21 1 1 Общие положения 2 определение

21 1

1. Общие положения 2. (определение, распространенность, факторы риска, классификация, причины развития) 2

Определение понятия «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) Ишемическая болезнь сердца объединяет различные формы недостаточности коронарного кровообращения, обусловленные уменьшением объемного кровотока по коронарным артериям. 3

Смертность от ишемической болезни сердца у мужчин 35 – 74 года (на 100000 человек в год. 1992 г. ) ЯПОНИЯ 212 ФРАНЦИЯ 250 ИТАЛИЯ 330 ШВЕЦИЯ 404 ГЕРМАНИЯ 450 США 458 ФИНЛЯНДИЯ 533 ПОЛЬША 817 ВЕНГРИЯ 965 БОЛГАРИЯ 988 РОССИЯ 1477 4

* Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте 45 – 74 года (Eur. Heart J. , 1997, 18) 5

Частота ИБС в зависимости от возраста и пола (в % от населения соответствующего возраста) % 20 14 11 10 мужчины 2. 5 женщины 2. 0 1. 0 0. 5 45 54 65 74 свыше 75 возраст (г) 6

* Результаты выявления факторов риска ИБС (по В. Н. Захарову. 2001 г. ) ФАКТОР РИСКА Основная группа Контрольная группа Атеросклероз аорты и ее ветвей 98% 36% Несбалансированное питание Дислипидемии 97% 96% 35% 21% Гипокинезия 90% 35% Психоэмоциональное перенапряжение 74% 23% Наследственность 72% 21% Курение 57% 25% Острый стресс 51% 14% Артериальная гипертензия 49% 12% Сахарный диабет 14% 6% 7

смертность от ИБС на 100 человек в год Риск летального исхода ИБС в зависимости от уровня холестерина крови 20 15 зона крутого повышения риска 10 зона умеренного повышения риска 5 0 ммоль/л 3. 9 5. 2 6. 5 7. 8 холестерин сыворотки крови 8

* Классификация форм ишемической болезни сердца ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стенокардия напряжения покоя первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть) острый инфаркт миокарда крупноочаговый мелкоочаговый хроническая ишемическая болезнь мелкоочаговые повторные инфаркты коронарокардиосклероз сердечная недостаточность 9

* Основные причины развития ишемической болезни сердца тромбоз венечных артерий стенозирующий атеросклероз эмболия венечных артерий коронариты обтурация коронарных артерий ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нарушения эндотелия ангиоспазм компрессия коронарных артерий тахисистолия сдавливание венечных сосудов опухолями и рубцами миокарда 10

* Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард) повышение влияний СНС на сердце, адекватная физическая нагрузка адекватное повышение нагрузки на миокард повышение АД усиление инотропных влияний на сердце АТФ – АДФ – АМФ аденозин понижение р. О 2, повышение р. СО 2 в крови эндотелий нормальных коронарных сосудов выработка натрийуретического гормона выработка нормальных количеств эндотелина выработка NO из L-аргинина и образование ц. ГМФ расширение коронарных сосудов закрытие Са-каналов эндотелиальный гиперполяризующий фактор образование простациклина PGI 2 11

Механизм образования аденозина – регулятора тонуса кровеносных сосудов усиление работы сердца ГИПОКСИЯ усиление расщепления АТФ угнетение ресинтеза АТФ АДФ АМФ АДЕНОЗИН КАРДИОМИОЦИТ блокада Сa++ каналов АРТЕРИОЛА 12

* Синтез оксида азота и эффекты его действия на коронарные сосуды ПРОСВЕТ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ гуморальные раздражители в адекватном количестве УМЕРЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЭНДОТЕЛИНА ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ КЛЕТКА ЭНДОТЕЛИОЦИТ угнетение активности лейкоцитов и тромбоцитов НИТРИЛ-ОКСИД-СИНТАЗА L – аргинин NO АКТИВАЦИЯ ГУАНИДАТЦИКЛАЗЫ, ПРЕВРАЩЕНИЕ ГТФ в ц. ГТФ, РАССЛАБЛЕНИЕ ГЛАДКИХ МЫШЦ, РАСШИРЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ, ТОРМОЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ СПОСОБНОСТИ МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК 13

* Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ИБС) резкое усиление влияний СНС, стресс, физическая нагрузка повышение нагрузки на миокард норадреналин, a 1 -адренорецепторы повышение концентрации ангиотензина-2 и адреналина в крови повышение р. СО 2, снижение р. О 2 эндотелий поврежденных атеросклерозом сосудов повышение АД повышенное образование эндотелина образование тромбоксана А 3 уменьшение выработки факторов, расслабляющих сосуды образование факторов активации тромбоцитов транспорт кальция в гладкомышечные клетки коронарных артерий спазм коронарных артерий и образование в них тромбов 14

* Основные местные (метаболические) сосудосуживающие и сосудорасширяющие факторы, влияющие на коронарные сосуды вазоконстрикторные факторы эндотелин-1 тромбоксан А 2 вазодилататорные факторы эндотелиальный релаксирующий фактор (NO) простациклин PGI 2 эндотелиальный гиперполяризующий фактор ангиотензин II натрийурический гормон аденозин 15

2. Стенокардия 16

* Симптомы стенокардии Начало XX века: «Стенокардия имеет два симптома – боль и смерть» . Начало XXI века: «Стенокардия имеет три симптома – боль, смерть и смещение сегмента ST на ЭКГ относительно изоэлектрической линии» . 17

Классификация видов стенокардии СТЕНОКАРДИЯ стабильная (напряжения) вариантная (ангиоспастическая, Принцметалла) нестабильная (покоя, острый коронарный синдром) бессимптомная синдром Х 18

* Классификация стенокардии напряжения (по методике Канадского общества кардиологов) СТЕНОКАРДИЯ КЛАСС 1 КЛАСС 2 КЛАСС 3 КЛАСС 4 обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии незначительное ограничение физической активности (приступ может возникнуть при быстром подъеме по лестнице) выраженное ограничение обычной физической активности (приступ может возникнуть даже при обычной ходьбе) неспособность переносить любую физическую нагрузку без дискомфорта (приступ может возникнуть в состоянии покоя) 19

* Ангиоспастическая стенокардия. Критерии диагностики (классификация по этим критериям) СТЕНОКАРДИЯ ангинозные приступы возникают в покое (обычно в конце ночи или в в ранние утренние часы) ангинозные приступы сопровождаются переходящим подъемом сегмента ST ангинозные приступы могут возникать при физической нагрузке в ранние утренние часы, хотя днем такая же нагрузка приступов не вызывает развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами Ca++, применение b-блокаторов мало ээфективно 20

* Схема смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии при тотальной стенокардии. R T P ST U P норма ИЗОЛИНИЯ Нормальная ЭКГ Q S R ST P T U P ИЗОЛИНИЯ подъем сегмента ST Смещение ST Q S выше изолинии R T P Смещение ST ниже изолинии Q S ST снижение сегмента ST U P ИЗОЛИНИЯ 21 -а 21

Отражение зон ишемии миокарда на ЭКГ при локальных спазмах коронарных артерий А – острая субэпикардиальная ишемия миокарда (глубокий отрицательный зубец Т на ЭКГ). пп лп лж пж Б – острая субэндокардиальная ишемия миокарда (снижение сегмента ST на ЭКГ). зона ишемии лп пп лж Обозначения: лп – левое предсердие; пп – правое предсердие; лж – левый желудочек; лп – правый желудочек. пж 22

Суточная динамика эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с интактными коронарными артериями) количество эпизодов сегмента ST 9 безболевая ишемия 8 болевая ишемия 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 время суток 23

Гипотетическая схема блокирования болевой импульсации на уровне интракардиальной нервной системы сердца 1 – спинальные афферентные волокна 2 – эфферентные волокна n. vagus 3 – тормозные интеренейроны (пресинаптическое торможение) 4 – эфферентный нейрон интракардиальной нервной системы 5 – афферентный нейрон интракардиальной нервной системы 6 – тормозной интернейрон (постсинаптическое торможение) 7 – очаг ишемии 24

3. Инфаркт миокарда 25

Определение понятия «инфаркт миокарда» Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца, частный случай некрозов сердечной мышцы, возникающий при снижении величины объемного кровотока по коронарным артериям вследствие уменьшения их просвета и ведущий к некрозу кардиомиоцитов. 26

Основные причины развития инфаркта миокарда (по В. С. Моисееву и А. В. Сумарокову) ИНФАРКТ МИОКАРДА атеросклероз коронарных артерий (9092% случаев) СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ коронароспазм и переходящий тромбоз коронарных артерий (5% случаев) ЭМБОЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ ПОСТУЛЕНИЯ КРОВИ И ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В НЕЙ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ другие заболевания коронарных артерий (1 -3% случаев) ТРАВМА СЕРДЦА ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 27

* Схема патогенеза инфаркта миокарда ФАКТОРЫ РИСКА (наследственность, адинамия, питание, атеросклероз, стресс) катехоламиновая «атака» на миокард эндотелий поврежденных атеросклерозом коронарных сосудов коронароспазм, тромбоз БОЛЬ ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА: мембран, клеток, митохондрий, лизосом, зависимый вход Ca++в клетку, активация литических ферментов, контрактура миофибрилл ИНФАРКТ МИОКАРДА сохранение окклюзии коронарных сосудов включение механизмов саногенеза, реперфузия. купирование коронароспазма 28

* Механизм формирования патологического зубца QS при инфаркте миокарда передняя стенка сердца задняя стенка сердца передняя стенка сердца R ЗОНА ИНФАРКТА T P задняя стенка сердца S T P S QS Кроме зубца QS, для инфаркта характерно смещение сегмента ST относительно изолинии, что говорит о наличии тотальной ишемии вообще, а также появление гигантского зубца Т, который в остром периоде свидетельствует о наличии очаговой ишемии, а в отделенном периоде – о рубцовых изменениях в миокарде. 29

Интерпретация изменений ЭКГ при инфаркте. Сегменты левого желудочка (по И. Могельванг) 3 Сегменты левого желудочка: 2 1 – нижний 2 – септальный 3 – задний 4 – передний и апикальный 5 - латеральный правый желудочек 1 5 4 левый желудочек 30

* Интерпретация изменений ЭКГ. Локализация инфаркта миокарда в сегментах левого желудочка (по И. Могельванг) V 1 – V 3 I стандартное отведение ЭКГ 3 III стандартное отведение ЭКГ Сегменты левого желудочка: a. VL 1 – нижний 2 – септальный 3 – задний 4 – передний и апикальный 5 - латеральный 2 1 5 V 5 – V 6 I стандартное отведение ЭКГ 4 правый желудочек V 1 – V 3 Во II стандартном отведении и в отведении a. VR показательных изменений может не быть левый желудочек a. VF V 4 (апикальный) 31

* Характерные изменения ЭКГ: от ишемии до инфаркта миокарда (по И. Могельванг) субэндокардиальная ишемия острая субэндокардиальная ишемия изолиния депрессия сегмента ST трансмуральная ишемия «коронарная» Т-волна трансмуральный инфаркт изолиния подъём сегмента ST патологический зубец QS 32

* Интерпретация изменений ЭКГ. «Зеркальные» ЭКГ в отведениях V 1 – V 3 (по И. Могельванг) Обычно встречающиеся изменения «коронарная Т-волна» «Зеркальная» картина ЭКГ зеркальная картина «коронарной Т-волны» изолиния подъём сегмента ST относительно изолинии патологический зубец QS зеркальная картина подъёма сегмента ST зеркальная картина патологического зубца QS 33

* Интерпретация ЭКГ. Глубина и размеры повреждения левого желудочка (по И. Могельванг) ЛЖ ЛЖ 3 ПЖ 2 1 3 ПЖ 2 5 1 5 V 1 – V 3 4 4 субэдокардиальный септальный инфаркт инвертированный зубец Т ЛЖ 3 ПЖ 2 1 4 5 1 – нижний 2 – септальный 3 – задний 4 – передний и апикальный 5 - латеральный 3 2 V 1 – V 3 патологический зубец Q трансмуральный септальный инфаркт Сегменты левого желудочка: патологический зубец Q трансмуральный нижний инфаркт ЛЖ ПЖ II, III, a. VF трансмуральное повреждение миокарда, как правило, отражается в появлении патологического зубца QS. Обратите внимание на то, что в отведениях ЭКГ V 1 – V 3 возможна «зеркальная» форма зубца QS 1 5 4 трансмуральный истинный задний инфаркт V 1 – V 3 «зеркальный» патологический зубец QS 34

локализация инфаркта отведения ЭКГ переднесептальный I переднесептальноапикальный переднесептальноапикальнолатеральный * Интерпретация ЭКГ. Локализация острого инфаркта миокарда (по И. Могельванг) ± II III a. VL ± a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Обратите внимание на то, что при развитии острого и острейшего инфаркта миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец QS 35

* Интерпретация ЭКГ. Показатели давности перенесенного инфаркта миокарда (по И. Могельванг) формы острейший острый условия текщий/ рубцующийся постинфарктный кардиосклероз трансмуральный субэндокардиальный когда? (после развития симптомов) минуты/ часы/дни как долго продолжается часы дни месяцы/ годы 36

* Особенности патогенеза кардиогенного шока МАССИВНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА интенсивный болевой синдром массивный выброс в кровь катехоламинов расширение зоны инфаркта, развитие болевого шока отек миокарда ослабление работы сердца и развитие острой сердечной недостаточности сосудистая недостаточность (коллапс) падение системного кровяного давления В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА 37

* Саногенетические механизмы, формирующиеся при инфаркте миокарда ИНФАРКТ МИОКАРДА усиление в миокарда коллатерального кровообращения: расширение других ветвей коронарной артерии, подвергшейся окклюзии, или (и) ветвей других коронарных артерий; , обратный кровоток в системе сосудов Вьесенна-Тебезия усиление воздействия на миокард парасимпатических влияний, уменьшающих частоту и ослабляющих силу сердечных сокращений: и то, и другое снижает потребность миокарда в кислороде, нехватка которого резко ощущается при ишемии сердечной мышцы. усиление выработки эндотелием коронарных сосудов биологически активных веществ, обладающих вазодилататорным действием (оксид азота, простагландины и др. ), которые способны снизить степень вазоконстрикции. 38

* Усиление коллатерального кровообращения через сосуды Вьесенна-Тебезия при инфаркте миокарда НАПРАВЛЕНИЕ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ зона инфаркта коронарная артерия коронарная вена НАПРАВЛЕНИЕ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ коронарная вена сосуд Тебезия полость сердца НОРМА сосуд Вьесенна полость сердца сосуд Тебезия сосуд Вьесенна ИНФАРКТ 39

4. Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется периодически повторяющимися стенокардитическими приступами, которые могут трансформироваться в инфаркт миокарда, развитием в сердце соединительной ткани (кардиосклероз) и возникновением недостаточности сердца. 40

* Исходы ишемической болезни сердца ИБС «оглушенный миокард» «гибернизация миокарда» сердечная недостаточность кратковременное полное или выраженное снижение коронарного кровотока, и, после его восстановления, – определённый период дисфункции миокарда; несоответствие между восстановившимся коронарным кровотоком и нарушенной функцией сердца. хроническая дисфункция левого желудочка сердца, возникшая в результате частично сниженного коронарного кровотока; сочетание сниженного коронарного кровотока и сниженной функции миокарда. состояние, при котором происходит снижение резервных возможностей сердца. «внезапная коронарная смерть» внезапно наступившая смерть (в течение одно-го часа с момен-та появления признаков заболевания сердца у здровых лиц, либо у пациентов с патологией сердца, не имевших до этого опасных для жизни симптомов). 41

* Принципы патогенетической терапии ИБС ТЕРАПИЯ ИБС анальгетики b-адреноблокаторы коронарорасширяющие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина антикоагулянты и тромболитики антиаритмики оперативное лечение электроимпульсная терапия кальцийблокаторы 42

Схема операции баллонной ангиопластики коронарной артерии (по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 43

Результаты применения баллонной ангиопластики (ангиограмма) 1 – ствол левой коронарной артерии 2 – передняя межжелудочковая артерия 3 – диагональная артерия 4 – огибающая артерия А – до операции Б – после операции 44

Схема установки стента – проволочного каркаса в коронарную артерию, пораженную атеросклерозом (по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 45

Техника удаления атеросклеротической бляшки путем эндартерэктомии(по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 46

Различные модификации операции аортокоронарного шунтирования(по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) А – до операции Б- после операции 47

5. Некрозы миокарда – понятие гораздо более широкое, чем инфаркт сердечной мышцы, который является лишь частным случаем некрозов, связанным с абсолютным снижением уровня коронарного кровотока. Некрозы миокарда – это участки гибели и распада мышцы сердца с последующим замещением их соединительной тканью. 48

* Классификация некрозов миокарда НЕКРОЗЫ МИОКАРДА коронарогенные некоронарогенные электролитно-стероидные абсолютная недостаточность коронарного кровотока (инфаркт) относительная недостаточность коронарного кровотока катехоламиновые токсические воспалительные аутоиммунные 49

Механизмы развития электролитно-стероидных некрозов миокарда СТ ЕР ОИ ДЫ кардиомиоцит H 2 O СТ ЕР Na+ ОИ ДЫ ОСМОТИЧЕСКИЙ «ВЗРЫВ» КЛЕТКИ H 2 O С Ы ИД РО ТЕ Na+ осмотическое давление 50

* Один из механизмов развития катехоламиновых некрозов миокарда КАТЕХОЛАМИНОВЫЙ «УДАР» НОРМА О 2 О 2 О 2 О О 2 2 О 2 О 2 О 2 51