4 курс педиатрического факультета Ангины и дифтерия Носикова

4 курс педиатрического факультета Ангины и дифтерия Носикова Елена Васильевна y_nossikova@mail. ru

План лекции Ангина (тонзиллит). n Стрептококковые инфекции. n Метатонзиллярные заболевания. Дифтерия. n История, эпидемиология, патогенез. n Классификация. Отдельные формы. n Осложнения. n Диагностика. n Лечение. Профилактика. 2

Ангина (тонзиллит) – синдром: n n Лихорадка Боль в горле при глотании Регионарный лимфаденит Воспалительная реакция крови 3

Тонзиллит n Как моносиндром n Как один из синдромов в картине болезни Этиология: Кокки и другая Гр(+) флора (C. diphtheriae), Гр (-) спирохеты, нейссерии, Др. Гр(-)флора: возб. туляремии, листериоза. . Вирусы (адено-, герпес-, …). Хламидии. 4

Стрептококковая инфекция n Скарлатина (дети) n Ангина (дети - средний возраст): n - 80% - Str. pyogenes-гр. А, n - 20% -Staph. n Рожа (взрослые, старший возраст) 5

Скарлатина 6

Рожа 7

Ангина n Ангина (острый тонзиллит): ~ 5 -7 дней n катаральная, фолликулярная, лакунарная (некротическая) => паратонзиллит => паратонзиллярный абсцесс. n Хронический тонзиллит. 8

9

Фолликулярная ангина 10

Лакунарная ангина Wikipedia 11

Паратонзиллярный абсцесс 12

Диагностика, лечение n Микробиологическое исследование n Микроскопия (спирохеты, дрожжи) n (ПЦР - вирусы) Лечение: n Дезинтоксикация, НПВС n Антибиотики: пенициллин, макролиды, амоксиклав, др. – в соответствии с флорой. 13

Метатонзиллярные заболевания n Ревматизм n Инфекционно-токсический миокардит (ЭКГ; АСТ, КФК, ЛДГ): аритмии, НК. n Инфекционно-токсический полиартрит n Гломерулонефрит (0. 8 % - 3 %): в моче белок 0. 033 -0. 099, л 10 -50, эр 3 -20, цил. n Холецистохолангит 14

Тонзиллит + фарингит 15

Дифтерия глотки 16

Corynebacterium diphtheria 17

Diphtheria: греч. διφθερα (diphthera) Corynebacterium diphtheriae, Gram (+), токсигенная. Токс-ген принадлежит фагу => лизогенная конверсия; С. d. gravis, mitis, intermedius. Др. коринебактерии и нетоксигенные штаммы – часть нормальной флоры кожи и слизистых (заболевания кожи, сепсис при иммуносупр). 18

История 1880 s: Joseph O'Dwyer - интубация 1883: Klebs обнаружил C. diphtheriae, 1884 Loeffler культивировал C. diphtheriae 1888: Roux и Yersin – присутствие белкового токсина в фильтрате культуры (без бактерий) 1894: Emil von Behring получил антитоксин; смесь токсин-антитоксин для иммунизации. Феномен парадоксальной чувствительности. 1923 -28: Glenny и Ramon – анатоксин. 1960 -70: Collier, Gill, Pappenheimer – механизм действия токсина, структура токсина. 19

20

Дифтерийный токсин Белок 62 KD. 2 -х компонентный токсин (1 фрагмент – рецепторный, 2 – каталитический) Рецептор: Heparin-binding EGF-like growth factor. В клетке DT инактивирует фактор элогнации-2 (EF -2) => угнетение трансляции на рибосомах => угнетение белкового синтеза. The toxin enters the host cell and is hydrolysed by a trypsin-like protease to give a fragment with enzymatic activity. The toxin then transfers an ADP-ribose from NAD+ to a diphthamide residue, a modified histidine (amino acid), which is found within the EF-2 protein. EF-2 is needed for translocation of t. RNA from the A-site to the P-site of the ribosome during translation. The ADP-ribosylation is reversible by administering high concentrations of nicotinamide, one of the reaction products. 21

Токсины, анатоксин, антитоксин Д. токсин – истинный д. токсин / гистотоксин. (гибнущие бактерии при дефиците Fe в среде) Очищен от др. протеинов, в т. ч. токсинов (нейраминидаза, дермонекротизин). Анатоксин – инактивированный токсин, сохраняющий иммуногенность. Антитоксин – антитела к токсину/анатоксину; лошадиные, человеческие. 22

Иммунизация дифтерийным анатоксином Антитоксический иммунитет (антибак. - ? ) Мировой опыт иммунизации Д. анатоксином: - снижение циркуляции возбудителя, - привитые могут болеть (легкие формы); при носительстве - высокие титры Ab. Если > 95 % населения иммунны => циркуляция прекращается => 5 % вне риска. 23

24

Эпидемия 1990 х в России: Если > 95 % населения иммунны => циркуляция возбудителя прекращается => 5 % вне риска. «Зачем прививать? » 1992 -3 гг. СПб : Аb (+) < 40 %; + миграция населения (соц. сдвиги). Эпидемия: болели гл. обр. взрослые. Лечение тяжелых форм -? КОДИВАК. 25

26

Эпидемиология n Источник – человек n Умеренный климат: д. глотки, дыхательных путей => воздушно-капельная передача. – Носительство, близкие контакты n Тропики, субтропики: кожные формы. – Прямые контакты. Молоко. n Естественный эпид. цикл: 10 -20 лет. n Иммунизация дифтерийным анатоксином. 27

Патогенез Тропность к эпителиям (слизистые, кожа) Местный аффект: фибринозные пленки n На многослойном эпителии (глотка): пленка тесно спаяна с подлежащими тканями, при попытке удалить – кровоточивость ткани. n На однослойном эпителии (гортань и ниже) пленки образуют легко отходящие слепки. Локализованная инфекция: возбудитель в кровоток не поступает. Местный аффект. Токсины и продукты распада тканей циркулируют в крови => Интоксикация. 28

Классификация дифтерии n Дифтерия глотки (локализованная , распространенная, токсическая 1 -2 -3) => интоксикация => осложнения (сердце, н. с. ) n Д. дыхательных путей: гортани ( «истинный круп» ), бронхов и альвеол => асфиксия. n Д. носа n Д. кожи (раны), Д. вульвы n Д. глаза n Комбинированные формы 29

30

n Локализованная дифтерия глотки: налеты не выходят за пределы миндалин (~любой тонзиллит; t невысок. , гиперемия неяркая). n DDS. Жидкий гной в лакунах <=> пленки на выпуклых частях. Бак. исследование. n Осложнения нечасто, обычно не тяжелые. n Распространенная дифтерия глотки: налеты выходят за пределы миндалин на небо, слизистые глотки и ротовой полости. n Осложнения у 50 %, в т. ч. тяжелые. 31

32

33

Токсическая дифтерия глотки n Желеобразный отек шеи ( «бычья шея» ) – 1 степени – до середины шеи, – 2 степени – до ключицы – 3 степени – ниже ключицы n Высокая t, интоксикация n ДВС n Осложнения 80 -100%, n Лет. 25 % (о. период) + 25 % в теч. года 34

35

Токсическая дифтерия глотки 36

37

Осложнения -1 ИТШ при токсических формах: шок + ДВС => смерть к 5 дню. Со стороны сердца (ранние и поздние) n Ранняя миокардиопатия: 1 -я неделя, дистрофия до некроза, «тигровое сердце» . n ЭКГ, АСТ, КФК, ЛДГ; блокады (АV), НК. n Поздний миокардит: 3 -я неделя (~месяц), воспалительная инфильтрация миокарда. 38

Осложнения – 2 ( со стороны н. с. ) n Ранняя невропатия: с 7 -14 дня; 1 -2 нед. n Регионарные к очагу мононевриты (ретроградный транспорт токсина по аксону к телу нейрона). Очаг в глотке => бульбарный синдром: поперх. , гнусавость. n Поздняя полиневропатия: «болезнь 50 дня» . n Демиелинизирующий процесс по типу синдрома Гийена-Барре: «перчатки и носки» до тетрапареза и паралича дых. мышц. n Начинается с возврата бульбарного синдрома. Максимум к 100 дню => регресс… 39

Токсические формы – течение. Процесс в глотке 7 -10 дней; возможна гибель (ИТШ, ранняя миокардиопатия). Бульбарный синдром на фоне ранней миокардиопатии 1 -2 нед. Сывороточная болезнь - у четверти леченых ПДС. Светлый промежуток 1 -2 нед. Поздний миокардит с 3 -ей недели, на этом фоне – поздняя полиневропатия: брадикардия => тахи; возврат бульбарного синдрома + полиневропатия до тетрапареза (пневмонии) и паралича дыхательных мышц. Максимум к 100 д. б. => Регресс. Смерть: ИТШ, аритмии, НК, паралич дых. мышц. 40

41

Д. гортани и дыхательных путей n Д. гортани- «истинный круп» => 1/2 смертей n В течение 3 -5 дней течение неуклонно прогрессирующее => асфиксия (чем младше ребенок и уже гортань, тем быстрее): n T, лающий кашель, афония => n одышка инсп. , вынужденная поза и участие вспомогательных дых. мышц => стридор, периоды апноэ, цианоз. Срочная интубация! n Д. бронхов - нисходящий круп: Т, афония, одышка. Чаще у взрослых. Бронхоскопия. 42

Дифтерия гортани (схема) 43

Круп 44

45

Интубация 46

Интубация и трахеостомия 47

Интубация 48

Трахеостомия 49

Другие формы n Д. носа: длительный ринит (недели – месяцы) => «заячья губа» . n Д. кожи (раны): длительно существующая рана или грубая корка (недели – месяцы) n Комбинированные формы – наиболее тяжелые: токсическая дифтерия глотки + гортани + раны. , и т. д. 50

Дифтерия носа 51

Дифтерия кожи 52

53

Диагностика n Микробиологическое исследование (мазки из зева/носа, раны, …) – основной метод; n Серологические исследования: нарастание уровня антител в парных сыворотках. (Вакцинация. Введение антитоксина); n Ларингоскопия, бронхоскопия: типичные налеты (Pseudomonas aeruginosa). 54

Лечение n Д. гортани: срочная интубация/трахеостомия n Антибиотики (пенициллин, макролиды, цеф) n Антитоксическая лошадиная сыворотка (Препараты чел Ig: плазма, иммуноглобулин) n Плазмаферез, инфузии донорсккой плазмы n Оксигенация, дезинтоксикация, витамины n ПНП: длительная ИВЛ. 55

56

Препараты антитоксических антител n. С целью инактивировать токсин в крови (антитела в клетку не проникают). n Дозы установлены опытным путем, ~100 000 АЕ однократно. Введенные Ab сохраняются ~ 3 нед, затем их уровень снижается; исчезают через ~ 6 нед. n Лошадиная сыворотка: анафилактич. шок; сывороточная болезнь через 10 -14 дней (Т, сыпь, астмопод. явл, ЭКГ: 1 -2 дня). Пробы. n Препараты чел Ig: 8 -40 АЕ. Сколько надо -? 57

Профилактическая вакцинация анатоксином! 58