29 ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Кровотечения из верхних отделов

29 ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 29 ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА МГУ им. М. В. ЛОМОНОСОВА ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют примерно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. На протяжении последних лет устойчиво сохраняются высокие показатели летальности при этих кровотечениях – на уровне 8 -10% Эрозивно-язвенные поражения – 35 -53% случаев Доброкачественные и злокачественные опухоли– 3 -4% Синдром Мэллори-Вейса - у 3% пациентов (Панцырев Ю. М. , Михалев А. И. , Степнов М. В. 2012)

l Выжидательная тактика l Активная тактика - С. С. Юдин l Активно-выжидательная (дифференцированная) тактика Ю. М. Панцырев

ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Неотложная диагностика источника кровотечения, определение его активности Оценка тяжести и гемодинамических последствий кровопотери, их активная коррекция Неоперативный (эндоскопический и медикаментозный) гемостаз Определение вероятности рецидива кровотечения

ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Достижение надёжного гемостаза оптимальными методами и в оптимальные сроки: Динамическая лечебная эндоскопия. Лекарственная терапия направленная на профилактику рецидива кровотечения.

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РИСКА РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО Г-Д КРОВОТЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ 1. Клинические признаки геморрагического шока. 2. Обильная кровавая рвота и/или массивная мелена. 3. Дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ 1. Продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования. 2. Крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере 3. Язвенный дефект больших размеров и глубины. 4. Локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Эндосонография язвенного дефекта ЭХОЭНДОСКОП Язвенный дефект Сосудистая дуга Предоставляет данные: о глубине и слое залегания кровоточащего сосуда, о точном диаметре сосуда, о наличии достоверных признаков пенетрации язвы в окружающие органы

ПОКАЗАНИЯ К НЕОТЛОЖНЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ Невозможность остановки кровотечения неоперативными методами, включая лечебную эндоскопию.

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСПЕШНОГО И БЕЗОПАСНОГО НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ l Предотвращение рецидива кровотечения с использованием: l Активной динамической, в том числе лечебной эндоскопии; l Достаточного, непрерывного и длительного угнетения кислотопродукции желудка

Схема терапии Квадротерапия Ингибитор протонной помпы Амоксицилин Кларитромицин Препараты висмута

Соляная кислота и пепсин препятствуют образованию сгустка и вызывают лизис уже сформированного тромба. Критический порог p. H, при котором пепсин теряет свою активность = 4 100 Максимальная активность 80 пепсина (%) 60 40 20 0 1 Berstad, 1970; 2 3 4 S. Patchett et al. , 1989 p. H желудочного сока

Аггрегация тромбоцитов происходит только при значениях р. Н 6 Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH: Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor to prolong gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38 -43 Для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасным уровнем внутрижелудочной концентрации водородных ионов является р. Н>4, но желательным р. Н>6 Внедрение в клиническую практику ингибиторов Н+/К+АТФ-азы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива ЖКК и позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии, либо вообще отказаться от неё Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V et al. "Review article: acid supression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding". Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1565 -1584

Механизм действия ингибиторов H+, K+-ATФaзы HCl Необратимые ингибиторы с ковалентным связыванием p. H~1 R+H+ RH+ Ome. H+ H+ H 2 -блокатор I H+SH H+, K+-ATPase ADP+Pi Омепразол H++Ome K+ H+, K+-ATPase ATP K+ Атропин ADP+Pi Проглумид Гистамин Ацетилхолин Гастрин

Дозировка препаратов и р. Н-граммы пациентов на фоне в/в инфузии Лосека и в/в инъекций Кваматела Лосек: Квамател: 40 мг в/в болюсно, затем 160 мг в сутки в виде непрерывной инфузии в течение 3 суток 20 мг в/в болюсно, затем 20 мг в/в 4 раза в сутки в течение 3 с.

Динамика изменений язвенного дефекта при лечении Лосеком Исходно Через 72 часа

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ Эффективность первичного эндоскопического гемостаза достигает 97 -99, 8% ( Ю. М. Панцырев, Федоров Е. Д. 2011) В комбинации с современными противоязвенными препаратами частота рецидивов кровотечений составляет от 2, 7 до 8, 9 % (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев 2005)

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСПЕШНОГО И БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА l Круглосуточное дежурство квалифицированного специалиста, подготовленного к выполнению эндоскопической диагностики и гемостаза, и работающего в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов. l Наличие и использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.

Этапы подготовки «эндоскопического поля» к полноценному исследованию с использованием сверх-ширококанального эндоскопа и «эндоловушки»

Возможность осуществления адекватного осмотра анатомически трудно-доступных участков и при наличии крови в просвете

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСПЕШНОГО И БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА l Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения, особенно у больных со средней и тяжёлой степенью кровотечения, а также в любых ситуациях затрудняющих адекватный осмотр или выполнение гемостаза. l Хороший доступ к источнику кровотечения, грамотный выбор метода гемостаза и его настойчивая и прецизионная реализация.

Показания для проведения эндоскопической остановки Продолжающееся струйное кровотечение (F-1 a)

Показания для эндоскопической профилактики рецидива кровотечения Видимый сосуд (F-2 a) Фиксированный тромбсгусток (F-2 b)

Относительные противопоказания для выполнения эндоскопического гемостаза Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза

Осложнения неотложной эндоскопии у больных с желудочнокишечными кровотечениями По данным клиники Мейо за 10 лет наблюдения Общее число осложнений Бронхо-лёгочная аспирация Выраженная гипоксия / десатурация Сердечная аритмия Гипотензия - 2. 19% 0, 06 % 0, 2% 0, 13% 0, 2% Неостановленное или ятрогенное неконтролируемое кровотечение 0, 53% Ятрогенные разрывы слизистой оболочки 0, 17% Перфорация органа 0, 44% Летальный исход 0, 04% ”Complications of Urgent and Emergency Endoscopy in Patients With GI Bleeding as a Function of Time “, Douglas G. Adler et al. , Mayo Medical Ventures, AJG - Vol. 96, No. 12, 2010

Остановка кровотечения инъекционным методом Диагностика во время извлечения эндоскопа из желудка Кровотечение остановлено инъекционным методом

Перфорация органа

Методы эндоскопического гемостаза

Схема выполнения гемостаза При продолжающемся кровотечении При остановившемся кровотечении и наличии видимого сосуда

Диатермокоагуляция Моноактивная коагуляция преимущественно показана при ЖКК из хр. язв и опухолей. Биактивный метод предпочтителен при ЖКК из разрывов при СМВ, острых язв, эрозий и др. поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция.

Термокаутеризация Частота перфораций составляет 0, 8 - 1, 2 % При повторном использовании частота перфораций достигает - 5% S. Chung et al. Thermal Coagulation for Nonvariceal Bleeding, Endoscopy 2002; 34(1)

Термокоагуляция Термозонд CD-10 Z системы высокотемпературной тепловой коагуляции HPU-20 Olympus (Япония).

Аргоно-плазменная коагуляция Перфорация 0, 31% Эмфизема стенки органа - 0, 5% Пневмоперитонеум без перфорации - 0, 24% 1) K. E. Grund, C. Zindel und G. Farin Argonplasmakoagulation in der flexiblen Endoskopie, DMW 122(1997) 2) H. Lindsey APC Offers Safe Treatment for Superficial GI Bleeding, Gastroenterology & Endoscopy News, May 2009

Основные особенности аргоноплазменной коагуляции (АПК) Бесконтактный способ воздействия; Неглубокое повреждение тканей (в пределах 2 -3 мм); Возможность использования АПК путем «стекания за угол» ; Низкий уровень задымления

Аргоно-плазменная коагуляция АПК выполняли через инструментальный канал операционного панэндоскопа EVIS 1 T-140 (Olympus, Япония) с использованием электроблока ICC-200+APC-300, торцевых и боковых зондоваппликаторов для АПК (все - ERBE, Германия)

Инъекционный гемостаз Перфорации при использовании этанола - 0, 7 до 4, 1%. Опасность некроза тканей и «расползания» язвы по диаметру и глубине! Описаны флегмоны желудка! Цианакрилаты: трудны в использовании; выводят из строя аппаратуру; создают стекловидный инфильтрат в зоне введения Био-композитные средства: опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций.

Клипирование-ушивание кровоточащей пептической язвы тощей кишки Крайне низкий уровень осложнений Полное отсутствие перфораций N. Soehendra et al. Hemostatic Clip in Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy 2001; 33(2), Федоров Е. Д. 2010.

Аргоно-плазменная коагуляция язвы желудка с тромбированным сосудом (Forrest IIa) во время первичного осмотра

Активная динамическая эндоскопия (2 -е сутки): клипирование видимого сосуда на «протяжении»

Контрольная эндоскопия через 1 месяц (полное заживление язвенного дефекта)

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка