21 1 1.

21 1

1. Общие положения 2. (определение, распространенность, факторы риска, классификация, причины развития) 2

Определение понятия «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) Ишемическая болезнь сердца объединяет различные формы недостаточности коро- нарного кровообращения, обусловленные уменьшением объемного кровотока по коро- нарным артериям. 3

Смертность от ишемической болезни сердца у мужчин 35 – 74 года (на 100000 человек в год. 1992 г. ) ЯПОНИЯ 212 ФРАНЦИЯ 250 ИТАЛИЯ 330 ШВЕЦИЯ 404 ГЕРМАНИЯ 450 США 458 ФИНЛЯНДИЯ 533 ПОЛЬША 817 ВЕНГРИЯ 965 БОЛГАРИЯ 988 РОССИЯ 1477 4

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте 45 – 74 года (Eur. Heart J. , 1997, 18) 5

Частота ИБС в зависимости от возраста и пола (в % от населения соответствующего возраста) % 20 14 11 10 мужчины 2. 5 женщины 2. 0 1. 0 0. 5 возраст (г) 45 54 65 74 свыше 75 6

Результаты выявления факторов риска ИБС (по В. Н. Захарову. 2001 г. ) ФАКТОР РИСКА Основная группа Контрольная группа Атеросклероз аорты и ее ветвей 98% 36% Несбалансированное питание 97% 35% Дислипидемии 96% 21% Гипокинезия 90% 35% Психоэмоциональное перенапряжение 74% 23% Наследственность 72% 21% Курение 57% 25% Острый стресс 51% 14% Артериальная гипертензия 49% 12% Сахарный диабет 14% 6% 7

Риск летального исхода ИБС в зависимости от уровня холестерина крови смертность от ИБС на 100 человек в год 20 15 зона крутого повышения риска 10 зона умеренного повышения риска 5 0 ммоль/л 3. 9 5. 2 6. 5 7. 8 холестерин сыворотки крови 8

Классификация форм ишемической болезни сердца ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стенокардия острый хроническая инфаркт ишемическая миокарда болезнь напряжения покоя крупноочаговый мелкоочаговые повторные инфаркты мелкоочаговый первичная остановка крово- коронаро- обращения кардиосклероз (внезапная коронарная сердечная смерть) недостаточность 9

Основные причины развития ишемической болезни сердца тромбоз эмболия стенозирующий венечных коронариты атеросклероз артерий обтурация коронарных артерий нарушения ИШЕМИЧЕСКАЯ ангиоспазм эндотелия БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА компрессия коронарных артерий сдавливание венечных тахисистолия сосудов опухолями и рубцами миокарда 10

Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ИБС) резкое усиление влияний СНС, стресс, физическая нагрузка повышение р. СО 2, повышение нагрузки на миокард снижение р. О 2 норадреналин, повышение концентрации эндотелий поврежденных a 1 -адренорецеп- ангиотензина-2 и адреналина торы в крови атеросклерозом сосудов повышение АД повышенное образование уменьшение образование транспорт кальция образование тромбоксана выработки факторов в гладкомышечные эндотелина А 3 факторов, активации клетки коронарных расслабляющих тромбоцитов артерий сосуды Спазм коронарных артерий, образование тромбов 14

2. Стенокардия 16

Классификация видов стенокардии СТЕНОКАРДИЯ стабильная вариантная (напряжения) (ангиоспастическая, бессимптомная Принцметалла) нестабильная (покоя, острый синдром Х коронарный синдром) 18

Классификация стенокардии напряжения (по методике Канадского общества кардиологов) СТЕНОКАРДИЯ КЛАСС 1 КЛАСС 2 КЛАСС 3 КЛАСС 4 обычная незначитель- выраженное неспособ- физическая ное ограниче- ограничение ность перено- активность ние физичес- обычной фи- сить любую не вызывает кой активнос- зической ак- физическую приступов ти (приступ мо- тивности нагрузку без стенокардии жет возник- (приступ мо- дискомфорта нуть при быст- жет возник- (приступ мо- ром подъеме нуть даже жет возник- по лестнице) при обычной нуть в состо- ходьбе) янии покоя) 19

Ангиоспастическая стенокардия. Критерии диагностики (классификация по этим критериям) СТЕНОКАРДИЯ ангинозные развитие анги- приступы воз- приступы со- приступы могут нозных присту- никают в покое провождаются возникать при пов предупреж- (обычно в кон- переходящим физической на- дается антаго- це ночи или в подъемом грузке в ранние нистами Ca++, в ранние утрен- сегмента ST утренние часы, применение часы) хотя днем та- b-блокаторов кая же нагруз- мало ээфек- ка приступов тивно не вызывает 20

R * Схема смещения сегмента ST относительно изоэлектричес- кой линии при тотальной стенокардии. T P U ST норма ИЗОЛИНИЯ Нормальная ЭКГ Q S R T ST P U ИЗОЛИНИЯ подъем сегмента ST Смещение ST Q S выше изолинии R T P U ИЗОЛИНИЯ Смещение ST ниже изолинии Q S снижение сегмента ST 21 -а 21

Суточная динамика эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с интактными коронарными артериями) количество эпизодов сегмента ST 9 безболевая ишемия 8 болевая ишемия 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 время суток 23

3. Инфаркт миокарда 25

Определение понятия «инфаркт миокарда» Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца, частный случай некрозов сердечной мышцы, возни- кающий при снижении величины объемного кровотока по коронарным артериям вслед- ствие уменьшения их просвета и ведущий к некрозу кардиомиоцитов. 26

Основные причины развития инфаркта миокарда (по В. С. Моисееву и А. В. Сумарокову) ИНФАРКТ МИОКАРДА атеросклероз другие коронароспазм и переходящий коронарных заболевания тромбоз коронарных артерий (90 - коронарных (5% случаев) 92% случаев) артерий (1 -3% случаев) СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ТРАВМА ВАСКУЛИТЫ КОРОНАРНЫХ НЕСООТВЕТСТВИЕ СЕРДЦА АРТЕРИЙ ПОСТУЛЕНИЯ КРОВИ И ПОТРЕБ- НОСТИ МИОКАРДА В НЕЙ НАРУШЕНИЯ ВРОЖДЕННЫЕ ОБМЕНА СВЕРТЫВАНИЯ АНОМАЛИИ ВЕЩЕСТВ КРОВИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 27

Схема патогенеза инфаркта миокарда ФАКТОРЫ РИСКА (наследственность, адинамия, питание, атеросклероз, стресс) катехол- аминовая «атака» на эндотелий поврежденных миокард атеросклерозом коронарных сосудов сохранение окклюзии коронароспазм, тромбоз коронарных сосудов БОЛЬ ИШЕМИЯ включение ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА: механизмов саногенеза, мембран, клеток, митохондрий, лизосом, зависимый реперфузия. вход Ca++в клетку, активация литических фермен- тов, контрактура миофибрилл купирование коронароспазма ИНФАРКТ МИОКАРДА 28

Стадии ишемического повреждения миокарда (по Е. И. Чазову, Ф. З. Меерсону, E. Braunvald) Ишемия миокарда 1 стадия 3 стадия (гипоксия, выключение (катехоламиновая дыхательной цепи атака на миокард, разрушение митохондрий, боль, мембран кардиомиоцитов, лаби- стресс, повышение лизация мембран лизосом, концентрации аутолиз, выход Са 2 из депо, катехоламинов) контрактура миофибрилл) 2 стадия (ингибирование энерго- образования, дефицит 4 стадия макроэргов, ацидоз, (некробиоз и некроз ингибирование кардиомиоцитов) гликолиза)

Механизм формирования патологического зубца QS при инфаркте миокарда передняя задняя передняя задняя стенка сердца R ЗОНА ИНФАРКТА T T S P P Q S QS Кроме зубца QS, для инфаркта характерно смещение сегмента ST относительно изолинии, что говорит о наличии тотальной ишемии вообще, а также появле- ние гигантского зубца Т, который в остром периоде свидетельству- ет о наличии очаговой ишемии, а в отделенном периоде – о рубцо- вых изменениях в миокарде. 29

Интерпретация ЭКГ. Глубина и размеры повреждения левого желудочка (по И. Могельванг) ЛЖ ПЖ 3 ПЖ 2 1 5 1 5 V 1 – V 3 4 II, III, a. VF субэдокардиальный инвертированный трансмуральный патологический септальный инфаркт зубец Т нижний инфаркт зубец Q ЛЖ ПЖ 3 2 1 5 2 V 1 – V 3 1 5 патологический 4 зубец Q 4 V 1 – V 3 трансмуральный септальный инфаркт трансмуральный «зеркальный» истинный задний патологический инфаркт зубец Q 34

Особенности патогенеза кардиогенного шока МАССИВНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА интенсивный отек миокарда сосудистая болевой недостаточность синдром (коллапс) массивный выброс в массивный выброс кровь катехоламинов падение ослабление работы системного сердца и развитие кровяного острой сердечной давления расширение недостаточности зоны инфаркта, развитие болевого шока В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА 37

Саногенетические механизмы, формирующиеся при инфаркте миокарда ИНФАРКТ МИОКАРДА усиление воздействия усиление выработки на миокард парасим- эндотелием коронар- патических влияний, расширение ных сосудов биологи- уменьшающих часто- ветвей коронарной чески активных ве- ту и ослабляющих си- артерии, подверг- ществ, обладающих лу сердечных сокра- шейся окклюзии, или вазодилататорным щений: и то, и другое (и) ветвей других действием (оксид снижает потребность коронарных артерий; , азота, простагланди- миокарда в кислоро- обратный кровоток ны и др. ), которые де, нехватка которо- в системе сосудов способны снизить го резко ощущается Вьесенна-Тебезия степень вазоконстрик- при ишемии сердеч- ции. ной мышцы. 38

4. Хроническая ишемическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется периодически повторяющимися стенокардитически - ми приступами, которые могут транс- формироваться в инфаркт миокарда, развитием в сердце соединительной ткани (кардиосклероз) и возникнове - нием недостаточности сердца. 40

Исходы ишемической болезни сердца ИБС «оглушенный «гибернизация сердечная не- «внезапная миокард» миокарда» достаточность коронарная смерть» кратковременное хроническая дис- состояние, при ко- внезапно насту- полное или выра- функция левого тором происходит пившая смерть (в женное снижение желудочка сердца, снижение резерв- течение одно-го коронарного крово- возникшая в ных возможностей часа с момен-та тока, и, после его результате частично сердца. появления восстановления, – сниженного признаков забо- определённый пе- коронарного кро- левания сердца у риод дисфункции вотока; сочетание здровых лиц, ли- миокарда; несо- сниженного коро- бо у пациентов с ответствие между нарного кровотока и патологией серд- восстановившимся сниженной функции ца, не имевших коронарным крово- миокарда. до этого опасных током и нарушенной для жизни симп- функцией сердца. томов). 41

Принципы патогенетической терапии ИБС ТЕРАПИЯ ИБС коронаро- антикоагулянты оперативное анальгетики расширяющие и тромболитики лечение ингибиторы β-блокаторы ангиотензин- И блокаторы превращающего Са каналов электро- фермента и ан- антиаритмики импульсная тагонисты ре- терапия цепторов ангио- тензина 42

Схема операции баллонной ангиопластики коронарной артерии (по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 43

Результаты применения баллонной ангиопластики (ангиограмма) 1 – ствол левой коронарной артерии 2 – передняя межжелудочковая артерия 3 – диагональная артерия 4 – огибающая артерия А – до операции Б – после операции 44

Схема установки стента – проволочного каркаса в коронарную артерию, пораженную атеросклерозом (по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 45

Техника удаления атеросклеротической бляшки путем эндартерэктомии(по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) 46

Различные модификации операции аортокоронарного шунтирования(по: M. E. De. Bakey, A. M. Gotto) А – до операции Б- после операции 47

5. Некрозы миокарда – понятие гораздо более широкое, чем инфаркт сердечной мышцы, который является лишь частным случаем некрозов, связанным с абсолютным снижением уровня коронарного кровотока. Некрозы миокарда – это участки гибели и распада мышцы сердца с последующим замещением их соединительной тканью. 48

Классификация некрозов миокарда НЕКРОЗЫ МИОКАРДА коронарогенные некоронарогенные электролитно-стероидные абсолютная относительная недостаточность катехоламиновые коронарного кровотока (инфаркт) токсические воспалительные аутоиммунные 49