3. Dolorabilità e reazione a manovre semeiologiche (punti dolorosi) Premesso che la palpazione addominale in presenza di peritonite provoca dolore, o lo aggrava, qui ci riferiamo a punti che provocano dolore o contrazione di difesa in presenza di affezioni viscerali non (ancora) responsabili di peritonite. La genesi è per lo più legata alla distensione del viscere, che aumenta con la pressione dall’esterno, ma si ammettono anche altri meccanismi (spasmo, flogosi viscerali). Molti dei punti dolorosi rivestono oggi un mero significato storico Punti e segni epatobiliari e pancreatici (vedi figure successive) - margine epatico (distensione della glissoniana) - punto colecistico e segno di Murphy (o dell’arresto inspiratorio) - area pancreatico-coledocica di Chauffard (vedi successiva) - punto pancreatico di Dejardins (vedi successiva) - segno di Mayo-Robson: dolore sul punto pancreatico posteriore (paravertebrale sn, D 11 -D 12)
Zpc: area pancreatico-coledocica di Chauffard Pv: punto vescicolare o colecistico Pp: punto pancreatico di Dejardins Punti dell’ulcera gastrica (1, 2, 3) e duodenale (4) E’ descritta pure un’area posteriore, che coincide col punto pancreatico posteriore (fig. a destra)
3. Dolorabilità e reazione a manovre semeiologiche (punti dolorosi) Punti e segni appendicolari - punto di Mc Burney (1) - punto di Morris (2) - punto di Munro (3) - punto di Lanz (4) - punto di Clado (5) - punto di Jalaguier (6) - segno di Rovsing (dolore ds alla compressione a sn) - segno dell’ileo-psoas (sollevamento coscia contro pressione di mano opponente) - segno dell’otturatore (adduzione della coscia flessa contro pressione di mano opponente)
3. Dolorabilità e reazione a manovre semeiologiche (punti dolorosi) Punti ureterali - manovra del Giordano (percussione col margine ulnare della mano sulla loggia renale) - punto sottocostale anter. (1) - punto ureterale superiore di Bazin (2) - punto ureterale medio (3) - punto uret. sovrapubico (4) - punto ureterale inferiore (mediante esplor. rettale, a lato vescichette, o vaginale, nel fornice laterale) Punti renali - punto costo-muscolare (5) - punto costo-lombare (6) - punto costo-vertebrale (7) Il dolore vescicale si evoca in sede sovrapubica a vescica piena
4. Organi addominali: volume e caratteri Palpazione del fegato Dal basso verso l’alto, con le dita indirizzate cranialmente, facendo inspirare profondamente. Utile palpazione a due mani, da dietro, a paz. in ortostatismo (caratteri superficie, consistenza, dolorabilità, etc. ) Palpazione della colecisti Con le stesse manovre si può palpare una colecisti distesa per esclusione (idrope, empiema) o ostruzione coledocica (litiasi / cancro). Segno di Courvoisier-Terrier (significato modesto): ittero con colecisti distesa, che deporrebbe per cancro (pareti anelastiche nella litiasi). Più attendibile l’anamnesi: dolore nella litiasi, silente il cancro Palpazione della milza Lieve pressione con la faccia palmare delle dita sotto il margine costale sn tra emiclaveare e ascellare anteriore, facendo inspirare il paziente. Normalmente non è palpabile. Può debordare fino alla fossa iliaca. Palpazione ad uncino, bimanuale, a scatto (caratteri superficie, consistenza, dolorabilità, etc. )
4. Organi addominali: volume e caratteri Palpazione dei reni Normalmente non sono palpabili. Se ingranditi, o ptosici, se ne può apprezzare il polo inferiore con manovra bimanuale, anteriore e posteriore (manovra di Guyon), o con pollice opposto alle altre dita (manovra di Glenard) facendo inspirare a fondo. Utile posizione ortostatica o sul fianco opposto al rene da palpare (manovra di Israel). Una massa appartenente a rene/bacinetto può presentare 3 segni: Contatto lombare: la mano posta dietro avverte il polo inferiore. Ballottamento bimanuale: tra le due mani, con la manovra di Guyon. Fenomeno della ricaduta: il rene sembra ricadere sulla mano posta sulla regione lombare dopo impressione di piccole scosse in avanti. Palpazione del pancreas Normalmente non è palpabile. Grosse masse o cisti possono essere palpate, meglio in iperestensione lombare, indipendenti dal respiro ma meno apprezzabili in fase inspiratoria, con pulsazione trasmessa
4. Organi addominali: volume e caratteri Palpazione dello stomaco Normalmente è palpabile solo se disteso da alimenti/bevande o gas (possibile reperto di guazzamento). Apprezzabile se distensione da stenosi pilorica o in presenza di masse tumorali. Palpazione dell’intestino Normalmente non è palpabile il tenue; del crasso sono palpabili la “chorda coli” e il cieco se occasionalmente disteso. L’intestino può rendersi palpabile, con reperti a carattere vario, se presenti: - invaginazione - volvolo - masse neoplastiche (fisse quelle di colon ascendente e discendente) - grossi tumori infiammatori - distensioni sovrastenotiche od occlusive
5. Presenza di masse abnormi o versamento Si è già accennato a masse appartenenti a organi specifici. In generale, si deve definire di una massa, oltre all’appartenenza: sede, dimensioni, forma, superficie, consistenza, rapporti, mobilità, dolorabilità, pulsatilità. Versamento (ascite) La palpazione può evidenziare il fenomeno del “fiotto addominale”. A paziente supino, aiutati da un coadiutore, o dallo stesso paziente, che applica una mano a taglio col lato ulnare e preme sulla linea mediana per evitare vibrazioni attraverso la parete, si applica una mano a piatto a un lato dell’addome (dove si presume arrivi il liquido) e si imprimono con l’altra delle piccole scosse sul lato opposto della parete (dove si presume arrivi il liquido). La mano a piatto apprezzerà così ad ogni colpo una sensazione di fiotto, che deriva dalla trasmissione dell’onda meccanica.
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