23 АДмакс/Админ= АДмакс/АДмин= 240/120

23 АДмакс/Админ= АДмакс/АДмин= 240/120 90/60 1

1. Регуляция сосудистого тонуса 2

Система долгосрочной регуляции тонуса артериальных сосудов РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА СИСТЕМА ГИПОВОЛЕМИЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ активация синтеза проренина в почках усиление синтеза калликреина прекалликреина повышение концентрации ренина в плазме крови кининоген ангиотензин I кинины ангиотензин II ангиоспазм активация индукция брадикинин и повышение секреции жажды активности вазопрессина альдостерона САС вазодилатация усиление натрий- повышение калийуреза, задержка уреза и диуреза воды и натрия увеличение ОЦК ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АД СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ АД 3

Физиологические эффекты ангиотензина II на АТ 1 - и АТ 2 - рецепторы АТ 1 - рецепторы АТ 2 - рецепторы стимуляция выде- ления норадрена- натрийуретическое лина из окончаний действие повышение внутри- симпатических вазоди- клубочкового дав- нервных волокон латация ления вследствие высвобождение NO констрикции эффе- стимуляция и простагландинов рентных артериол в а з о к о н с т р и к ц и я жажды стимуляция син- торможение повышение теза и секреции активности СНС альдостерона коллагеназы гипертрофия кардиомиоцитов торможение усиление реабсорб- пролиферации ции Na и воды в ки- эндотелиальных шечнике и прокси- пролиферация клеток и другие мальных почечных эндотелиальных антипролиферативные канальцах клеток, ГМК и процессы фибробластов стимуляция выде- сосудистой стенки ления вазо- прессина апоптоз 7

«Бинарная» активность ангиотензин превращающего фермента разрушение стимуляция БРАДИКИНИН АПФ АНГИОТЕНЗИН I фрагменты ангиотензин II брадикинина ингибиторы АПФ В 1 И В 2 – КИНИНОВЫЕ АТ 1– АНГИОТЕЗИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ РЕЦЕПТОРЫ Гипотензивное действие Гипертензивное действие Уровень АД и другие (пато) физиологические реакции 6

Хронология крупнейших открытий в области регуляции артериального давления (по Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская) 12 11 10 12 – СОСУДИСТЫЙ ФАКТОР РОСТА 9 11 – ЭНДОТЕЛИН 8 10 – ОКСИД АЗОТА 7 ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ЗДЕСЬ 9 – ПРЕДСЕРДНЫЙ НАТРИЙ УРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН ОТКРЫТИЯ ДАЛИ ВОЗМОЖ- 6 8 – Са-ЗАВИСИМЫЕ КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НОСТЬ СФОРМУЛИРОВАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕСТАВЛЕ- 7 – КЛЕТОЧНЫЙ ТРАНСПОРТ НАТРИЯ НИЯ О МЕХАНИЗМАХ РЕГУ- 6 – ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ ЛЯЦИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ НА- РУШЕНИЙ СОСУДИСТОГО 5 5 – АЛЬДОСТЕРОН ТОНУСА 4 4 –АНГИОТЕНЗИН 3 3 – БАРОРЕЦЕПТОРЫ АРТЕРИЙ 2 2 – РЕНИН 1 1 – АДРЕНАЛИН 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Г О Д Ы 10

2. Нарушения сосудистого тонуса 11

Классификация нарушений сосудистого тонуса НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА гипертонические состояния гипотонические состояния гипотоничес- симптомати- гипертоническая болезнь ческие гипо- (эссенциальная гипертония) тонии симптоматические послеродовая гипертонии токсико- инфекционная почечная церебральная алиментарная эндокринные ортостатическая 12

2 -а. Гипертоническая болезнь 13

Определение понятия «гипертоническая болезнь» Гипертоническая болезнь – это за- болевание , при котором стойкое по- вышение артериального давления яв- ляется ведущим, а длительное время и единственным его симптомом. 14

Распространенность гипертонической болезни в Российской Федерации в зависимости от пола и возраста (по В. С. Моисееву и Ж. Д. Кабалава. 2002 г. ) МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1983) 8 – 18% населения Земли страдает артериальной гипертензией. После 40 лет частота АГ возрастает до 30 -40%, а после 60 лет стойкое повышение артериального давления наблюдается у 50 -70% населения. 15

Факторы риска развития гипертонической болезни ФАКТОРЫ РИСКА наследственная избыточное курение предрасположенность потребление соли хронический ожирение стресс 16

Хронический стресс как фактор риска возникновения гипертонической болезни стр есс ор ны е ф акт ЭВОЛЮЦИЯ ор ы Повышение АД «Удар» катехол- Возникновение «ножниц» аминов по между быстро меняющимися сосудам Активация социальными ситуациями и симпато-адреналовой медленно эволюционирующими системы биологическими процессами Выброс в кровь большого количества катехоламинов Отсутствие реализации катехоламинов в мышечной работе 18

Избыточное потребление Na как фактор риска развития гипертонической болезни СВЯЗЬ МЕЖДУ СУТОЧНЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ МЕХАНИЗМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО Na И ЧАСТОТОЙ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИИ ДЕЙСТВИЯ ИОНОВ Na ИЗБЫТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ ИОНОВ Na В ОРГАНИЗМ ИЗБЫТОЧНЫЙ ВХОД Na В ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ КЛЕТКИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ГЛАДКИХ МЫШЦ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ К ПРЕССОРНОМУ ДЕЙСТВИЮ КАТЕХОЛАМИНОВ ПОВЫШЕНИЕ АД 19

Ожирение как фактор риска развития гипертонической болезни ОЖИРЕНИЕ увеличение сосудистого русла за счет большой васкуляризации жира увеличение объема циркулирующей крови перегрузка сердца псевдокомпенсаторный спазм сосудов повышение артериального давления 20

Курение как фактор риска развития гипертонической болезни 21

Классификация тяжести артериальной гипертензии (по В. С. Моисееву и Ж. Д. Кабалава) Степень Систолическое АД Диастолическое АД тяжести мм. рт. ст. Артериальная гипертензия в стадии 130 – 139 85 – 95 предболезни Незначительная 140 – 159 90 – 99 Умеренная 160 – 179 100 – 109 Тяжелая 180 – 209 110 – 119 Крайне тяжелая Не менее 210 Не менее 120 22

Патофизиологические стадии гипертонической болезни (по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову) ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Стадия транзиторной гипертонии: периодические подъемы давления до очень высоких цифр, чередующиеся с периодами нормализации АД; острая пере- грузка сердца; формирование в сосудодвигательном центре патологической доминанты, реализующейся генерализованным спазмом сосудов. Стадия стабильной гипертонии (стадия компенсации): стабилизация АД на более высоком, чем в норме, уровне (но ниже, чем на «пиках» первой стадии); формирование гипертрофии миокарда; относительная стабилизация функций сердечно-сосудистой системы; прогрессирование патологического процесса по принципу «порочных кругов» . Стадия органных изменений (стадия декомпенсации): стабильное АД на высоком уровне; развитие «комплекса изнашивания гипертрофированного сердца» ; закрепление порочных кругов на морфологическом уровне. 23

Механизмы патофизиологических стадий гипертонической болезни (по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову) стрессорный гипоталамус фактор кора головного мозга I стадия ( транзиторая гиперто- ния ): завершается формирова- нием в сосудодвигательном сосудо- двигательный центре патологической доми- центр нанты барорецеп- торный пороч- почечно- ный круг эндокринный порочный круг II стадия (стабильная гиперто- ния): происходит формирование другие «порочных кругорв » , поддер- порочные живающих АД на повышенном круги уровне и вызывающих его по- степенное нарастание хеморецепторный эндотелиновый порочный круг III стадия (органных изменений): происходит закрепление « пороч- ных кругов» на морфологическом уровне; развивается декомпенса- ция органов и систем 24

Почечно-эндокринный порочный круг УСИЛЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СПАЗМ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ СПАЗМ СОСУДОВ ПОЧЕК И СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ КРОВОТОКА В ПОЧКАХ УСИЛЕНИЕ ВЫРАБОТКИ РЕНИНА В КЛЕТКАХ ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНОГО АППАРАТА ПОЧЕК УСИЛЕНИЕ ВЫРАБОТКИ АЛЬДОСТЕРОНА СНИЖЕНИЕ ВЫРАБОТКИ В ПОЧКАХ КОРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ АНТИПРЕССОРНОГО ФАКТОРА ГРОЛЬМАНА ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РЕНИНА С АНГИОТЕНЗИНОГЕНОМ ОБРАЗОВАНИЕ АНГИОТЕНЗИНА I усиление ОБРАЗОВАНИЕ АНГИОТЕНЗИНА II 25

Барорецепторный и хеморецепторный порочные круги при гипертонической болезни ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СПАЗМ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЕ ОСЛАБЛЕНИЕ ТОРМОЖЕНИЯ ДЕПРЕССОРНЫХ В БАРОРЕЦЕПТОРАХ МЕХАНИЗМОВ ПОВЫШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ХЕМОРЕЦЕПТОРОВ К КАТЕХОЛАМИНАМ 26

Эндотелиновый порочный круг усиление ПОВЫШЕНИЕ синтеза АРТЕРИАЛЬНОГО эндотелина ДАВЛЕНИЯ повреждение эндотелия дефицит эндотелий- зависимых дилатиру- ющих факторов: оксид азота (NO); эндотелиальный гипер- поляризующий фактор (ЭГПФ); простациклин (PGI 2) дизрегуляция сосудистого тонуса 27

Морфологические изменения на третьей стадии гипертонической болезни ТРЕТЬЯ СТАДИЯ РАЗВИТИЕ В ГИПЕРТОФИ- СКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ ДЕГЕНЕРАЦИЯ БАРО- РОВАННОМ МИОКАРДЕ АРТЕРИОЛ РЕЦЕПТОРОВ (ОТМЕ- СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ЧЕНО СТРЕЛКОЙ) ( «КОМПЛЕКС ИЗНАШИВА- НИЯ ГИПЕРТРОФИРОВАН- НОГО СЕРДЦА» ) 28

Общий патогенез гипертонической болезни ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС СТАДИИ развитие в сосудодвигательном центре патологического доминантного возбуждения I активация симпатических центров генерализованный спазм сосудов увеличение сердечного выброса включение почечно-эндокринно- го механизма блокада барорецепторов II повышение чувствительности хе- морецепторов к катехоламинам включение механизма: цикличес- кие нуклеотиды - кальций ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ включение эндотелинового меха- БОЛЕЗНЬ низма закрепление патогенетических III механизмов на морфологическом уровне 29

Патогенетические принципы лечения гипертонической болезни (по Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская)

1. Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска n Снижение избыточной массы тела n Отказ от курения n Уменьшение потребления поваренной соли n Снижение потребления жиров животного происхождения n Уменьшение потребления алкоголя n Повышение физической активности

n Немедикаментозная программа снижения АД должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и необходимости лекарственной терапии. n Немедикаментозные меры, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны рекомендоваться к применению в популяции в целом. n Рекомендуемая продолжительность немедикаментозных методов лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет б мес. , группе низкого риска— 12 мес.

Снижение массы тела (1) А. При отсутствии заболеваний, связанных с ожирением Снижение массы тела >5 кг уменьшает риск инсулиннезависимого сахарного диабета на 50% Снижение массы тела >9 кг уменьшает риск рака и ИБС на 25%, снижает общую смертность на 25% При наличии инсулиннезависимого сахарного диабета ожидаемая продолжительность жизни увеличивается на 3— 4 мес. на 1 кг снижения массы тела

Снижение массы тела (2) Б. При наличии заболеваний, связанных с ожирением (снижение массы тела на 5 - 9 кг) n Снижение общей смертности на 20% n Снижение смертности от рака на 37% n Снижение риска рака, связанного с ожирением, на 53% n Снижение смертности от сахарного диабета на 44% n Снижение смертности от ИБС на 9%

Отказ от курения n Курение является потенциально обратимым фактором риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений. Курение повышает уровень АД как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД. n У курящих отмечаются изменения липидного спектра (повышение уровней ЛПНП и холестерина липолротеинов очень низкой плотности, ЛПОНП), неблагоприятно влияющие на прогноз. Курение вызывает нарушение функции эндотелия и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений в 1, 5 раза.

Ограничение потребления поваренной соли n В разных популяциях повышение АД с возрастом отчетливо коррелирует с увеличением потребления натрия. У больных АГ в стенке сосудов и эритроцитах содержание натрия повышено. Ограничение потребления натрия приводит к снижению АД как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД, при этом более выраженный эффект наблюдается у больных АГ. n С возрастом солечувствительность увеличивается. Уменьшение потребления соли с 10 до 4, 5 г/сут. снижает уровень САД на 4 - 6 мм рт. ст. n У пожилых людей уменьшение потребления соли до 2 г/сут. приводит к существенному снижению потребности в медикаментозном лечении АГ.

Ограничение употребления алкоголя n Алкоголь является причиной 5 - 20% случаев АГ в развитых странах. Злоупотребление алкоголем повышает относительный риск смерти. Полное прекращение употребления алкоголя вызывает нормализацию АД у 20% лиц с АГ. Допускается употребление алкоголя не более 20 -30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50 -60 мл водки, 200 -250 мл сухого вина, 500 -600 мл пива) и 10 -20 г в день для женщин.

Борьба с гиподинамией n Увеличение физической активности благоприятно сказывается на уровне АД и способствует коррекции других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточной массы тела, нарушения углеводного и липидного обмена). Рекомендуются быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30 -40 минут 3 -4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) дает менее выраженный антигипертензивный эффект. Изометрические нагрузки, такие, как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.

2. Медикаментозная терапия гипертонической болезни

2. 1 Диуретики. Точки приложения действия диуретиков в нефроне

2. 1 Диуретики. Индивидуальные различия диуретиков n Индивидуальные различия диуретиков определяются местом приложения действия в нефроне, продолжительностью действия, выраженностью диуретического (петлевые > тиазидные) и антигипертензивного (тиазидные > петлевые) эффекта, степенью влияния на метаболизм липидов и углеводов (тиазидные> петлевые). Эффективность диуретиков существенно различается при почечной недостаточности (петлевые> тиазидные).

Адренергические рецепторы n 1. α 1 -адренорецепторы (расположены на постсинаптической мембране). Много в периферических артериальных сосудах, мало в коронарных сосудах. Обеспечивают поступление ионов Са++ в клетку, выход Са++ из клеточных депо. Вызывают спазм артериол, в том числе – и коронарных сосудов, учащение сердечного ритма. n 2. α 2 -адренорецепторы (расположены на пресинаптической мембране). Регулируют выделение норадреналина в синаптическую щель. n 3. β 1 -адренорецепторы (миокард, проводниковая система). Вызывают усиление и учащение сердечных сокращений, повышают возбудимость миокарда, облегчают проведение импульсации по проводниковой системе сердца. n 4. β 2 -адренорецепторы (мало в миокарде и коронарных сосудах, много в периферических сосудах, бронхах). Расширение периферических сосудов, расширение бронхов.

2. 2 Бета-адреноблокаторы. Блокада β 1 - адренорецепторов n Снижение сократимости миокарда n Уменьшение сердечного выброса n Брадикардия n Снижение атриовентрикулярной проводимости n Угнетение автоматизма n Уменьшение высвобождения ренина n Снижение АД

2. 2 Бета-адреноблокаторы. Блокада β 2 -адренорецепторов n Бронхоконстрикция n Вазоконстрикция. Повышение АД n Угнетение гюликогенолиза: нарушение метаболизма глюкозы n Угнетение высвобождения инсулина поджелудочной железой: гипергликемия n Усиление сократимости миометрия n Уменьшение тремора

2. 3 Ингибиторы ангеотензин-превращающего фермента (АПФ). Основные механизмы действия n Устранение вазоконстрикции (прямое и вследствие снижения секреции альдостерона); уменьшение задержки натрия; активация калликреин-кининовой системы (уменьшение инактивации брадикинина и кининов), приводящая к накоплению кининов в тканях, увеличению синтеза простагландинов, следствием чего являются вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза; уменьшение образования вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ (норадреналина, АДГ, зндотелина-1); улучшение функции зндотелия, приводящее к повышению высвобождения оксида азота.

Физиологические эффекты ангиотензина II на АТ 1 - и АТ 2 - рецепторы АТ 1 - рецепторы АТ 2 - рецепторы стимуляция выде- ления норадрена- натрийуретическое лина из окончаний действие повышение внутри- симпатических клубочкового дав- нервных волокон ления вследствие высвобождение NO констрикции эффе- стимуляция и простагландинов рентных артериол в а з о к о н с т р и к ц и я жажды стимуляция син- торможение повышение теза и секреции активности СНС альдостерона коллагеназы гипертрофия кардиомиоцитов торможение усиление реабсорб- пролиферации ции Na и воды в ки- эндотелиальных шечнике и прокси- пролиферация клеток и другие мальных почечных эндотелиальных антипролиферативные канальцах клеток, ГМК и процессы фибробластов стимуляция выде- сосудистой стенки ления вазо- апоптоз ГМ-клеток прессина артериол 7

2. 4 Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Механизмы антигипертензивного действия n Существуют две фазы действия AII на сосуды – прессорная и депрессорная. Первая происходит за счет взаимодействия с АТ 1 – ангиотензиновыми рецепторами, вторая – с АТ 2 -рецепторами. Депрессорная фаза усиливается при лечении блокаторами ангиотензиновых рецепторов первого типа. AIII образуется большей частью из AII. Он взаимодействует и с АТ 1 -, и с АТ 2 -рецепторами. Кроме того, AII и AIII стимулируют синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. АТ 1 - блокаторы ангиотензиновых рецепторов тормозят все эффекты AII и AIII, вызываемые взаимодействием с АТ 1 – рецепторами. В условиях блокады АТ 1 -рецепторов, избыток АII и AIII стимулирует АТ 2 - и АТ 3 - рецепторы, вызывая депрессорное действие.

2. 5 Антагонисты кальция. Механизмы антигипертензивного действия n Основным механизмом антигипвртензивного действия антагонистов кальция является уменьшение периферического сопротивления за счет выраженной артериальной вазодилатации вследствие инактивации тока ионов Са++ через потенциалзависимые каналы сосудистой стенки. Блокаторами каналов L—типа являются верапамил, галлопамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин, лацидипин. Преимущественную блокаду каналов Т—типа вызывает мибефрадил. Верапамил и дилтиазем уменьшают сердечный выброс за счет отрицательного ино - и хронотропного действия.

Кальциевые каналы n В настоящее время выделяют следующие типы кальциевых каналов: L–тип – медленные каналы, Т–тип – быстрые каналы. L–кальциевые каналы (медленные каналы) преимущественно локализованы в кардиомиоцитах и миоцитах сосудистой стенки. В сердечно– сосудистой системе они участвуют в поддержании электрической и механической активности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Т–кальциевые каналы (быстрые каналы) в основном расположены в проводниковой системе сердца и нейронах, которые практически не блокируются неорганическими антагонистами кальциевых каналов, блокирующими L-каналы.

2. 6 Альфа-адреноблокаторы. Механизмы действия n Механизм действия альфа-адреноблокаторов связан с устранением эффектов стимуляции α 1 - и α 2— аденорецепторов. Неселективные альфа- адреноблокаторы блокируют постсинаптические и пресинаптические рецепторы. В результате эндогенные катехоламины, воздействуя на несвязанные бета-адренорецепторы, могут вызвать тахикардию. Неселективная блокада альфа- рецепторов обычно не применяется для лечения неосложненной АГ из-за большого количества побочных эффектов. Используется для лечения вторичной АГ, например, при феохромоцитоме. Селективные а 1 -адреноблокаторы блокируют действие норадреналина на рецепторы артериол. В отличие от неселективных альфа-адреноблокаторов не нарушают механизмы обратной связи и не вмешиваются в высвобождение катехоламинов.

2. 7 Препараты центрального действия Метилдопа Клонидин Моксонидин Гуанфацин Рилменидин Имидазолиновые α 2 - адрено- рецепторы Ингбирование симпатической активности Ингибирование высвобождения норадреналина Уменьшение вазоконстрикции Седативный эффект Уменьшение ОПСС Сухость во рту Снижение АД

Функции имидазолиновых рецепторов n Активация имидазолиновых рецепторов приводит к снижению АД и уменьшению частоты сердечных сокращений, вследствие центрального подавляющего воздействия на периферическую симпатическую нервную систему. Таким образом, по своей функции они аналогичны центральным α 2 - адренорецепторам продолговатого мозга и рассматриваются как модификация α 2 -адренорецептров. Оба типа рецепторов участвуют в центральной регуляции тонуса вегетативной нервной системы. Препарат центрального клонидин обладает сродством к двум типам рецепторов - центральным а 2 -адеронорецепторам и имидазолиновым рецепторам.

2. 8 Прямые вазодилататоры n Прямые вазодилататоры, например, гидралазин — мощный артериолярный вазодилататор, не влияет на венозные сосуды, не вызывает ортостатической гипотонии. Спазмолитический эффект связан с наличием в молекуле апрессина гидразиновой группы, способной задерживать инактивацию эндогенных сосудорасширяющих факторов, в том числе окиси азота (NO). Компенсаторная тахикардия требует дополнительного назначения бета-адреноблокаторов или центральных α 2 -адренергических агонистов.

Оптимальные комбинации гипотензивных веществ n • ИАПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик; n • БКК + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II); n • β-адреноблокатор + БКК; n • β-адреноблокатор + ИАПФ; n • β-адреноблокатор + диуретик; n • α 1 -адреноблокатор + β-адреноблокатор; n • препарат центрального действия + диуретик.

2 -б. Гипотонические состояния 31

Гипотоническая болезнь - это состояние, при котором длительное, стойкое снижение уровня артериального давления (при отсут- ствии видимых причин такого снижения) является ведущим, а долгое время и един- ственным симптомом заболевания. 32

Симптоматические гипотонии Послеродовая гипотония возникает в связи со стрессовым состоянием надпочечников во время родов и с перестройкой гормонального статуса женского организма во время родов и послеродового периода. Токсико-инфекционная гипотония возникает при ряде инфекционных заболеваний, вызывающихся микробами, выделяющими эндотоксины (при гибели микробных клеток), которые вызывают паралич вазокон- стрикторов. Алиментарная гипотония возникает при длительном голодании и связана с падением тонуса гладкой мускулатуры в связи с недоста- точным поступлением в организм пластических материалов (белков), необходимых для гладких мышц сосудов. Ортостатическая гипотония возникает при переходе в вертикальное положения после длительного постельного режима, когда сосудистая стенка теряет свой тонус. 33