23 -й Всероссийский образовательный форум Теория и практика

23 -й Всероссийский образовательный форум «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» , Орёл, 30 -31. 01. 2015 Есть ли альтернативы эпидуральной анальгезии при операции на брюшной полости? Уваров Д. Н. Архангельск

Основные предикторы задержки послеоперационной реабилитации v СПОН ("хирургический стресс-ответ") * v Гипотермия * v Болевой синдром * v ПОТР / парез ЖКТ * v Задержка жидкости / гиповолемия * v Гипоксемия – нарушения сна * v Иммобилизация v Недостаточность питания v Утомляемость v Традиции (трубки, дренажи, ограничения в движениях и т. п. ) * – роль анестезиолога

Что же мы имеем сегодня? Интенсивность болевого синдрома после ЛХЭ (n=596) в 19 различных клиниках из 13 стран участниц проекта PAIN OUT Winfried Meissner, ESA 2012, Paris

Причины неадекватного послеоперационного обезболивания v В хирургическом отделении обезболивание имеет меньшее значение, чем сама операция v Сила боли регулярно не оценивается v Анальгетики используются нерегулярно v Эффективность анальгетиков не оценивается v Проблемы общения (пациент - персонал) v Пациент считает, что боль - это естественный спутник операции v У персонала недостаточно знаний и навыков v «Персонал перегружен, недостаёт средств» Габович Б. Е. , Пленум Всероссийской Ассоциации РА и ЛОБ, Балашиха, 2007

до 40 -50% «неудач» в п/операционном обезболивании при КС!!!

Мало того, что после операции, так еще и два года после?

Рис. 1. частота выраженной боли после кесарева сечения. Столбики – процент пациенток, отметивших ВАШ > 4 баллов из 10 -ти. Время представлено в месяцах. 0 – первый день после операции. Фамилия первого автора и исследование представлены над каждым столбиком

Что такое идеальная послеоперационная анальгезия?

Идеальная анальгезия v адекватная v легко и быстро выполняется v может применяться при антикоагуляции v отсутствие побочных системных и/или гемодинамических эффектов Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Идеальная анальгезия v всегда мультимодальная v Каждому виду операции – свой метод обезболивания Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Что же сделал Роджерс?

Эпидуральная блокада. Снижает летальность? v только лишь при проведении нейроаксиальной анестезии вместо общей, а не при комбинации этих методов v только в ортопедии v исследования до 1997 года v появились новые технологии периоперационной терапии

« – Василий Иваныч, белого привезли!» « – Так сходи Петька, возьми пару ящиков!» v В исследовании Мак. Ларена 27% оперированных под ОА умерло!!! Mc. Laren AD, Stockwell MC, Reid VT. Anaesthetic techniques for surgical correction of fractured neck of femur. A comparative study of spinal and general anaesthesia in the elderly. Anaesthesia 1978; 33: 10 -14.

«…. доказательств того, что эпидуральная анальгезия снижает летальность после операции, крайне недостаточно…»

Может эпидуральная анальгезия снижает риск дыхательных и сосудистых осложнений? v снижает частоту легочных осложнений при операциях на грудной клетке и у пациентов высокого риска v Снижает риск осложнений со стороны ССС пациентов высокого риска (сосудистые операции) v У пациентов в общехирургической популяции этих эффектов нет

Грудная эпидуральная блокада? v Выполняется нередко после операции (например срочная хирургия) – есть ли в таком случае польза? v требует постоянного мониторинга v риск грозных осложнений Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Грудная эпидуральная блокада. Потенциальные осложнения v Эпидуральный абсцесс Ø Ошибки при пункции Ø Бактериемия v Эпидуральная гематома Ø Травматическая пункция//катетеризация// удаление катетера Ø Коагулопатия (ятрогенная) Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Грудная эпидуральная блокада. Потенциальные осложнения v Уросепсис Ø задержка мочи – катетеризация мочевого пузыря Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Тогда дать опиоид?

«мю-агонисты снижают клеточный иммунитет и активируют хронические инфекции…» Volume 80, No 2, 124 -130; 2009

Anesthesia in patients with cancer disorders. Kurosawa S. Tohoku University Hospital, Sendai, Japan. «… для стабильности . иммунной системы в периоперационном периоде … необходимо избегать системного назначения морфина…» – дословный перевод! 2012 Jun; 25(3): 376 -84

Промедол не рекомендован FDA для послеоперационной анальгезии из-за нейротоксичности

Трамадол?

«… трамадол в отличие от морфина не вызывает иммунодепрессии, но частота ПОТР выше…» 2010 Aug; 105(2): 106 -115.

Что ж делать то?

РА – обязательное условие Fast-Track 1. Kehlet H, Sawyer F. Fast Track Surgery, ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 edition 2. Wilmore DW, Kehlet H: Management of patients in fast track surgery. BMJ 322: 473, 2001 27

Для быстрой реабилитации пациента нужен метод РА, безопасный по клиническому профилю Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива) 28

А эффективна ли периферическая блокада в хирургии?

Боль после лапаротомии v Повреждение тканей передней брюшной стенки – соматическая боль v Повреждение органов и брюшины – висцеральная боль Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Боль после лапаротомии v Сегодня есть убедительные данные, что висцеральная боль при лапаротомии редуцируется ко вторым суткам после операции v Тогда может больше внимания уделять соматической боли? Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Ход грудных нервов K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17. Задние ветви наружная косая мышца Латераль ный кожный нерв внутренняя косая мышца Прямые мышцы Передние кожные нервы поперечная мышца

Блокада влагалища прямой мышцы живота?

Анатомия соматической боли при лапаротомии K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17. v Латеральная ветвь Т 10 v Прямая мышца v Латеральная ветвь повздошноподчревного нерва

Зона сенсорной блокады при введении МА во влагалища прямых мышц живота K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17.

БВПМЖ при лапаротомии. Пилот. Результаты: боль при кашле, где * - p < 0, 05 * * 0 3 * * 6 12 24

И не только после операции!

УЗ дал возможность применять техники для интраоперационной анальгезии K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17. Игла введена под прямую мышу

УЗ дал возможность применять эти техники для интраоперационной анальгезии K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17. МА оттесняет задний листок ВПМЖ

УЗ дал возможность применять эти техники для интраоперационной анальгезии Установка датчика и место пункции K. Webster, Ultrasound guided rectus sheath block - analgesia for abdominal surgery, Update in Anaesthesia. Vol. 26, Dec 2010, P. 12 -17.

Все новое – это хорошо забытое старое? Первое упоминание о введении МА в рану в литературе относится к 1935 году (Capelle W. // Dtsch. Z. Chir. , 1935, 246, 466)

J Am Coll Surg, Vol. 203, № 6, 2006, 914 -32 • • 594 исследования с 1966 по 2006 в мета анализе 44 РКИ и 2 141 пациент v Снижает расход опиоидов после операции v Повышает удовлетворенность пациентов v Снижает время пребывания в стационаре

Введение МА в операционную рану снижает расход опиоидов после операции Исследование Операция Снижение расхода опиоидов Zohar, 2001 Гистерэктомия 63% (p<0, 001) Patel, 2004 Нефрэктомия 50% (p<0, 05) Dowling, 2003 Стернотомия 41% (p=0, 038) White, 2003 Стернотомия 63% (p<0, 05) Jacobs/Morrison Мастэктомия 50% (p<0, 05) Thorson, 2001 Колэктомия Le. Blanc Грыжесечение 28% (p=0, 007) 63% (p<0, 05) Liu SS et al. // J Am Coll Surg, Vol. 203, № 6, 2006, 914 -32, 15. 06. 2013

Введение МА в операционную рану уменьшает время госпитализации Исследование Zimberg, 2003 Операция Экономия койко-дня Гистерэктомия 2 White, 2003 Стернотомия 1, 5 Dowling, 2003 Стернотомия 3 Patel, 2004 Нефрэктомия 1 Колэктомия 1 Мастэктомия 0, 5 Thorson, 2001 Jacobs/Morrison Большинство исследований демонстрирует сходные результаты Liu SS et al. // J Am Coll Surg, Vol. 203, № 6, 2006, 914 -32

Ключевые моменты методики введения МА в рану: время введения МА • До разреза • Перед ушиванием Лучше перед ушиванием! Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Ключевые моменты методики введения МА в рану: вид операции … в нейрохирургии, акушерстве, проктологии, ортопедии…

Ключевые моменты методики введения МА в рану: тип катетера • Однодырчатые • Эпидуральные • Многодырчатые катетеры лучше Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Ключевые моменты методики введения МА в рану: место установки катетера • Надфасциально • Подфасциально Чем глубже – тем лучше Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Установка двух многоперфорированных катетеров On-Q Pain Buster при открытой нефрэктомии Forastiere E et al. Br. J. Anaesth. 2008; 101: 841 -847

Ключевые моменты методики введения МА в рану: выбор препарата v Бупивакаин и левобупивакаин – 0, 25 -0, 5% раствор Не более 400 мг/сутки v Ропивакаин 0, 25 -0, 75% раствор. Не более 770 мг/сутки (672 мг в России) v Лидокаин можно, но ВРЕМЯ ДЕЙСТВИЯ КОРОТКО и ВЫСОК РИСК СИСТЕМНОЙ ТОКСИЧНОСТИ Для первого введения всегда более высокая концентрация www. drugs. com/ppa/ropivacaine. html, 15. 06. 2013 www. drugs. com/pro/marcaine. html, 15. 06. 2013

Ключевые моменты методики введения МА в рану: способ введения МА • Болюсно • Постоянная инфузия • АКП http: //www. accessdat a. fda. gov/drugsatfda _docs/label/2010/020 533 s 020 s 021 lbl. pdf 15. 06. 2013 Инфузия и аутоанальгезия лучше Уваров Д. Н. , к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского факультета, г. Архангельск 2013 г. (Из личного архива)

Больше положительных отзывов больных Уваров Д. Н. и соавт. , Регионарная анестезия и лечение острой боли, Т. 2, 2008, 4

Системы для введения МА в рану http: //www. fda. gov/downloads/About. FDA/Centers. Offices/CDRHFOIAElectronic. Reading. Room/ UCM 237295. pdf, 15. 06. 2013

Клинический случай v 2012, женщина, 48 лет v Лапаротомия. Наложение гастроэнтероанастомоза v ОА (пропофол) + СМА L 3 -4 (морфин 200 мкг) v После операции: Перфорированная часть катетера 12, 5 см В/в парацетамол в течение 2 -х суток и кетопрофен 2 -е суток Ропивакаин 0, 5% - 4 мл/час в течение 3 -х суток

Клинический случай ОРШ при кашле и движениях в первые сутки 4 балла на вторые сутки – 2 балла

Но все ли так хорошо?

Не опасно ли введение местных анестетиков в операционную рану? v Локальный антибактериальный эффект амидных местных анестетиков (бупивакаин > ропивакаин > лидокаин) C C Обладают бактериостатическим эффектом 2, 3 Уменьшают частоту развития сером 1, 2 Улучшают заживление ран 1 Уменьшают риск послеоперационной инфекции 1) Akca O. et al. // The Lancet 1999 Jul 3; 354(9172): 41 -2. 2) Rosenberg PH, Renkonen OV. // Anesthesiology 1985 Feb; 62(2): 178 -9. 3) Noda H et al. // Masui 1990 Aug; 39(8): 994 -1001

Не опасно ли введение местных анестетиков в операционную рану? Операция Грыжесечение Частота инфицирования раны 0, 7 (экстренное) Стернотомия (АКШ, пороки) 0 Мастэктомия (СРМЖ) 0 Гистерэктомия (лапаротомная) 0 Простатэктомия (открытая) 0 Ортопедия // нейрохирургия 0 Торакотомия // торакоскопия 0 Бариатрия Всего 0, 9 (диабет) 0, 76 National Nosocomial Infection Surveillance System Report, Jan 1992 - Jun 2004 Am J Infect Control 2004; 32: 470 -85. Всего 4357 больных

Не опасно ли введение местных анестетиков в операционную рану? v Ни одного зафиксированного случая опасной системной токсичности Liu SS et al. // J Am Coll Surg, Vol. 203, № 6, 2006, 914 -32

Нет риска системной токсичности! Признаки токсичности Исследование Плазменная [МА], мкг/мл Zimberg, абдомин. гистерэктомия Бупивакаин 0, 5% - 1, 11 Ропивакаин 0, 5% - 0, 97 Нет White стернотомия Бупивакаин 0, 25% - 0, 8 Бупивакаин 0, 5% - 1, 3 Нет Gottschalk верхняя конечность Mills, пластика брюшной стенки Thorson, колэктомия Miami Children’s стернотомия Ропивакин 0, 375% - очень низкая Бупивакаин 0, 25% 1, 0 Нет Бупивакаин 0, 25% - очень низкая Нет Левобупивакаин 0. 25% 2. 0 Нет

Периферические техники РА: преимущества v Лучше обезболивание, чем при системной анальгезии v Снижают//исключают расход опиоидов после операции 1. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Периферические техники РА: преимущества v Не требуют специального ухода за пациентом и тщательного мониторинга v Снижают время пребывания в ОАРИТ и позволяют рано поднимать пациентов v Снижают риск грозных осложнений – пневмонии и ТГВ 1. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению острой боли. Под. редакц. проф. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: Интел. Тек. 2009. -550 с.

Давайте обсудим это? 77