5 4 Система управления безопасностью полетов авиапредприятия

5. 4 Система управления безопасностью полетов авиапредприятия

Эволюция мышления в сфере безопасности полетов ТЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ 1950 1970 1984 год Концепция предотвращения АП 1990 2006 год Концепция управления Бз. П 2010 ФАП-128 (введение СУБП авиапредприятий с 01. 01 2010 г. )

Сравнительный анализ концепций обеспечения безопасности полетов Концепция “Недопустимости АП” “Предотвращения АП” “Управления безопасностью полетов” Цели Исключение АП Уменьшение количества АП Обеспечение приемлемого уровня риска АП Постулат Безусловное выполнение требований руководящих и директивных документов исключает АП Неизбежности АП нет, его можно и нужно предотвратить Предотвращение АП достигается управлением факторами риска Механизм Выявление и наказание виновного в нарушениях требований документов Активный поиск и устранение ОФ, в случае невозможности устранения - уклонение или уменьшение опасности и тяжести последствий ОФ Выявление факторов риска, оценка их последствий, управление факторами риска Объект исследовани я и управления Экипаж, авиационная техника, однофакторный Авиационная система, многофакторный Авиационная система предприятия (подразделения), многофакторный Критерии оценки n АП, Тап, ущерб Сап, Нормы безопасности Вероятность, тяжесть последствий фактора риска и его приемлимость Методы анализа и управления Инспектирование, расследование АП и АИ, анализ и прогноз Бз. П, иформирование об ОФ, Расследование АП и АИ, контроль и управление факторами риска процессов предприятия

Основные положения Концепции безопасности: - Полностью устранить авиационные происшествия невозможно. – Ошибки и отказы будут всегда, не смотря на самые совершенные усилия по их предотвращению. – Никакая деятельность человека или система, им созданная, не могут избежать риска и ошибок. – В изначально безопасной системе контролируемый риск и ошибки могут быть приемлемы.

Концепция безопасности (Doc 9859 ИКАО) Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до приемлемого уровня и сохраняется или снижается посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.

Концепция причинности происшествия Рабочее Организация Персонал место Ре ше ния рук ово дст и ва огр ани пр ые о цес заци сы онн Усл на овия ра б ме оче ст м е Защиты Происшестви Ош иб и ки на ру ше ни Ре г нор улир мы ующ Пр ие о п ф я Те од хн г осн а ичеотовк ащ ско ени е е Траектория латентных (непрямых) условий Источник: Джеймс РИЗОН

Для предотвращения организационного происшествия: Организационные процессы Organizational processes Улучшать Определять Наблюдать Латентные Latent conditions условия Усиливать Явные Active нарушения failures Контролировать Условия на Workplace рабочем месте conditions Defences Защиты

Модель взаимодействия компонентов АТС • • S H L E L Software- программное обеспечение Hardware – Техническое оснащение • Environment – Окружающая среда • Liveware – Одушевленный компонент • Liveware - Одушевленный компонент, другие участники

Понимание возникновения нарушений Ре г щи улир ен у ор ю мы Пр по оф дг от к Те а ов хн ич е еск ос о на ще ни е Происшеств ие Уровен ь Риска Низкий Макс. Инциден т Задачи производительности системы Нарушения Исключительные нарушения Высокий Безопасное производство Производительнос ть системы Мин.

Признаки позитивной культуры Просвященность Люди понимают, что человеческий, технологический, организационный и фактор окружающей среды определяют безопасность системы в целом. Предоставление донесений Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте Позитивная культура Беспристрастность Поощрение и, в отдельных случаях, вознаграждение за предоставление важной информации, касающейся безопасности. Однако, существует четкая грань между поведением приемлимым и НЕприемлимым. Источник: Дэвид МАРКС Гибкость Возможна адаптация организационных процессов при столкновении со временным высокоопасным производственным процессом, переходя при этом от общепринятой вертикальной иерархии к горизонтальному стилю взаимодействия. Умение делать выводы Есть желание и квалификация делать правильные выводы из данных, предоставленных информационными системами по безопасности и воля для проведения крупных реформ.

Управление безопасностью – Обоснование • Для достижения лучших производственных показателей процесс руководства любой организацией требует управления различными составляющими процессами. • Управление безопасностью – один из таких процессов. • Управление безопасностью это основополагающая производственная функция, наряду с бухгалтерией, кадровыми вопросами и т. д. • В этом и заключается стоящий перед руководством выбор.

Выбор, стоящий перед руководством Ресурсы Защищенность Руководство решает Ресурсы Производительность

Защищенность Безопасное производство Банкротство ое сн па езо Б во ст од зв ои пр Катастрофа Производственные цели Source: James Reason

Самое главное скрыто от глаз Количество происшествий 1– 5 30 – 1000 – 4000 Авиационные происшествия Серьезные инциденты Инциденты Латентные условия

• Угроза – состояние, объект или деятельность потенциально являющиеся причиной телесных повреждений персонала, повреждений оборудования или структур, материальных потерь или снижения возможности выполнять предписываемую функцию. • Риск – возможность телесных повреждений персонала, повреждения оборудования или структур, материальных потерь или снижения возможности выполнять предписываемую функцию, измеряемая с точки зрения вероятности и тяжести последствий. – Ветер скоростью в 15 узлов, дующий поперек ВПП - это угроза. – Возможность того, что пилот не справится с управлением ВС во время взлета или посадки , что приведет к АП – это риск.

Управление факторами риска Неприемлемый уровень As Low As Reasonably Practicable Риск неприемлем на любом уровне Допустимый уровень Приемлимый уровень Если риск можно снизить, он приемлем. Требуется анализ окупаемости затрат. Риск приемлем на сегодняшнем уровне

Оценка вероятности возникновения риска Вероятность возникновения Количественное определение Имеется ввиду Категория Частое Может возникать многократно (уже возникало часто) 5 Периодическое Может возникать время от времени (возникало эпизодически) 4 Редкое Маловероятно, но может возникнуть (возникало редко) 3 Маловероятное Очень малая вероятность возникновения (случаи возникновения неизвестны) 2 Почти невозможно представить ситуацию, в которой происшествие может возникнуть 1

Тяжесть (серьезность) последствий риска Серьезность происшествий Категория Катастрофический Опасный Значительный Незначительный Ничтожный последствия Разрушение оборудования Многочисленные человеческие жертвы Существенное уменьшение «запаса прочности» , физическая боль либо уровень рабочей нагрузки, не позволяющий гарантировать четкого и полного выполнения организациями своих задач. Серьезные травмы и смерть большого количества людей. Крупные повреждения оборудования Существенное уменьшение «запаса прочности» , снижение способности организации преодолевать неблагоприятные эксплуатационные условия как результат повышения рабочей нагрузки или вследствие условий, снижающих эффективность их работы. Серьезный инцидент. Травмы физических лиц. Помехи. Эксплуатационные ограничения. Использование аварийных процедур. Незначительный инцидент. Малозначительные последствия Степень A B C D E

Оценка риска (матрица рисков) Серьезность риска Вероятность возникновения Катастрофическая Угрожающая Крупная Малая Незначительная A B C D E 5 A 5 B 5 C 5 D 5 E 4 A 4 B 4 C 4 D 4 E 3 – Отдаленная 3 A 3 B 3 C 3 D 3 E 2 – Невероятная 2 A 2 B 2 C 2 D 2 E 1 – Почти 1 A 1 B 1 C 1 D 1 E риска 5 – Частая 4– Эпизодическа я невозможная

Приемлемость риска Индекс оценки риска Предлагаемые критерии 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Неприемлемо при данных обстоятельствах 5 D, 5 E, 4 C, 3 B, 3 C, 2 A, 2 B Контроль/снижение риска требует решения на уровне руководства 4 D, 4 E, 3 D, 2 C, 1 A, 1 B Приемлемо после пересмотра производственного процесса 3 E, 2 D, 2 E, 1 C, 1 D, 1 E Приемлемо

Процесс снижения риска Обнаружен фактор, угрожающий безопасности Обратная связь и документирование определения и оценки угрозы и/или снижения риска Определить угрозу и оценить риск Определить уровень серьезности риска Определить уровень вероятности риска Определить уровень риска Нет Приемлем ли уровень риска? Принять действия и продолжить деятельность Да Можно ли устранить фактор риска? Принять действия и продолжить деятельность Да Да Принять действия и продолжить деятельность Нет Можно ли снизить риск? Да Можно ли допустить остаточный риск (если таковой имеется)? Нет Прекратить деятельность

Примеры реализации СУБП авиакомпаний

ОАО «АЭРОФЛОТ - РОССИЙСКИЕ АВИАЛИНИИ» УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

КЛАСС И КАТЕГОРИЯ СОБЫТИЙ Событие Класс Категория Степень сложности события Частота возникновения события

КЛАСС СОБЫТИЙ

КАТЕГОРИЯ СОБЫТИЙ

ПРИМЕР ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ РИСКОВ Происшедшее событие оценивается индексом: 1 С 3 где: 1 С 3 - вероятность наступления события (класс) - серьёзность последствий (категория) - степень риска (экспертная оценка)

МАТРИЦА РИСКОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКОВ И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАДЕЙСТВОВАННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АВИАКОМПАНИИ

Авиакомпания ВОЛГА-ДНЕПР

Экран мониторинга БП и правила действий Экран мониторинга уровня БП на … год Три правила действий: Ртек > Рзад = К баз Р контр= Анализ ситуации и принятие решений на уровне президента группы компаний К баз + К min 2 Рзад > Ртек > Рконтр Оперативный анализ БП и выработка дополнительных мер на уровне генерального директора Ртек < Рконтр Работа в рамках действующей НОД и плановых мероприятий

Мониторинг уровня БП как мониторинг «температуры БП»

Категорирование инцидентов по критерию: РИСК КАТЕГОРИИ ИНЦИДЕНТОВ ПО ВЕРОЯТНОСТИ ИХ ПЕРЕХОДА В АП МАТРИЦА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАТЕГОРИИ ИНЦИДЕНТА ВЕРОЯТНОСТЬ ПЕРЕХОДА В БОЛЕЕ СЛОЖНУЮ СИТУАЦИЮ АС C B A СС D C B E D C АВАРИЙНАЯ СИТУАЦИЯ СЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ УУ УСЛОЖНЕНИЕ УСЛОВИЙ ПОЛЕТА < 10 -5 10 -3 - 10 -5 > 10 -3 A ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ B СРЕДНЯЯ ВЕРОЯТНОСТЬ С ВЕРОЯТНОСТЬ D МАЛАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ E ВЕРОЯТНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ Редкий инцидент, требующий самой высокой приоритетности при выделении ресурсов и принятии мер Серьезный инцидент, требующий более высокой приоритетности, чем обычный инцидент Обычный инцидент, требующий действий соответствующей службы Инцидент, который обычно не требует дальнейших действий Инцидент, представляющий лишь статистический интерес

Сводный мониторинг уровня БП