолипаз, липаз и протеаз Повреждение клеточных и субклеточных мембран болезни адаптации язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия

Индикатор стресса Сначала прочитайте, а потом смотрите на картинку. На фото изображены два дельфина, выпрыгивающих из воды. Как было установлено на примере подопытной группы, несмотря на тот факт, что дельфины абсолютно идентичны, человек, находящийся в стрессовом состоянии, находит отличия в них. Если человек находит много отличий, значит, он испытывает сильнейший стресс. Посмотрите на картинку. Если Вы нашли в дельфинах более двух отличий, то Вам срочно надо в отпуск.

15 1

Шок – общее, острое, крайне тяжёлое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем. 4

Основные причины • Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие электрического тока и др. ). • Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой). • Переливание большого объёма несовместимой крови. • Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллергенов. • Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, печени, кишечника и др. ). 4

Классификация шоковых состояний ШОК БОЛЕВОЙ экзогенный ГУМОРАЛЬНЫЙ эндогенный травматический ожоговый ПСИХОГЕННЫЙ гемотрансфузионный кардиогенный при отморожении анафилактический нефрогенный электрошок при заболеваниях органов пищеварения 5

Нейрогенный (пусковой) механизм ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР ПЕРЕРАЗДРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЕРЕВОЗБУЖДЕНИЕ ЦНС ГЛУБОКОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ТОРМОЖЕНИЕ ЦНС ГЛУБОКИЕ РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 7

Стадии шока: • Эректильная (лат. ERECTUS -возбуждение)- генерализованного возбуждения, в последние годы её называют адаптивной, компенсаторной, непрогрессирующей, ранней, характеризуется активацией специфических и неспецифических адаптивных реакций • Нервно-рефлекторное возбуждение ЦНС, активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, тахикардия, артериальная гипертензия, спазм периферических сосудов, централизация кровообращения, гиперпноэ.

• Торпидная (лат. TORPIDUS – окоченение, ступор) – стадия общего торможения. • В настоящее время её называют стадией деадаптации, или декомпенсации. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении компенсаторных реакций и гипоперфузии тканей) и необратимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью). • Нарушения метаболизма, мембраносвязанных функций клеток, угнетение нервных центров, истощение симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, снижение сократительной функции сердца, увеличение проницаемости сосудов, крово – и плазмопотеря, патологическое депонирование крови, ОЦК, артериального давления, нарушение микроциркуляции, гипоксия, ацидоз.

• Терминальная: • Углубление нарушений микроциркуляции, метаболизма, глубокое угнетение функции нервных центров и нейрогуморальной регуляции внутренних органов и тканей.

Нарушение микроциркуляции при шоке

Общий патогенез шока ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР включение нейрогенного механизма нарушения регуляторных механизмов включение микроциркуляторного механизма формирование «шоковых почек» ГИПОКСИЯ формирование «шоковых легких» включение токсемического механизма нарушения обмена веществ расстройства кровообращения расстройства дыхания 13

* Принципы патогенетической терапии шока 1. Ликвидация причины, вызвавшей шоковое состояние. 2. Прекращение потока патологической импульсации (общий наркоз, введение наркотиков, местная анестезия травмированных участков). 3. Комплекс мероприятий для борьбы с расстройствами кровообращения и дыхания (переливание крови или противошоковых жидкостей, содержащих высокомолекулярные коллоидные компоненты, вдыхание газовых смесей, содержащих повышенное количество кислорода для ликвидации гипоксии, и углекислого газа для стимуляции дыхательного центра; в качестве «последнего средства» - ultimo refugio – введение адреналина или ангиотензина). 4. Применение аналептиков, то есть препаратов, стимулирующих дыхательный и сосудодвигательный центры (лобелин, цититон, кофеин и др. ). 5. Согревание больного и предохранение его от действия сильных внешних раздражителей. 15

кома – (от греч. koma - глубокий сон) состояние, характеризующееся глубоким угнетением центральной нервной системы, стойкой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Причины комы

виды комы по патогенезу: 1. неврологические комы (первичное поражение цнс при инсультах, травмах, воспалении, опухолях мозга) 2. эндокринологические комы (диабетическая, глюкокортикоидная, гипопитуитарная, гипотиреоидная, тиреотоксическая, гипогликемическая) 3. токсические комы ( при уремии, печеночной недотстаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, отравлениях) 4. гипоксические 5. при потере электролитов, воды и энергетических веществ

патогенез: • гипоксия и энергетический дефицит нейронов головного мозга • интоксикация • нарушения кислотно-основного состояния • нарушения электролитного баланса • расстройства водного обмена

СТАДИИ КОМЫ • 1 стадия – начальная • психическое беспокойство, нарушение сна, нарушение координации движений, начальные изменения ЭЭГ • 2 стадия – прекомы • сонливость, спутанность сознания, ослабление реакций на раздражители

• 3 стадия – неглубокая кома, сопор ( от лат. оцепенение, вялость) • потеря сознания, спастические сокращения отдельных мышц, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация, на ээг- грубые изменения • 4 стадия – глубокая кома • глубокая утрата сознания, арефлексия, исчезновение роговичного и зрачкового рефлексов, тяжелые вегетативные расстройства