329 -51 -89 Основан в июле 2012 года

329 -51 -89 Основан в июле 2012 года. Директор Буленова Сауле Амангельдиновна ревматолог к. м. н. , Ph. D. , врач терапевт высшей категории. Ведущий цикла ревматологии в Республиканском институте последипломного образования врачей (РИПОВ) Верни свободу суставам!

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ИЗ НАУКИ 329 -51 -89 Ведущий ревматолог к. м. н. Буленова Сауле Амангельдиновна – врач-терапевт высшей категории с 27 -летним стажем работы (в нефрологическом и ревматологическом отделениях 2 ГКБ г. Алматы, на кафедрах внутренних болезней Каз. НМУ, медицинском центре «Сана» ) – в июле 2012 года основала ИП «Кабинет ревматолога Ph. D. » для приема ревматологических пациентов в частной амбулаторной практике. С 2014 года преподаватель цикла ревматологии в Республиканском институте последипломного образования врачей (РИПОВ) Кандидатская диссертация под руководством д. м. н. Баймухамедовой Р. О. посвящена ранней диагностике ревматоидоподобного варианта системной склеродермии в сопоставлении с ревматоидным артритом. Имея высокий профессионализм одновременно в двух сферах медицины - терапии и ревматологии, для улучшения диагностики причин артрита внедрила последние научные достижения по терапии и ревматологии в практическую медицину.

АРТРОЗ И ХРОНИЧЕСКАЯ 329 -51 -89 БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (СУСТАВЫ И ПОЧКИ) Выявлена связь первичного артроза, самой частой причины болей в суставах в ревматологии (более 70%), которым страдают пожилые люди, со снижением функции почек (снижена фильтрация шлаков из организма – креатинина и мочевой кислоты). Т. е. первичный остеоартроз – это, по всей вероятности, подагра, обусловленная нарушением почечной функции при пиелонефрите и артериальной гипертензии. Апробируется Ноу-хау метод лечения артроза, или подагры, обусловленной нарушением почечной функции.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСТЕОАРТРОЗ И ПОДАГРА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ ПОЧЕЧНОЙ 329 -51 -89 ФУНКЦИИ. • На долю остеоартроза, диагноза, которым терапевты прикрываются «как защитным зонтиком» , когда пациент непонятен, приходится 69 -70% в структуре всех ревматических болезней. • Социальные потрясения, которые заболевание остеоартроз вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности, социальная дезадаптация, потеря трудоспособности и способности к самообслуживанию, • До сих пор радикальным становится удаление пораженного сустава с заменой его имплантатом. • Безуспешность в лечении остеоартроза с использованием достаточно большой группы препаратов, обладающих хондропротекторным действием, предполагают отсутствие первичного артроза как самостоятельной нозологической единицы, и нераспознанность в таких случаях подагры, обусловленной нарушением почечной функции.

329 -51 -89 ЗАПОЗДАЛАЯ ДИАГНОСТИКА ХБП УСКОРЯЕТ ТЕРМИНАЛЬНУЮ СТАДИЮ И ДИАЛИЗ Кайрат Кабулбаев д. м. н. , нефролог «в Республике Казахстан за последние 10 лет число диализных центров в Казахстане увеличилось от 24 до 40 это более чем на 40%. Число пациентов на аппарате «искусственная почка» за последние 5 лет выросло на 300% - от 560 до 1608 человек!» . При снижении фильтрации до 15 мл/мин и ↓ (из 2 000 нефронов в живых только 300 000), больного отправляют на диализ – аппарат исскуственной почки.

329 -51 -89 КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИНДРОМ – ПЕРВЫЙ ПРИЗНАК СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК. Из личного опыта выявлено, что костно-суставной синдром, а именно деминерализация и гиперурикемия, лежащие в основе остеопороза и подагры, являются первыми признаками Хронической Болезни Почек (ХБП). Своевременный подсчет СКФ и выявление стадий ХБП с последующей коррекцией в лечении послужат профилактикой диализного лечения, замены суставов при остеоартрозе, и способствуют уменьшению числа переломов костей у пожилых людей.

329 -51 -89 HALLUX VALGUS ИЛИ ПОДАГРА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ 10. 3 Отложение солей в суставах при классической подагре и при хронической болезни почек Первый плюснефаланговый сустав. Подагра классическая Артроз (M 20. 2) ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) и латеральное отклонение большого пальца (hallux valgus)

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ПРИЧИН СПОСОБСТВУЮЩИХ НАРАСТАНИЮ ЧАСТОТЫ ПОДАГРЫ ОБУСЛОВЛЕННОЙ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК: ПОЧЕК 329 -51 -89 - Отмечается неуклонный рост уровня хронической почечной недостаточности (ХПН) в мире. - Увеличение доли латентного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста среди всех заболеваний почек – 15 -25%. - Растет также доля одного из самых грозных осложнений сахарного диабета диабетической нефропатии (ДН) и у пожилых женщин с метаболическим синдромом она соответствует 34, 2% случаев. - Диабетическая нефропатия сахарный диабет II типа хотя более распространен, но, в связи с отсутствием микроальбуминурии (МАУ) в широком использовании, плохо выявляем.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 329 -51 -89 В основе терапевтических заболеваний зачастую лежит нарушенный обмен веществ, или, другими словами, «выведены из строя» метаболические процессы в организме в следствие повышенного веса или ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза и подагры, которые наряду со сниженными иммунными механизмами, способствуют развитию диабетической нефропатии и воспаления в почках – пиелонефрита.

329 -51 -89 Центральное (висцеральное) ожирение Индекс массы тела (ИМТ) Состояние массы Риск ИМТ тела сопутствующих болезней нормальная масса 18, 5 - тела 24, 5 лишняя масса тела 25 -29, 9 обычный повышенный ожирение 1 -й степени 30 -34, 9 высокий ожирение 2 -й степени 35 -39, 9 очень высокий ожирение 3 -й степени > 40 чрезвычайно высокий

РЕВМАТОИДОПОДОБНЫЙ АРТРИТ (недиференцированный полиартрит) 329 -51 -89 Системная склеродермия «птичья лапа» Подагрический Анкилозарующий спондилоартрит, периферическая форма артрит мелких суставов кистей Остеоартроз мелких суставов кистей Реактивный артрит Псориатический артрит, мутилирующая форма Системная красная волчанка деформации по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли» – так называемый синдром Жакку.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ – 329 -51 -89 аутоиммунный или неаутоиммунный процесс? Системная Склеродермия? Реактивный артрит? Системная Красная Волчанка? Подагрический артрит? Псориатический артрит? Анкилозирующий спондилоартрит? спондилоартрит Остеоартроз? Ревматоидный артрит?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 329 -51 -89 НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО АРТРИТА Ревматоидный Артрит (эрозивный) – АЦЦП, РФ, МРТ; Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилоартрит скандинавская форма – HLA В 27; Реактивный Артрит – ИФА на инфекции; Классическая Подагра – мочевая кислота, ТГ, липопротеиды, сахар крови, ИМТ; Подагра ХПН – креатинин, урин систем, МАУ, мочевая кислота; СКВ, ССД – ANA LIA MAXX.

СКРИНИНГ АУТОИММУННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Внедрен скрининговый ANA LIA MAXX (иммунноферментный) метод выявления аутоиммунных антител пациентам имеющим соответствующие признаки аутоиммунных заболеваний, для исключения нецелеобразного использования цитостатиков и гормональных противовоспалительных препаратов, являющихся основным методом лечения для них. 329 -51 -89

АУТОИММУННЫЕ АНТИТЕЛА Системная красная волчанка Nucleosome ds DNA Histone Sm. D 1 P 0 PCNA Смешанное заболевание соединительной ткани (Шарп синдром) U 1 -sn. RNP 329 -51 -89 Системная склеродермия Scl-70 Ограниченная склеродермия CREST синдром CENP-B Синдром/Болезнь Шегрена Полимиозит/Дерматомиозит Полимиозит/ • Jo-1 Склеродермият SS – A / Ro 60 k. D • Mi-2 (β) SS – A / Ro 52 k. D PM-Scl • Ku SS – B / La

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА 329 -51 -89 РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR 2010) Один большой сустав 2 -10 больших суставов 1 -3 маленьких сустава без вовлечения больших 4 -10 маленьких сустава без вовлечения больших > 10 суставов, по крайней мере 1 маленький Отрицательный РФ (< 1: 20 латекс тест) Отрицательный РФ (< 1: 32 тест Ваалера-Роузе) Отрицательный АЦЦП (< 1: 0, 056) Сомнительный РФ ( 1: 20 – 1: 40 латекс тест) Сомнительный РФ (1: 32 – 1: 64 тест Ваалера-Роузе) Сомнительный АЦЦП (1: 0, 056 -1: 0, 077) Положительный РФ ( > 1: 40 латекс тест) Положительный РФ (> 1: 64 тест Ваалера-Роузе) Положительный АЦЦП (>1: 0, 077) N уровень СРБ (1 -5 мг/л) N уровень СОЭ (м до 10 мм/ч, ж до 15 мм/ч) Высокий уровень СРБ (> 10 мг/л или ++) Высокий уровень СОЭ (> 25 мм/ч) Продолжительность симптомом < 6 недель Продолжительность симптомом > 6 недель 0 1 2 3 5 0 0 0 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 0 1 Достоверный РА > 6 баллов

ДОСТОВЕРНЫЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ 329 -51 -89 1 рентген признак + 1 клинический признак. Общий балл – 2. • Боли в нижней части спины не < 3 -х мес, уменьшающиеся после физических нагрузок и не стихающие в покое – 1 балл; • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальном и фронтальном плоскостях – 1 балл; • Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (пол, возраст)– 1 балл; HLA DQB 1 B 27 • Рентген (2 -х сторонний сакроилеит – 2 -4 стадии; или 1 сторонний – 3 стадия) – 1 балл. Примечание: 1 стадия – подозрения на наличие изменений; 2 стадия – эрозии/слероз; 3 стадия – эрозии/слероз/ анкилоз; 4 стадия – анкилоз;

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 329 -51 -89 Пациент Б, 37 лет + ПЦР диагностика campilobacter jejuni. Ре. А, спондилез тел позвонков. На инвалидности с АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ. Пациент Р. 27 лет. + ИФА методы на иерсиниоз – Реактивный артрит тазобедренных суставов со вторичным артрозом. АНКИЛОЗИРУЮЩИй СПОНДИЛОАРТРИТ снят.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ (КИШЕЧНАЯ ФОРМА) 329 -51 -89 С использованием ИФА и ПЦР методов в диагностике иерсиниоза и кампилобактера улучшена и расширена диагностика кишечной формы реактивного артрита, наиболее частой причины припухлости и болезненности суставов конечностей и позвоночника у детей, подростков и взрослых пациентов.

ДИАГНОСТИКА РЕАКТИВНОГО АРТРИТА 329 -51 -89 Стрептококки – инфекция ротоглотки Хламидии – половая инфекция Иерсинии – инфекции кишечника, носоглотки Кампилобактер – инфекция кишечника Мимикрия ИФА методы и ПЦР диагностики

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ 329 -51 -89 Псориатический артрит. Общий балл – 3. HLA DQB 1 B 27 1. Кожа а) Вульгарный псориаз кожи (кожа головы, локти/колени, пупок, подмышки, межягодичные складки) – 1 балл б) Псориатическая эритродермия – 1 балл в) Каплевидный псориаз кожи – 1 балл г) Псориаз в прошлом – 1 балл д) Семейный псориаз (псориаз у родственников 1 и 2 степени родства со слов пациента) – 1 балл 2. Ногти а) Наперстковый псориаз ( «Симптом наперстка» псориаз ногтевого ложа) – 1 балл б) Гиперкератоз (ногтевого ложа) – 1 балл в) Онихолизис (отслоения ногтя) – 1 балл 3. Отрицательный РФ (кроме латекс теста) – 1 балл 4. Сустав Дактилит в момент осмотра или в анамнезе (зафиксированный ревматологом) – 1 балл 5. Рентген – костная пролиферация (оссификация краев сустава) – 1 балл

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И ПОРОКИ СЕРДЦА 329 -51 -89 Антитела к стрептококкам горла - АСЛО, у предрасположенных лиц, приводят к воспалению в сердечных клапанах и развитию порока сердца. БГСА – бетта гемолитический стрептококк группы А.

СЕПСИС И ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 329 -51 -89 Продолжаются внедрения в практику инновационных достижений в диагностике ревматической лихорадки и Растет распространенность инфекционного Инфекционного эндокардита из-за эндокардита. отсутствия профилактических мер у больных с пороками сердца (врожденными/приобретенными, посева гемокультуры, слабой инструментальной диагностики и т. д.

HELICOBACTER PYLORI (HP) АССОЦИИРОВАННЫЙ, НПВП И СТЕРОИДНЫЙ ГАСТРИТЫ 329 -51 -89 В НОРМЕ HCL = ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ НПВП И СТЕРОИДНЫЕ ГАСТРИТЫ ↓ СЛИЗЬ H. P. АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ ↑ HCL ОБА ГАСТРИТА ВЕДУТ К ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА И 12 ПК. ЗАСТТОЙ ЖЕЛЧИ И СОКОВ В П/ЖЕЛЕЗЕ

H. P. АССОЦИИРОВАННЫЙ, НПВП И СТЕРОИДНЫЙ ГАСТРИТЫ 329 -51 -89 В ревматологии для лечения суставов постоянно используются стероидные (гормональные) и нестероидные противовоспалительные препараты, которые, снижая защитные механизмы желудка адекватное слизеобразование, способсмвуют язвообразованию. Одновременно с этим, с 2001 года известна высокая распространенность (98% случаев) желудочной инфекции – Helicobacter pylori (H. p. ), среди населения, в том числе в ЖКТ ревматологических пациентов, также, но только через повышение секреции HCl желудка, проводящей к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому, перед назначением противовоспалительного лечения суставов, для профилактики изъязвления слизистой желудка или 12 -пк и следующих за ней осложнений хронического кровотечения или новообразования, существует небходимость диагностики с последующей санацией H. p. ассоциированного гастродуоденита. .

ОДИН ОБЩИЙ СИМПТОМ – АРТРИТ/ПОЛИАРТРИТ Если своевременно артриту/полиартриту не выяснить причину/этиологию, т. е. не поставить диагноз (или поставить неправильный диагноз) то это приведет, вследствие отсутствия адекватного лечения и прогрессии воспаления, к тому, что сустав/суставы закроются/анкилозируются, функция его/их утратится наступит инвалидность, когда больной не просто не сможет ходить (инвалиды 2 группы), но иногда даже поднести ложку ко рту будет не в состоянии, для этого ему понадобится посторонняя помощь или нахождение рядом другого человека в течение всего дня/жизни (инвалиды 1 группы). Т. о. удвоится армия безработных. 329 -51 -89

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН АРТРИТА 329 -51 -89 После осмотра врача, кроме общих анализов крови и мочи и обязательных ревмопроб (СРБ, АСЛ-О, РФ качественный), необходим объем исследований: • При отсутствии признаков аутоиммуного заболевания рекомендуется: - ИФА или ПЦР на бруцеллез, хламидии (половая и легочная), иерсиниоз, кампилобактер и хеликобактер и т. д. - уровень мочевой кислоты, креатинина, триглицеридов, липидов, глюкозы в сыворотке крови, МАУ и т. п. -денситометрия, рентгендиагностика и др. инструментальные методы (ЭКГ, УЗИ). • При наличии клиники аутоиммунного заболевания: - ANALIAMAXX, комплемент; - Антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, коагулограмму; - АЦЦП, РФ количственный; - HLA диагностика; -АНЦА (ПР 3, МПР) - ЭХОКГ, ЭКГ, УЗДГИ, МРТ, R-диагностика) и др.

ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ – ПУТЬ К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ! 329 -51 -89 Во второй осмотр врача с учетом предварительного диагноза и проведенного лабораторноинструментального анализа выставляется заключительный диагноз (реактивный или метаболический процесс, иногда сочетание того и другого, или аутоимунное заболевание, требующее длительное наблюдение у ревматолога), назначается лечение на причину заболевания, в подборе терапии также учитывается вся терапевтическая сопутствующая патология, назначаются рекомендации по снижению веса, диете, ведению здорового образа жизни.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТАНДАРТ «THE TREAT TO TARGET» , 329 -51 -89 В случае выявления аутоиммунного заболевания (СКВ, ССД, РА, Пс. А, АС, АФС и других) требуется ежеквартальный осмотр и коррекция лечения по международным стандартам «The Treat To Target» , т. е. идти к ремиссии аутоиммунного заболевания через 3, 6, 9, 12 месяцев. Максимальный срок, поддерживающей терапии – 2 -4 года. Активность воспалительного процесса РА, АС и СКВ контролируется по международным стандартом EULAR и ACR (Европейская Лига ревматологов и Американская коллегия ревматологов) – DAS 28, BASDAI, BASFI, SELENA SLEDAI соответственно.

ЛЕЧЕНИЕ АРТРИТА ПРИ 329 -51 -89 АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В лечении используются как традиционные – пульс-терапия (в/в капельно гормональные противовоспалительные средства и цитостатики), в/суставные инъекции и др. , так и современные методы с назначением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) – инфликсимаб (Ремикейд, Фламмэгис), ритуксимаб (Мабтера), Этанерцепт (Энбрел), Голимумаб (Симпони), деносумаб (Пролия).

ПРЕИМУЩЕСТВО ПЕРЕД КОНКУРЕНТАМИ (6 ПУНКТОВ) 329 -51 -89 1. Ревматолог к. м. н. Ph. D. с 27 летним стажем работы врач терапевт высшей категории 2. Осмотр и терапевтический и ревмаологический 3. Внедряем лабораторные тесты для расширения причин артрита (кишечной формы, аутоиммунные, метаболические и др) 4. Учитываем основные терапевтические проблемы (H. p ассоциированный гастрит, стадию работы почек (СКФ), сердечную и печеночную недостаточности метаболический синдром с ИМТ и т. д. ) 5. В один осмотр назначаются лечение на все проблемы (ревматологические и терапевтические) 6. После осмотра первого выставляется предварительный (ревматологический и терапевтический) диагноз и лечение на симптом, во второй осмотр – достовепный заключительный диагноз с лечение причины заболевания.

Верни свободу суставам! 329 -51 -89

329 -51 -89 С Наступающим Новым Годом! 15 20