3 ДЕОНТОЛОГИЯ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА КАК КЛИНИЦИСТА

3 ДЕОНТОЛОГИЯ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА КАК КЛИНИЦИСТА И КАК ИССЛЕДОВАТЕЛЯ - ЯДРО ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА ВЫПУСКАЮЩИХ КАФЕДРАХ ДИСЦИПЛИН СПЕЦИАЛЬНОСТИ Зав. кафедрой Детских ифекционных болезней и эпидемиологии имени профессора С. Д. Носова – доктор медицинских наук, профессор Баликин В. Ф. Адрес для переписки: Баликин Владимир Федорович - balikin-vladimir@mail. ru

Место деонтологии в воспитательном процессе при подготовке врача-педиатра • Принципы деонтологии в отношении врача-педиатра и ребенка закреплены в ряде международных документов: • 1. «Международный кодекс медицинской этики» ( Хельсинки, 1949, Токио, 1975), • 2. «Всеобщая декларация прав человека» (1984), • 3. «Конвенция о правах ребенка» (1989) и др. • 4. В Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21. 11. 2011 (статья 71), • 5. Клятва врача (утверждена Государственной Думой Российской Федерации )/ клятва Гиппократа.

Деонтология во врачевании педиатра • Крупнейшие отечественные педиатры — Н. Ф. Филатов, Г. Н. Сперанский, В. И. Молчанов, Ю. Ф. Домбровская, С. Д. Носов «Деонтология в педиатрии – основа диагностики» . • Н. Ф. Филатов «Лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей. Теплое обращение с ребенком, умение заслужить его доверие – главное в лечении» . .

Деонтология во врачевании педиатра • Г. Н. Сперанский «Обсуждение вопросов педиатрической деонтологии осложняется также и тем, что педиатрия— это вся медицина, сдвинутая на детский возраст; она охватывает почти все медицинские специальности» .

Деонтология врача-педиатра: Конечные целевые установки образования в новой нормативной базе • Деонтологическая подготовка врача педиатра на завершающих этапах образования, когда начинают преподавать дисциплины специальности на выпускающих кафедрах, является одним из наиболее важных, но и наименее освещенных разделов обучения будущего клинициста. Между тем, без определенного уровня этих навыков не может состояться хороший врач. В. М. Сухарев «Как ни в одной другой профессии деонтологические аспекты пронизывают всю профессиональную деятельность врача, так нередко и его частную жизнь» .

Деонтология врача-педиатра: Конечные целевые установки образования в новой нормативной базе Введение новой нормативной базы - нового актуализированного Федерального государственного образовательного стандарта Высшего образования (ФГОС ВО 3+) по специальности 31. 05. 02 «Педиатрия (уровень специалитета)" (2015) [2], конечной целевой установкой которого является приближение образования на завершающих этапах к впервые введенному в медицину Профессиональному стандарту «Врач-педиатр участковый» (2017) [3], обязательность ( в соответствии со статьей 69 ФЗ от 21. 11. 2011 № 323 -ФЗ, в соответствии с которой право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста) после Государственной итоговой аттестации прохождения Первичной аккредитации выпускников по специальности «Педиатрия» [4].

Деонтология врача-педиатра: Конечные целевые установки образования в новой нормативной базе • Первичная аккредитация выпускников по специальности «Педиатрия» [4] – «процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности» требует особой актуализации преподавания деонтологии, т. к. студент после окончания вуза сразу становится врачом именно первичного звена здравоохранения. Вместе с тем, дефицит этических норм в современный период ощущается уже при поступлении молодых людей в вуз, а доля деонтологии на этапах естественнонаучных/медико-биологических и общепрофессиональных дисциплин недостаточная. Введенная на 6 курсе новая дисциплина «Конфликтология» не решает проблемы деонтологии.

Основные направления деонтологии врача-педиатра • 1. Ядро Деонтологии врача-педиатра – взаимоотношения в системе «Мать - ребенок» . • 2. Взаимоотношения в системе «Врач-врач» . • 3. Взаимоотношения в системе «Врач- медсестра» . • 4. Взаимоотношения в медицинском коллективе: • - в детской поликлинике; • - в отделении; • - в ЛПУ/ЛПО. • 5. Взаимоотношения с администрацией ЛПУ/ЛПО.

Основные направления Деонтологии врача-педиатра Врач-педиатр • • Ядро Деонтологии врача-педиатра – «Ребенок-Мать (законный представитель ребенка)» . 1. Контакт с матерью: - достижение доверия (ДИС); - Вера матери во врача –педиатра. 2. Контакт с ребенком. Наиболее значим – 1 -й контакт ! Мед. экипировка. Внешний вид врача-педиатра (не терапевта !!!) ! НИРС • «Врач - всегда исследователь» • С. П. Боткин 1. Участие врача-педиатра в Многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. 2. Участие врача-педиатра в пилотных проектах внедрения новых вакцин. 3. Знание основ Биоэтики. 4. Представление на Этическом комитете.

Основные направления Деонтологии врача-педиатра НИРС Врач-педиатр • • Оказание 1 -ой медицинской помощи – под постоянным наблюдением (!) видеонаблюдением) мамы и др. членов семьи (действия, слова, поведение, внешний вид, манеры) Главное СТИЛЬ ОБЩЕНИЯ: - недопустимость менторского стиля; - компетентность, доброжелательность (улыбка, доброжелательная интонация голоса) , мягкий стиль общения. • • 5. Сложности установления комплаенса при МРКИ. 6. Нет юридической основы.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках и в образовательном процессе • В последние годы произошло дистанцирование клиник от кафедр –сокращение учебной базы, нивелирование вечерних дежурств студентов 6 курса, сокращение участия в клинических конференциях, нивелирование участия в клинико-анатомических конференций и др. негативные тенденции. В образовательном процессе с ликвидацией субординатуры сократились продолжительность обучения на выпускающих кафедрах.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках и в образовательном процессе • Вместе с тем появились позитивные явления – значительно увеличилась доля практик – учебных, производственных; более ранний (со 2 курса) «приход студентов в клиники» ; работа в ЛПО в качестве среднего медицинского персонала и др. Ситуация еще более осложняется в связи с упразднением интернатуры и сокращением числа мест в клиническую ординатуру, нередко на платной основе.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках и в образовательном процессе • Готовность выпускника-студент работать во врачебносестринской среде и работать с пациентами в системе «ребенок-мать» . • V блок Трудовых функций «Профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый» - Администрирование : придя в практическое здравоохранение первичного звена вчерашний студент став врачом-педиатром участковым сразу становится администратором в работе со средним и младшим медицинским персоналом), вопросы деонтологии из теоретической плоскости переходят в сугубо практическую.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках • 1. На клинических базах учебный процесс осуществляется в рамках договора с ЛПУ. Однако, ДОГОВОР КАСАЕТСЯ ТОЛЬКО АРЕНДЫ В ФОРМЕ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ОПЕРАТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙБАЗЫ, НО НЕ УСЛОВИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА. • 2. Полное РАСПОРЯЖЕНИЕ УЧЕБНОЙ БАЗОЙ со стороны ЛПУ ВПЛОТЬ ДО ЛИКВИДАЦИИ ПОМЕЩЕНИЙ БЕЗ УЧЕТА ПОТРЕБНОСТЕЙ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках • 2. РАСПОРЯЖЕНИЕ УЧЕБНОЙ БАЗОЙ ВПЛОТЬ ДО ЛИКВИДАЦИИ ПОМЕЩЕНИЙ БЕЗ УЧЕТА ПОТРЕБНОСТЕЙ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА. • 3. Однако, наличие кафедры в ЛПУ позволяет БОЛЬНИЦЕ СЧИТАТЬСЯ КЛИНИЧЕСКОЙ !

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках • 4. ДИСКРИМИНАЦИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ В ЛЕЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ (ПРАВО ЗАПИСИ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ) И Т. Д. . • 5. ОДНАКО СОТРУДНИКИ КАФЕДР ОСУЩЕСТВЛЯЮТ КОНСИЛИУМЫ ТЯЖЕЛЫХ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ, БОЛЬНЫХ В ОРИТ, СУДЕБНЫЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВА, РАЗБИРАТЕЛЬСТВА В СЛЕДСТВЕННОМ КОМИТЕТЕ, В ДЕПАРТАМЕНТЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, РАБОТА С ЭКСПЕРТАМИ ФОМС.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в клиниках • 1. Дискриминация (сокращение) учебной базы. • 2. Дискриминация ОРИТ - недоступность для учебного процесса. • 3. Доступность для выпускников утренних конференций; клинических конференций (организация во внеучебное время), клиникоанатомических конференций. • 4. Отсутствие вечерних и ночных дежурств, утренних докладов, докладов эпикризов • 5. Осмот ребенка – большие сложности. • Единственный позитивный элемент - возможность работать студентам в клиниках в качестве мед. сестры с 3 курса.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в образовательном процессе • 1. Сократилась доля учебных часов на выпускающих кафедрах дисциплин специальности. • 2. Уменьшилась продолжительность циклов занятий. • 3. Ликвидация субординатуры. • 4. Ликвидация клинической интернатуры. • 5. Уменьшилась доступность (количество мест) клинической ординатуры. • 6. Укрупнение групп. • 6. В ЦНПП нет «Практикума по деонтологии» . • 7. Деонтолоия не выделена в самостоятельную дисциплину/практику.

Деонтология врача-педиатра в изменившихся условиях в образовательном процессе • • • Вместе с тем появились положительные явления: 1. Увеличение доли практик. 2. Раннее (со 2 курса) начало практики в клиниках. 3. Работа в клиниках с 3 курса (мед. сестра). 4. Организация ЦНПП – отработка практических навыков.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 1. Сообщение матери ребенка о диагнозе острой инфекционной болезни. Диагноз ставится при обследовании ребенка на дому, время обследования 12 мин. , за указанный период необходимо: поставить диагноз, оказать ребенку первую медицинскую помощь, принять тактическое решение об амбулаторном ведении пациента или направлении в стационар, получить письменное добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи, проведение противоэпидемических мероприятий и др. Это несет СВЕРХВЫСОКИЕ РИСКИ ОШИБКИ В ДИАГНОЗЕ !

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 2. Оказание ребенку первой медицинской помощи в присутствии матери и др. родственников. Непосредственное наблюдение матери требует от врача, чтобы навыки ПМП - до автоматизма. Необходимость оставлять ампулы использованных препаратов.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 3. Принятие решения о госпитализации. Получить письменное добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи – на госпитализацию или добровольный информированный отказ от оказания медицинской помощи. Выбор медицинского транспорта – детская бригада «Скорой медицинской помощи» или «Детская бригада реанимации» . Необхдимость ожидания приезда врача неотложной помощи.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • • • 4. Амбулаторное ведение ребенка. Активные вызовы: 24 -48 -72 часа. Контроль Диагноза: - нозологии, - степени тяжести, - осложнений. Контроль лечения: - эффективности, - безопасности. ЕЖЕДНЕВНЫЙ ! СБОР АНАМНЕЗА.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • • 5. Смена диагноза инфекционной болезни у ребенка. : - нозологии, - степени тяжести, - осложнений. • Решение вопроса о госпитализации.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 6. Формирование затяжного процесса инфекционной болезни у ребенка. • Решение вопроса о госпитализации.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 7. Формирование или впервые выявление хронического процесса инфекционной болезни у ребенка. • Решение вопроса о госпитализации.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 8. Диспансерное наблюдение после инфекционной болезни у ребенка. • Составление плана диспансерного наблюдения (ХВГС, ХВГВ и др. ) • ВИЧ-инфекция у ребенка.

Наиболее сложные ситуации Деонтологии врача-педиатра участкового • 9. Реабилитация после инфекционной болезни у ребенка. • Составление индивидуальной программы реабилитации.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ • 1. Преподавание деонтологии должно начинаться как можно раньше, возможно с 1 курса. • 2. Необходимость постоянного повышения уровня знаний у студентов по деонтологии. • 3. Необходимость постоянного , ежегодного проведения конференций по деонтологии и , возможно, издания материалов. • 4. На выпускающих кафедрах дисциплин специальности ввести деонтологию: в тематические планы преподаваемых дисциплин, в перечень практических навыков на экзаменах на 5 и 6 курсах, а так же ГИА и ПАВ.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ • 5. Разработать «Практикумы по деонтологии» на выпускающих кафедрах дисциплин специальности. • 6. Ввести обязательные еженедельные клинические обходы на выпускающих кафедрах дисциплин специальности. • 7. Восстановить дежурства студентов 6 курса в клиниках, обязательность участия в утренних, клинических, клинико -анатомических конференциях.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ • 8. Ввести в ЦНПП «Практикум по деонтологии» (аудиотренинги). • 9. В кейсах для первичной аккредитации выпускника по специальности «Педиатрия» ввести раздел по деонтологии. • 10. На практических занятиях со студентами 6 курса проводить анализ врачебных ошибок по разделу деонтологии.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ • Следует особо подчеркнуть, что ни в каком другом разделе практической врачебной деятельности как в деонтологии, студентам и молодым преподавателям клинических кафедр следует непосредственно перенимать опыт клиницистов старших поколений.