28 1 ЦЕЛЬ УСВОИТЬ ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК

28 1

ЦЕЛЬ: УСВОИТЬ ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК 1. 2. 3. 4. План лекции Этиология и патогенез нарушений функции клубочков. Этиология и патогенез нарушений функции канальцев. Изменения диуреза (полиурия, олигурия, анурия), механизмы развития. Качественные изменения состава мочи (протеинурия, гематурия, глюкозурия, цилиндрурия), механизмы развития.

5. Изменение относительной плотности мочи, патогенез 6. Нефротический синдром, этиология, патогенез 7. Острые и хронические гломерулонефриты, этиология, патогенез 8. Хроническая почечная недостаточность, причины, патогенез, стадии. 6. Уремия, понятие, причины, патогенез изменений в организме

• 1. «Патофизиологическая характеристика воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Обструктивные уропатии. Патогенез мочевого синдрома» . • 2. «Патофизиологическая характеристика отдельных форм патологии почек (острые и хронические гломерулонефриты, нефротический синдром)» • 3. «Патофизиология хронической почечной недостаточности. Особенности развития почечной недостаточности у детей. » • СРС • 1. «Патофизиологические механизмы острой почечной недостаточности» • 2. «Патогенез амилоидоза»

Основные функции почек РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ РЕГУЛЯЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА РЕГУЛЯЦИЯ УРОВНЯ АД РЕГУЛЯЦИЯ КОС РЕГУЛЯЦИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ КОНТРОЛЬ АЗОТИСТОГО ОБМЕНА 3

Строение почечного клубочка приносящая клубочковая артериола выносящая клубочковая артериола наружный листок клубочковой капсулы просвет клубочковой капсулы внутренний листок клубочковой капсулы ультафильтрат плазмы крови 5

Ультраструктура базальной мембраны

Схема строения и функционирования подоцита фенестры просвет капилляра эндотелий базальная мембрана щелевая диафрагма педикулы просвет капсулы Боумена педикулы подоциты 6

О функции клубочков судят по скорости клубочковой фильтрации, которая высчитывается по клиренсу Клиренс- объем плазмы, очищенный почками от какого-либо вещества в единицу времени C = (U/P) x V • • • С – клиренс U - концентрация тест-вещества в моче P - концентрация тест-вещества в плазме крови V – величина минутного диуреза Скорость клубочковой фильтрации у здорового человека по клиренсу эндогенного креатинина составляет 80 – 120 мл/мин

• Рассчитайте клиренс по эндогенному креатинину • Креатинин сыворотки крови 6, 9 мг/л (норма 12 -14 мг/л), мочи – 520 мг/л (норма 200 -500 мг/л). • Суточный диурез -900 мл

900 мл : (24 х60) мин = 0, 625 мл/мин С= 520 : 6, 9 х0, 625 = 47 мл/мин

Фильтрация происходит под действием эффективного фильтрационного давления ЭФД= ГД – (ОД + ДК) ГД - гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков ОД - онкотическое давление крови в капиллярах клубочков ДК - гидростатическое давление в капсуле Боумена-Шумлянского

Повышение объема фильтрации Ø При снижении онкотического давления крови при гипопротеинемии Ø При повышении проницаемости фильтрующей мембраны (иммунные комплексы, аутоантитела, продукты ПОЛ, кинины, простагландины) Ø Рефлекторное повышение тонуса отводящей артериолы и расслаблении приводящей (возбуждение САС при лихорадке, артериальной гипертензии)

Понижение объема фильтрации Внепочечные факторы: Ø Снижение артериального давления (прекращение фильтрации при АД = 50 мм рт. ст. ) Ø Повышение онкотического давления плазмы крови (миеломная болезнь, сгущение крови, введение белковых препаратов)

Понижение объема фильтрации Почечные факторы: Ø Уменьшение числа функционирующих нефронов Ø Снижение проницаемости фильтрующей мембраны Ø Склеротические изменения приносящих артериол Ø Увеличение давления в капсуле Боумена

Нарушение фильтрации: • Изменение эффективного фильтрационного давления • Повреждение фильтрующей мембраны (эндотелия, базальной мембраны, подоцитов) Основной механизм повреждения фильтрующей мембраны - иммунный

1. Повреждение клубочков почек иммунными комплексами

Антигены Ø эндогенные (ДНК или комплекс ДНК с гистонами при СКВ, антигены опухолевых клеток) Ø экзогенные (антигены стрептококков, вирусов гепатита В, С, спирохет, чужеродные белки)

Комплексы образуются в циркуляции, затем захватываются клубочками • Локализация антигенов, антител или иммунных комплексов зависит от: ü Заряда и размеров частиц • частицы, имеющие большой положительный заряд проходят базальную мембрану и локализуются субэпителиально

• Отрицательно заряженные частицы не проходят базальную мембрану и задерживаются субэндотелиально • Нейтрально заряженные частицы локализуются в мезангиуме • Крупные иммунные üПочечной комплексы не гемодинамики, повреждают почки, так функции мезангиальных клеток, как они фагоцитируются клетками СМФ заряда базальной мембраны

Иммунные комплексы обнаруживаются: (1) под эпителием, (острый гломерулонефрит; (2) на базальной мембране (мембранозный гломерулонефрит); (3) под эндотелием (СКВ и мембранопролиферативный гломерулонефрит); (4) в мезангиуме;

2. Цитотоксический механизм повреждения Антитела взаимодействуют с • антигенами базальной мембраны • Перекрестное повреждение базальных мембран альвеол легких (синдром Гудпасчера

Антитела взаимодействуют с • антигенами, задержанными почками (катионные молекулы, ДНК, продукты бактерий, агрегированные крупные белки)

• 3. Клеточно-опосредованный механизм иммунного повреждения Повреждение клубочков с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов • Обусловливает прогрессирование повреждения клубочков почек

Повреждение подоцитов

антитела к антигенам подоцитов, повреждение подоцитов токсинами, цитокинами потеря отростков, вакуолизация, отрыв от базальной мембраны Увеличение проницаемости фильтрующей мембраны для белков

Медиаторы, участвующие в повреждении клубочков

КЛЕТОЧНЫЕ Макрофаги, Т-лимфоциты, NK клетки, нейтрофилы, тромбоциты, клетки мезангиума, эндотелия ØЭйкозаноиды, оксид азота, ангиотензин, эндотелин нарушение гемодинамики

Ø протеазы, свободные радикалы вторичная альтерация Ø Цитокины (ИЛ-1, ФНО) местные и системные реакции Ø Хемокины эмиграция моноцитов и лимфоцитов, инфильтрация ими ткани Ø Факторы роста (тромбоцитарный ФР) пролиферация клеток мезангиума; трансформирующий ФР-β и ФР фибробластов гиалиноз базальной мембраны, гломерулосклероз •

Гуморальные Система комплемента Активация фагоцитоза и образование комплексов C 5 b-C 9 Лизис клеток клубочков а также стимуляция мезангиальных клеток

• Система свертывания крови • Фибриноген (прокоагулянтная активность макрофагов) образование фибрина в капсуле Боумена Шумлянского стимуляция пролиферации эпителиальных клеток (образование полулунных пролифератов). • Ингибитор активатора плазминогена активация тромбообразования и фиброза

Неимунные механизмы повреждения клубочков почек при: • Нарушении обмена веществ (диабетическая нефропатия) • Артериальной гипертензии • Дефектах развития

Нарушение функции канальцев- тубулопатии

Тубулопатии-заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев наследственные приобретенные Наследственные тубулопатии • наследственный фосфатный почечный диабет: нарушена реабсорбция фосфатов фосфатурия и гипофосфатемия; кальциурия, рахит (гипофосфатемический вит. D резистентный)

• Гипераминацидурия (цистинурия) • синдром де Тони – Дебре – Фанкони: Основное звено патогенеза — митохондр. ферментный дефект в ЦТК • нарушение реабсорбции глюкозы, фосфатов, гидрокарбонатов, аминокислот, канальцевый ацидоз (из-за потери гидрокарбонатов) • Почечный водный диабет (отсутствие реакции на АДГ) • Псевдогипоальдостеронизм

Приобретенные тубулопатии • ПРИЧИНЫ: • структурные изменения эпителия почечных канальцев при воспалении, дистрофии • угнетение ферментов токсическими веществами (нефротоксические яды - ртуть, свинец) • перенапряжение процессов реабсорбции (превышение почечного порога) • Повреждение эпителия почечных канальцев при протеинурии

Белок в моче (цитокины, продукты комплемента, трансферин, измененные плазменные белки) активация эпителия канальцев экспрессия адгезивных молекул и высвобождение провоспалительных цитокинов, хемокинов и ФР интерстициальный фиброз

Повреждение проксимальных канальцев • нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата, бикарбонатов, фосфора, хлора, калия и др. • Проксимальный канальциевый ацидоз

Повреждение дистальных канальцев • Нарушение реабсорбции натрия, калия, магния, кальция, воды • Дистальный канальциевый ацидоз (снижение секреции аммония и кислот)

* Проявления типовых нарушений экскреторной функции почек ПРОЯВЛЕНИЯ Изменение величины диуреза Мочевой синдром гематурия лейкоцитурия цилиндрурия протеинурия кристаллурия 13

Изменения количества суточной мочи • Полиурия (более 2 л) • Олигурия (менее 500 мл) • Анурия ( менее 50 мл)

* Изменение величины диуреза > 2000 мл 3000 2000 до 1500 - 2000 < 500 1000 < 100 НОРМА 0 Преренальная ПОЛИУРИЯ ОЛИГУРИЯ Преренальная Ренальная постренальная АНУРИЯ заключительная стадия почечной недостаточности 14

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ Протеинурия – белок в моче В норме в моче – следы белка (150 мг в сутки): 60% альбумины, 40% уропротеин белок Tamm Horsefall)

Виды протеинурии по значению Функциональная (протеинурия не более 1 г/сутки) • ортостатическая • при тяжелой физической работе • застойная Патологическая (при патологических процессах в организме) • Преренальная (перегрузочнаябелок Бенс. Джонса, Нв, Мв) • Ренальная • Постренальная (экссудат)

Виды ренальной протеинурии по механизму развития • Клубочковая • Канальцевая

Клубочковая протеинурия Патогенез: повышение проницаемости фильтрующей мембраны

Виды клубочковой протеинурии в зависимости от вида белка в моче Селективная в моче альбумины и трансферрин вследствие потери отрицательного заряда гломерулярного фильтра при нефротическом синдроме с минимальными изменениями (более 90% дети 1 - 6 лет) Неселективная В моче наряду с альбуминами и трансферином крупнодисперсные белки (Ig. G) вследствие потери барьерных свойств гломерулярного фильтра

Канальцевая протеинурия повреждение канальцев почек нарушение реабсорбции белков

Цилиндрурия – появление цилиндров в моче. Цилиндры – слепки почечных

* Виды мочевых цилиндров гиалиновый эпителиальные лейкоцитарный зернистый восковидный жировой пигментный 21

Эритроцитарный цилиндр Эпителиальный цилиндр

ГЕМАТУРИЯ – появление эритроцитов в моче при пробе по Нечипоренко: эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи

Причины, обусловливающие гематурию Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др. Травмы, камни, гидронефроз Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз Доброкачественные и злокачественные новообразования Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.

гематурия Почечная Внепочечная Почечная повышение проницаемости капилляров почечных клубочков наличие в моче измененных, выщелоченных эритроцитов

Внепочечная повреждение мочевыводящих путей наличие в моче свежих эритроцитов

* «Трёхстаканная» проба на гематурию 18

Виды макрогематурии Причины макрогематериии Инициальная Повреждение, полип, рак, воспалительный процесс в мочеиспускательном канале. Терминальная Заболевания шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы. Тотальная Опухоли почки, мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы, геморрагический цистит и др.

Лейкоцитурия – выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем нормальное, т. е. при общем анализе мочи – более 6 – 8 в поле зрения, при исследовании по Нечипоренко – свыше 2, 5 х 106/л Пиурия – количество лейкоцитов более 200 в п/зр - гной в моче Активные (живые) сегментоядерные лейкоциты, увеличенные в 2 — 3 раза, с бледно-голубыми, часто сегментированными ядрами, с бесцветной или бледно-голубой вакуолизированной цитоплазмой с нежной зернистостью, - Клетки Штернгеймера – Мальбина , свидетельствуют об активности воспалительного процесса По типу обнаруженных лейкоцитов выделяют разные типы уроцитограмм: нейтрофильный — инфекция: пиелонефрит, туберкулез мононуклеарный — гломерулонефрит, интестициальный нефрит лимфоцитарный — СКВ, ревматоидный артрит эозинофильный — аллергия

Изменения относительной плотности мочи • Относительная плотность мочи характеризует концентрационную способность почек • пропорциональна концентрации растворенных веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей, креатинина) • обеспечивается работой противоточномножительной канальцевой системы • На обычном режиме питания – 1018 – 1025 (кг/м 3)

Гипостенурия – понижение относительной плотности мочи (менее 1010 во всех порциях пробы Зимницкого) Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи (встречается при сахарном диабете)

Изостенурия - одинаковая в течение суток относительная плотность мочи, равная плотности первичной мочи (1010 – 1012) свидетельствует об отсутствии концентрационной способности почек

Гломерулонефриты • Группа заболеваний, характеризующихся развитием воспаления клубочков обеих почек • По патогенезу ü Иммуннокомплексный гломерулонефрит ü Гломерулонефрит, обусловленный образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков • По течению ü Асимптоматическая гематурия (иммуноглобулин-А- нефропатия, фокальный или сегментарный гломерулонефрит, ) ü Острый гломерулонефрит ü Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ü Хронический гломерулонефрит

Острый постстрептококковый гломерулонефрит • Развивается через 1 - 4 нед после стрептококковой инфекции (β – гемолитический стрептококк группы А, типы 12, 4, 1) • В крови больных обнаруживаются антитела к антигенам стрептококков: антистрептолизин – АSO, анти-ДНК-аза, антигиалуронидаза • Образуются иммунные комплексы, которые захватываются клубочками и выявляются субэпителиально, внутри базальной мембраны, в мезангиуме (иммунокомплексный механизм повреждения • снижается уровень С 3

• Антигены стрептококков сходны с антигенами базальной мембраны клубочков образуются антитела, взаимодействующие с антигенами стрептококков, почечной ткани и имунными комплексами • Включаются цитотоксический и клеточно-опосредованный типы иммунного повреждения

• Развивается иммунное воспаление: альтерация, экссудация, пролиферация. Пролиферируют клетки мезангиума, эндотелия • Повреждение структур нефрона приводит к дополнительному образованию аутоантигенов • Острый гломерулонефрит характеризуется острым началом, большой гематурией, олигурией, гипертензией

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (2 -4% случаев ГН) • Тяжелое повреждение клубочков почек, в основе которого лежит ü Образование антител к антигенам базальной мембраны ü Образование иммунных комплексов (постстрептококковый, ГН при СКВ) ü Образование антител к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов

• Пространство капсулы Боумена. Шумлянского заполнено фибрином и пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками. При световой микроскопии вокруг клубочков полулунные пролифераты • Быстрое снижение функций почек в течение нескольких дней или недель

При: ØПостстрептококковом гломерулонефрите ØБыстропрогрессирующем гломерулонефрите ØСиндроме Гудпасчера развивается нефритический сидром

Нефритический синдром Ø Протеинурия менее 3 г/сут Ø Гематурия (моча цвета «мясных помоев» ), эритроцитарные цилиндры Ø Гипертензия Ø Отеки Ø Снижение скорости клубочковой фильтрации

Ø Гематурия , • проницаемости эритроцитарные фильтрующей цилиндры мембраны Ø Протеинурия менее 3 г/сут • Гиперволемия Ø Гипертензия • Активация РААС • Снижение выработки депрессорных веществ Ø Гиперазотемия • скорости клубочковой фильтрации

Нефрит Генерализованный васкулит числа нефронов кровоснабжения почек клубочковой фильтрации Активация РААС проницаемости стенок микрососудов Протеинурия и Ронк Гиперволемия ОТЕК

Хронический гломерулонефрит • Медленно прогрессирующее воспаление почечных клубочков, завершающееся замещением их фиброзной тканью и развитием ХПН

Пиелонефрит (греч. Pyelos – лоханка) Неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки с системой чашечек и интерстициальной ткани почки, преимущественно в области мозгового слоя Причины: в 85% нормальная флора кишечника: кишечная палочка, клебсиела, протей, псевдомонас, энтерококк, реже стафилококк, стрептококк Пути поступления инфекции: • Урогенный (восходящая инфекция) • Гематогенный

• Гематогенный путь распространения чаще у ослабленных больных, при имунодефицитах • Основные возбудители: стафилококки, вирусы, грибки

Условия, способствующие развитию пиелонефрита Ø Обструктивные уропатии Ø Катетеризация мочевого пузыря Ø Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Ø Беременность Ø Предшествующие заболевания почек Ø Сахарный диабет Ø Иммунодефициты

Патогенез пиелонефрита 1. Колонизация бактерий в уретре (взаимодействие адгезинов бактерий с рецепторами на поверхности слизистой уретры). Специфические адгезины обусловливают тропизм к почечной ткани и усиливают воспаление. 2. Распространение микроорганизмов в мочевой пузырь Секрет простаты обладает антибактериальными свойствами, поэтому у мужчин распространение инфекции чаще при катетеризации. У женщин попадание в мочевой пузырь обусловлено короткой уретрой, гормональными сдвигами, обусловливающими прикрепление бактерий к слизистой.

3. Размножение бактерий в мочевом пузыре. Этому способствует неполное опорожнение мочевого пузыря при гипертрофии простаты, сдавлении уретры, нарушениях иннервации.

4. Пузырномочеточниковый рефлюкс при недостаточности пузырномочеточникового клапана (врожденное отсутствие или укорочение пузырной части мочеточника, атония мочевого пузыря при нарушениях иннервации).

5. Внутрипочечный рефлюкс. Попадание инфекции через сосочки почек в верхних и нижних полюсах почек

Острый пиелонефрит ü Развивается гнойное воспаление интерстициальной ткани, затем процесс распространяется на канальцы, собирательные трубочки Некроз сосочков почек (диабет) Распространение гноя в лоханки и чашечки Околопочечный абсцесс

üВ осадке мочи содержатся лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры, единичные эритроциты ü Общие признаки воспаления: Лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ

Хронический пиелонефрит • Прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани сморщивание почки

Нефротический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г в сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей

Выявляется при ПерØ нефропатии с минимальными вичизменениями в виде слияния ножек ный НС подоцитов (наиболее частая причина НС у детей) Ø мембранозном гломерулонефрите (наиболее частая причина НС у взрослых) Ø диабетической нефропатии Ø амилоидозе почек Вторичный НС Ø коллагенозах (СКВ)

Проявление Патогенез Протеинурия, Ø Потеря электрического заряда фильтрующей мембраны, чаще селективная повреждение подоцитов при НП с минимальными изменениями ГипопротеинØ Повышение проницаемости емия под действием фактора проницаемости Т-л, Гипоонкия, лизосомальных ферментов и др. медиаторов при мембранозном отеки гломерулонефрите

Гипоонкия крови Выход жидкой части крови в ткани Гиповолемия Снижение почечного кровотока Активация РААС реабсорбции натрия секреции АДГ клубочковой фильтрации реабсорбции воды объема внеклеточной жидкости, отеки

• Гиперлипидемия: • синтеза • ЛПНП, ЛПОНП • холестерин и ТГ липопротеидов в печени • катаболизма хиломикронов и ЛПОНП (потеря с мочой липопротеидлипазы) • дефицит вит D, цинка, меди, • Потеря транспортных железа, снижение белков с мочой тиреоидных, стероидных гормонов

фибриногена, V, VIIIф • Тромбоэмболические осложнения антитромбина III, • Инфекционные осложнения • Гипокальциемия • Гиперпаратиреоз • остеопороз плазминогена, активности антиплазмина тромбоцитов, их адгезивности Потеря с мочой Ig. A Ig. G Потеря с мочой связанного с белками кальция и метаболитов вит Д

Изменения состава мочи: Ø олигурия Ø высокая относительная плотность мочи Ø массивная протеинурия Ø липидурия Ø гиалиновые, восковидные и эпителиальные цилиндры с жировыми включениями Ø глюкозурия, аминацидурия, фосфатурия, канальциевый ацидоз (повреждение канальцев при протеинурии)

Почечная недостаточность острая хроническая Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - прогрессирующее уменьшение функций почек

Причины ХПН: диабетическая нефропатия, поражения почек при гипертонической болезни, атеросклерозе

Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей: гломерулонефриты, пиелонефриты поликистоз почек, амилоидоз почек мочекаменная болезнь

ПАТОГЕНЕЗ • прогрессирующая гибель нефронов и замещение их соединительной тканью (нефросклероз) прогрессирующее снижение функции канальцев и клубочков уменьшение мочеобразования уремическая кома

Стадии хронической почечной недостаточности по степени нарушения функции почек 1. Латентная (А, В) • А. Нормальный уровень креатинина и скорости клубочковой фильтрации, снижен функциональный резерв почек • В. Креатинин – верхняя граница нормы, уровень клубочковой фильтрации снижается до 50%. Понижена концентрационная способность почек

Патогенез прогрессирования почечной недостаточности

Компенсаторная гипертрофия неповрежденных нефронов Гиперфильтрация и внутрикапиллярного давления Повреждение эндотелия и эпителия, проницаемости для белков, аккумуляция белков в мезангиуме Пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация макрофагами

Пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация макрофагами (провоспалительные цитокины и факторы роста TGF-β, ), активация клеток канальцев Сегментарный склероз клубочков, интерстициальный фиброз Дальнейшее уменьшение паренхимы почек Нефросклероз и уремия

2. Гиперазотемическая стадия Повышается концентрация креатинина и мочевины Уровень клубочковой фильтрации соответствует 20% от должного 3. Уремическая стадия • уровень клубочковой фильтрации снижается до 10 - 5%, высокая степень гиперазотемии, уремия

Стадии хронической почечной недостаточности по изменению диуреза 1. Скрытая • диурез в норме, проба Зимницкого в норме, при нагрузочной пробе (еда всухомятку) выявляется понижение концентрационной способности почек

2. Полиурии. Объем диуреза 2 - 4 л • Снижение концентрационной функции почечных канальцев в условиях обычного режима, никтурия, гипостенурия • Полиурия препятствует накоплению азотистых шлаков и солей и рассматривается как приспособительная реакция

Патогенез полиурии: ü Гиперфильтрация оставшихся нефронов уменьшение времени контакта ультрафильтрата с канальциевым эпителием ограничение реабсорбции электролитов осмотический диурез ü Уменьшение осмоляльности интерстиция нарушение работы поворотно-множительного механизма

3. Олигурии • Клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин • диурез менее 500 мл, изостенурия, уремия

УРЕМИЯ (от греч. uron –моча, haima - кровь) – мочекровие. Синдром, возникающий при декомпенсации функций почек

ПАТОГЕНЕЗ 1. Аутоинтоксикация организма продуктами обмена веществ, в норме выводящимися почками с мочой – уремическими токсинами: • азотистыми шлаками (аммиак, креатинин, мочевая кислота, мочевина и др. ) • продуктами метаболизма аминокислот (фенол, скатол, индол), олигопептиды и др.

Паратгормон Накопление внутриклеточного кальция Нарушение окислительного фосфорилирования Нарушение функции сердца, остеодистрофия, полиневропатия • Нарушение метаболизма гормонов (СТГ, инсулин, глюкагон, пролактин)

2. Нарушение водно-электролитного обмена • гипоосмолярная гипергидратация = водное отравление • Гиперкалиемия • Приближение потенциала покоя к потенциалу действия (повышение возбудимости судороги, затем (при потенциале покоя=потенциалу действия) паралич мышц, остановка сердца)

гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гипокальциемия, 3. Метаболический ацидоз (нарушение реабсорбции бикарбонатов, снижение секреции водородных ионов) 4. Нарушение образования эритропоэтинов, простагландинов, кининов и др.

Изменения в организме при уремии 1. Нейропсихические симптомы • утомляемость, головная боль, угнетение рефлексов, нарушение вкуса и слуха, тремор, бессонница, депрессия, отек мозга, кома

2. Нарушение функции сердечнососудистой системы • Перегрузочная и миокардиальная СН, дистрофия миокарда, аритмии сердца • перикардит (выделение токсических веществ через серозные оболочки) • атеросклероз

• гипертензия (гипегидратация, активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы, снижение образования депрессорных веществ) Ренин Ангиотензиноген Ангиотензин I II Альдостерон

3. Нарушение функции органов дыхания отек легких, пневмония, плеврит 4. Гематологические изменения • анемия (дефицит эритропоэтина, подавление эритропоэза уремическими токсинами, гемолиз эритроцитов) • нарушение свертывания крови (геморрагический синдром, ДВС-синдром) ü Тромбоцитопатия, образование антител к прокоагулянтам)

5. Нарушение функции ЖКТ тошнота, рвота, анорексия, гастроэнтероколит

6. Дерматологические изменения • зуд (раздражение нервных окончаний азотистыми шлаками) • «уремический иней» - выделение солей мочевой кислоты, мочевины потовыми железами • гиперпигментация

7. Нарушения костно – мышечной системы • нарушение образования активной формы витамина Д гипокальциемия вторичный гиперпаратиреоз остеомаляция, кальциноз (почечный рахит) • Ацидоз стимуляция резорбции костной ткани

Благодарю за внимание

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникающее нарушение функции почек

ОПН по этиологии Преренальная при снижении префузии почечных сосудов: • кровопотеря, обезвоживание организма гиповолемия • шок, коллапс гипотензия • острая сердечная недостаточность ишемия почек

• Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. • Функция канальцев первично не нарушена. Концентрационная способность почек сохранена. Повышено отношение креатинина мочи к креатинину плазмы крови и мочевины к креатинину • Реабсорбция натрия повышена

Ренальная • Возникает при: • местных нарушениях кровообращения в почках (тромбоз, эмболия почечной артерии, тромбоз почечных вен) • Повреждении канальцев почек нефротоксическими ядами (соли тяжелых металлов, антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин), сульфаниламиды, барбитураты, органические растворители, грибные и змеиные яды, бактериальные токсины, токсические метаболиты)

• Блокаде почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром), миоглобином при гемолизе • острых заболеваниях почек (острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит • Структурной основой ренальной ОПН является острый канальциевый некроз (ишемический и токсический)

Постренальная ОПН • обструкция мочеточников (камни, сгустки крови, воспалительный отек) • сдавление мочеточника извне ( опухоли органов брюшной полости, спайки) • задержка выделения мочи на уровне мочевого пузыря (аденома простаты)

Патогенез ОПН 1. Ишемия почек преимущественно коркового вещества

спазм артериол коркового слоя и шунтирование крови на уровне кортикомедулярной зоны сосудов → ишемия и гипоксия коркового слоя → дистрофия эпителия канальцев вплоть до некроза.

Нарушение реабсорбции натрия поврежденным почечным эпителием → выброс ренина и образование ангиотензина II → вазоконстрикция (порочный круг)

2. Прямое повреждение клубочков и канальцев 3. Повышение давления в капсуле Боумена-Шумлянского вследствие: а) диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек б)нарушения проходимости канальцев (набухание поврежденного эпителия или его отторжение при некрозе, обтурация кристаллами миоглобина, гемоглобина)

падение эффективного фильтрационного давления резкое уменьшение процесса фильтрации резкое уменьшение или полное прекращение мочеобразования

СТАДИИ РЕНАЛЬНОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Начальная (от нескольких часов до суток) симптомы основного заболевания

2. Олигоанурии (около двух недель) • суточный диурез менее 500 мл, относительная плотность мочи 1010 -1012 (утрата концентрационной способности почек) • уремия; на 5 -7 день может развиться уремическая кома

3. Полиурии (в среднем 3 недели) • Исчезает вазоконстрикция, восстанавливается проходимость сосудов, улучшается процесс клубочковой фильтрации. • Восстанавливается проходимость канальцев, уменьшается отек интерстиция. Объем мочи постепенно возрастает сначала до нормы, затем превышает ее, развивается полиурия (патогенез: функциональная неполноценность регенерирующего эпителия).

4. Период выздоровления (от 6 до 24 месяцев) • • Постепенная нормализация объема диуреза, функций канальцевого эпителия. Началом выздоровления принято считать нормализацию в крови креатинина и мочевины

Благодарю за внимание