30 сентября -2 октября 2015 КВЦ Сокольники

30 сентября -2 октября 2015, КВЦ «Сокольники» , Москва, Диагностика инфекций кровотока: значение критериев оценки клинической значимости положительной гемокультуры Багирова Наталия Сергеевна, ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, Москва E-mail: nbagirova@mail. ru

Терминология (1): Инфекция кровотока (ИК): термин "бактериемия" часто используется как взаимозаменяемый с термином "инфекция кровотока". НО! Эти термины не являются синонимами, и есть два важных отличия: Ø Во-первых, термин "инфекция кровотока" является более полным, так как он включает в себя как бактериальную, так и грибковую этиологию Ø Во-вторых, под термином " инфекции кровотока" подразумевается, что положительный посев крови связан с клиническими признаками и симптомами инфекции [B. Laupland Kevin et al. , Clin. Microbiol. Reviews. October 2014, Vol. 27 № 4, p. 647– 664] 2

Терминология (2): Бактериемия сепсис !!! Ø Сепсис: клиническое понятие. Это не определенное заболевание или диагноз, но синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию Ø Бактериемия: микробиологическое понятие, подтверждение присутствия микроорганизмов в исследуемом образце крови при его посеве, истинная бактериемия (!!!) - важнейшая предпосылка для развития сепсиса Ø гемокультура – это определенный объем крови (непосредственно из вены пациента или из внутрисосудистого катетера), который следует внести немедленно после венепункции в один или несколько флаконов с питательной средой Ø положительная гемокультура – рост микроорганизма во флаконе с инокулированным образцом крови Ø отрицательная гемокультура - отсутствие роста в течение 57 суток инкубирования [Molnar Z. and J. Fogas. Annual update in intensive care and emergency medicine 2012. Edited by J. -L. Vincent; p. 109 -115, 2012] 3

Инфекции кровотока являются кровотока серьезным заболеванием, которое связано с высокой летальностью: летальностью Ø около 215 000 летальных случаев в год в США Ø Около 135 000 – летальных случаев в год в Европе [Lucrecia Carrara et al. , J. Med. Microbiol. (2013), 62, 1673– 1679; Bassetti, M. et al. , (2012), Clin. Microbiol. Infect. 18, 862– 869; Mancini, N. et al. , (2010), Clin Microbiol Rev 23, 235– 251] 4

Летальность: Летальность Ø Существенными причинами высокой летальности вследствие ИК являются поздняя диагностика (в т. числе микробиологическая диагностика) и неадекватное эмпирическое лечение антибиотиками (статистически достоверно, что изначальная некорректная антибактериальная терапия независимо связана с летальностью, p<0, 006) [Mancini, N. et al. , (2010)/. Clin Microbiol Rev. 23, 235– 251; Schaub, N. et al. , (2011). Swiss Med Wkly 141, w 13244; Wolk, D. & Fiorello, A. B. (2010 b). Clin Microbiol Newslett 32, 41– 49; C. Girmenia and F. Menichetti. Europ. Oncology & Haematol. , 2011; 7(4): 270– 7] Ø при сепсисе с момента развития гипотензии каждый час задержки лечения в течение последующих 6 часов увеличивает летальность пациентов на 7, 6% [A. Kumar et al. , Crit. Care Med. 2006, 34(6): 1589 -1596] 5

Гемокультура 3 -5 дней, только 10 -15% (+) гемокультур, НО! – пока единственный способ определить антибиотикограмму, собрать данные для выработки оптимальных схем эмпирического лечения инфекции (+) гемокультура: Ø Истинная бактериемия Ø Колонизация внутрисосудистого катетера Ø Контаминация: § при заборе крови в отделении § внутрилабораторная 6

Цена контаминации Ø Несоблюдение строгих правил при заборе крови на посев приводит к загрязнению образцов крови, к ложно(+) результатам Ø 1 микроорганизм-”контаминант” – это 10008400 $ Ø Рекомендуется организовывать специально обученные группы медперсонала для забора крови на посев [Roth A. , A. E. Wiklund, A. S. Palsson et al. J. Clin. Microbiol. 2010] 7

Допустимый уровень контаминации при посеве крови не более 3% [F. Tompson, M. Madeo. J. Infection Prevention, Vol. 10, Suppl. 1, p. s 24—s 26, 2009; A. Roth et al. , J. Clin Microbiol. , Dec. , p. 4552 -4558, 2010] РОНЦ, 2002 -2013: 8

% ложноположительных гемокультур (контаминации) в онкогематологии в течение 12 лет (2002 -2013 гг. , РОНЦ) 9

Ключ к решению проблемы ведения ИК Ø сокращение времени, необходимого для получения микробиологических результатов (без ущерба качеству конечного результата исследования): внедрение новых методов работы, максимальная стандартизация процесса Ø Качество: критерии оценки клинической значимости микроорганизма; недопустим механический подход: посев крови – рост– идентификация, определение АБГ– выдача ответа» . Необходим осмысленный анализ полученных результатов. Врач-микробиолог обязан определить, является ли выделенный из данного образца крови микроорганизм (или несколько микроорганизмов) истинным возбудителем ИК или это следствие контаминации исследуемого образца крови на каком-либо этапе (или колонизация катетера) 10

Микробиологические геманализаторы-инкубаторы последнего поколения: автоматическая система непрерывного контроля инкубирования гемокультур с фиксированным временем роста 11 11

Преимущества автоматических микробиологических геманализаторов-инкубаторов Флуоресцентная технология Ø Скорость (время обнаружения возбудителя несколько часов, редко - до нескольких суток) Ø звуковой и световой индикаторы Ø неинвазивность: введение исследуемой крови во флакон обеспечивает дальнейшие замеры уровня флуоресценции без нарушения герметичности. Каждый флакон с гемокультурой снабжен штрих-кодом, считываемым при помощи лазерного бар-кода ридера, что сводит до минимума возможность совершения ошибки Ø При помощи встроенной клавиатуры можно ввести следующие основные параметры: температура инкубирования; количество дней инкубации; текущие дата и время; степень громкости сигнала; штрих-код с этикетки флакона, Ф. И. О. , № И/болезни, регистрационный номер Ø Нет необходимости делать контрольные высевы гемокультур и микроскопию всех гемокультур Ø Время, в течение которого получен рост микроорганизма 12

ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ : Критерии оценки клинической значимости положительного результата посева крови (КОКЗ) (+клинические признаки инфекции!) ØЗначимые Øнезначимые Ø Чувствительность – 78% Ø Специфичность-89% Ø Прогностическая ценность положительного результата – 95% 13

СРАВНЕНИЕ “ЗНАЧИМЫХ” (З) И “НЕЗНАЧИМЫХ” (Н) ЭПИЗОДОВ БАКТЕРИЕМИИ (РОНЦ) Всего n=231 Сепсис 82 Т 0 > 38 203 Гипотензия 28 параметры З n=167/% 69/41, 3 154/92, 2 26/15, 6 Н n=64/% 13/20, 3 49/76, 6 2/3, 1 Odds ratio 0, 002 2, 8 0, 01 3, 6 0, 001 5, 7 P< Шок 20 19/11, 4 1/1, 6 0, 001 8, 1 L > 10000 Нейтропения В/с катетер (+) эффект от а/б терапии 26 142 218 22/13, 2 105/62, 9 154/92, 2 4/6, 3 37/57, 8 64/100 - 2, 3 1, 2 0, 2 137 130/77, 8 7/10, 9 0, 0001 28, 6 14

Критерии оценки клинической значимости положительного результата посева крови (1) положительного результата посева крови (РОНЦ им. Н. Н. Блохина) Ø Значимый положительный результат : рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов независимо от количества положительных образцов крови в течение суток (S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, прочие грам(-) палочки, Candida spp. и прочие грибы (за исключением Aspergillus spp. , Penicillium spp), Corynebacterium J. K. , Enterococcus spp. , Streptococcus spp. (за исключением группы “viridans”) 15

Пример ответа с оценкой микробиолога: микробиолога 16

17

Критерии оценки клинической значимости положительного результата посева крови (2) результата посева крови (РОНЦ им. Н. Н. Блохина) Ø Значимый положительный результат: - рост микроорганизмов, которые обычно являются нормальной микрофлорой открытых биотопов человека или окружающей среды (сапрофиты, “контаминанты”), должен быть получен не менее, чем в двух образцах крови в течение суток (Streptococcus группы “viridans”, Bacillus spp. , Micrococcus spp. , Aspergillus spp. , Penicillium spp. ) 18

Критерии оценки клинической значимости положительного результата посева крови (3) (РОНЦ им. Н. Н. Блохина) Незначимый положительный результат: Ø Однократный в течение суток рост микроорганизмов, которые обычно являются нормальной микрофлорой открытых биотопов человека или окружающей среды (сапрофиты, “контаминанты”) Ø рост только в одном из нескольких флаконов ( «контаминанты» ) Ø Рост после длительного срока инкубации (более 3 -5 суток) – «отсроченный рост» Ø Получен рост различных микроорганизмов в каждом из флаконов с одним и тем же образцом крови 19

Пример ответа с оценкой микробиолога: микробиолога 20

Результат применения КОКЗ при бактериемии (РОНЦ, 2005 -2013, онкогематология) 21

ГРУППА «ПРОЧИЕ» ПРИ БАКТЕРИЕМИИ (РОНЦ) Микроб: ØListeria % контаминации: ivanovii ØStomatococcus mucilaginosus ØBacillus spp ØCorynebactеrium spp ØMicrococcus spp ØGemella morbillorum ØLactococcus lactis ØListeria monocytogenes ØАнаэробы ØLeuconostos pseudomesenteroides 0 0 91, 3 93, 3 100 33, 3 100 0 0 100 22

Место стафилококков в структуре возбудителей ИК (РОНЦ, онкогематология, 2005 -2013) 23

КНС при бактериемии (все эпизоды) (РОНЦ, онкогематология 2005 -2013) 90, 9% (170/187) ▼ 24

КНС: значение отдельных видов при диагностике ИК (РОНЦ, онкогематология 2005 -2013) 25

Сравнение результатов РОНЦ и ECDC (основные возбудители при ИК) • ECDC(европ. система эпиднадзора за антимикр. резистентностью, > 1500 клиник в 33 странах [European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2009, p. 201 (Surveillance Report 2. 6 Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections), p. 167 -178, 2010] 26

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! E-mail: nbagirova@mail. ru