2017 -2018 уч. год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

2017 -2018 уч. год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

Анемия – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови и в организме в целом Определяющий критерий – гемоглобин, поскольку при некоторых анемиях снижение эритроцитов наблюдается не всегда (ЖДА, талассемия) Все анемии считаются вторичными Для всех анемий характерен циркуляторно-гипоксический синдром Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным Каждая анемия имеет свои специфические признаки

Виды анемии

Виды анемии (2)

Клетки патологической регенерации эритроцитов Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов (норма 7, 2 -7, 5 мкм) • микроциты - меньше 6, 7 мкм; • макроциты - больше 7, 7 мкм; • мегалоциты (мегалобласты) - больше 9, 5 мкм; • микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6, 0 мкм Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др. ) Анизохромия – различная степень окраски эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия) Эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота; эритроциты с базофильной зернистостью Сидеробласты – эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20 -40%)

Мегалобластическая анемия Железодефицитная анемия Талассемия А Серповидно Н -клеточная анемия Сфероцитоз Е М НОРМА И (различного Эллиптоцитоз генеза) Гемолиз при протезах клапанов сердца Акантоцитоз Hb С

Этапы диагностики при синдроме анемии Анамнез (для выявления возможной причины анемии, наследственных и провоцирующих факторов) Методы исследования : o ОАК o сывороточное железо o стернальная пункция (с исследованием костного мозга: клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)

Этапы диагностики при синдроме анемии (2) Дополнительные методы исследования : o трепанобиопсия подвздошной кости o проба Кумбса o моча на гемосидерин o осмотическая резистентность эритроцитов o электрофорез гемоглобина o исследование на продолжительность жизни Эр c Cr 51

Этапы диагностики при синдроме анемии (3) Выявление основного заболевания, приведшего к анемии: o кал на скрытую кровь o ФГДС o RRS, ирриго-, колоноскопия o консультация женщин у гинеколога o исследование свертывающей системы крови и т. д.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология ОПГА травмы, операции желудочно-кишечные кровотечения легочные кровотечения маточные кровотечения почечные кровотечения патология гемостаза

Патогенез ОПГА Стадии ОПГА: 1) Рефлекторно-сосудистая – первые часы после кровопотери → ↓ ОЦК → ↓ АД, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ → гиповолемия и гипоксия → активация САС → спазм периферических сосудов, открытие артериоло- венулярных шунтов → выброс крови из органов, ее депонирующих → препятствие дальнейшему падению АД → адекватный венозный возврат крови к сердцу. 2) Гидремическая – (3 -5 ч после кровопотери) межтканевая жидкость поступает в сосуды, гиповолемия → раздражение волюморецепторов → усиление выработка ренина, ангиотензина II, альдостерона → задержка натрия → через стимуляцию секреции АДГ удержание воды → ↑ ОЦК + усиление продукции плазменных белков печенью → разжижение крови → ↓количество Эр. и Hb в ЕОК. Дефицит белков восстанавливается за 3 -4 дня. Стадия длится 2 -3 дня. 3) Костно-мозговая – 4 -5 сутки после кровопотери, по мере прогрессирования гипоксии ↑ уровень эритропоэтина → стимуляция эритропоэза и лейкопоэза.

Клиническая картина ОПГА Синдром кровотечения – наружного или внутреннего Синдром острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, постгеморрагический шок) Анемический синдром

Диагностические критерии ОПГА 1 фаза – фаза рефлекторной, сосудистой компенсации – первые часы после кровопотери. Изменения отсутствуют или незначительны: умеренное снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов; цветовой показатель и гематокрит нормальные (как до кровопотери) 2 фаза – фаза гидремической компенсации (длится около 2 -3 дня): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит значительно снижены; цветовой показатель – нормальный (нормохромная анемия) 3 фаза – фаза костномозговой компенсации (длится 4 -7 суток): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит снижены; ретикулоцитоз, нормобластоз; анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов; гипохромия эритроцитов (после массивной кровопотери); нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево; тромбоцитоз (возможен)

Лечение ОПГА Применяется трансфузионная и заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитной массы с плазмозаменителями: • Полиглюкин - хороший плазмозаменитель, удерживается в сосудистом русле несколько суток, обеспечивая устойчивость объема циркулирующей крови • Реополиглюкин - наилучшее средство предупреждения и лечения нарушений микроциркуляции, снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, препятствуя тромбообразованию Показаниями к трансфузии цельной крови являются лишь очень массивные кровопотери В связи с тем, что кровопотеря сопровождается надпочечниковой недостаточностью, необходимо вводить кортикостероидные гормоны После выведения больного из тяжелого состояния назначают антианемические средства (препараты железа; диету, богатую белками, витаминами, биоэлементами)

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА)

Общие сведения Железо в организме человека участвует: в регуляции обмена веществ в процессах переноса кислорода в тканевом дыхании в иммунологической резистентности входит в состав различных белков и ферментов Выделяют две основные формы железа: гемовое (входящее в состав гема – гемоглобин, миоглобин) и негемовое Формы железодефицитных состояний: • латентный дефицит железа (↓ количества железа в его депо и ↓ уровня транспортного железа крови при нормальных показателях Hb и Эр. ) • железодефицитная анемия

Обмен железа в норме

Причины ЖДА I. Кровопотеря – основной этиологический фактор. Причины хронических кровопотерь: Обильные memses Роды Скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (изъязвления, эрозии, опухоли) Кровотечения при патологии гемостаза II. Другие причины возникновения железодефицитного состояния Наследственный дефицит железа – низкий уровень железа в организме матери во время беременности Нарушение всасывания железа при патологии желудка (анацидное состояние) и кишечника (энтериты, диарея) Беременность, лактация Хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания Алиментарная недостаточность – недостаток мясной пищи, несбалансированное питание Чрезмерные физические нагрузки Нарушения транспорта железа (снижение концентрации и функций трансферрина) Опухоли любой локализации

Патогенез ЖДА Этиологические факторы Дефицит железа в организме Снижение синтеза железосодержащих Снижение синтеза гема ферментов тканей СНИЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОРАЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ АТРОФИЯ АНЕМИЯ ГИПОХРОМНОГО ТИПА ТРОФИЧЕСКИЕ СЛИЗИСТОЙ НАРУШЕНИЯ ОБОЛОЧКИ УМЕНЬШЕНИЕ КОЖИ И ЕЕ ПИЩЕВАРИ- ОБРАЗОВАНИЯ ДЕРИВАТОВ ТЕЛЬНОГО МИОГЛОБИНА ТРАКТА ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ

Проявления ЖДА

Сидеропенический синдром при ЖДА Изменение вкуса (pica chlorotica) Извращение обоняния Изменения ногтей – койлонихия (ложкообразные ногти) Изменения волос (ломкость, тусклость) Снижение желудочной секреции Мышечная слабость Сухость и шелушение кожи конечностей, ангулярный стоматит Недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, дисфагия Боль и жжение в языке, его покраснение, сглаженность сосочков ( «лакированный» язык) Симптом «синих склер» Ослера Субфебрилитет Склонность к инфекции (проявление иммунологической недостаточности)

Диагностические критерии ЖДА Гемограмма: - снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов - цветовой показатель менее 0, 8 (гипохромная анемия) - анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, склонность к микроцитозу - незначительная лейкопения - количество тромбоцитов нормальное Миелограмма: - характерных изменений нет Биохимический анализ крови: - снижение концентрации сывороточного железа - снижение концентрации сывороточного ферритина - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови

Принципы терапии ЖДА Устранение этиологических факторов Лечебное питание Лечение железосодержащими препаратами Устранение дефицита железа и анемии Восполнение запасов железа (терапия насыщения) Противорецидивная терапия Профилактика: • Первичная • Вторичная

Продукты, повышающие содержание гемоглобина крови

В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В 12 ДА)

Общие сведения о витамине В 12 Витамин В 12 принимает участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК. В организме содержится 4 мг запаса витамина В 12, которого хватает на 4 года.

Причины В 12 ДА Нарушение всасывания: • Отсутствие внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка) • Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека) Недостаточное поступление с пищей: • Строгая вегетарианская диета Конкурентное потребление: • Широкий лентец (дифилоботриоз) • Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или «слепой петли» Повышенная утилизация витамина В 12: • Злокачественные новообразования • Гипертиреоз Наследственный дефицит транскобаламина II

Патогенез В 12 ДА Этиологические факторы Дефицит витамина В 12 Дефицит кофермента Дефицит фермента метилкобаламина дезоксиаденозилкобаламина Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧНЫХ МЕТИЛМАЛОНОВОЙ И ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТ ПОРАЖЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КРОВЕТВОРЕНИЯ ТКАНЕЙ (мегалобластическая (атрофия слизистой ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ анемия, лейкопения, оболочки (фуникулярный миелоз, нарушение тромбоцитопения) пищеварительного чувствительности) тракта)

Проявления В 12 ДА Циркуляторно-гипоксический синдром Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м. б. гепатоспленомегалия Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты (парастезии, изменение походки, нарушение координации движений (атаксия), онемение нижних конечностей, нарушение движений пальцев рук, нарушение вибрационной чувствительности)

Диагностические критерии В 12 ДА Гемограмма : - резко выраженное снижение эритроцитов и гемоглобина - цветовой показатель всегда превышает 1, 1 (гиперхромная анемия) - макроцитоз или мегалоцитоз эритроцитов - в эритроцитах кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная пунктация - пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов - снижение количества ретикулоцитов вплоть до полного отсутствия - лейкопения, нейтропения, анэозинофилия. , моноцитопения, гигантские полисигментированные нейтрофилы - относительный лимфоцитоз - тромбоцитопения Биохимический анализ крови: - повышение уровня непрямого билирубина - уровень железа нормальный или повышенный Миелограмма: - Тип кроветворения мегалобластический - Расширен красный росток костного мозга: соотношение лейко/эритро – 1: 1 – 0, 5: 1 (норма – 4: 1 - 3: 1)

Лечение В 12 ДА Витамин В 12 (цианокобаламин) – в/м 400 -500 мкг (4 -6 недель) При неврологических расстройствах : В 12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики При необходимости – пожизненное введение В 12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В 12 (400 мкг) в течение 10 -15 дней 1 -2 раза в год Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!): • Нв < 50 г/л, • Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики, • развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т. д. Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (фенасал, мужской папоротник)

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (ААН)

Общие сведения о ААн Это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома Патоморфологической основой гипо и апластических анемий является резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью. Заболевание встречается с частотой 5 -10 случаев на 1 млн. жителей в год Формы апластических анемий: I. Наследственные формы II. Приобретенные формы 1. Гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветворных ростков: 2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза. III. С участием иммунных факторов в развитии анемии • Иммунная форма • Неиммунная форма

Причины ААн Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы - ртуть, висмут и др. ), хлорорганические соединения и т. д. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение Лекарственные средства: антибиотики (хлорамфеникол, метициллин и др. ), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, анальгин), препараты золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др. Инфекционные агенты: вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, герпеса, цитомегаловирусы, эпидемического паротит Иммунные формы патологии: тимома и карцинома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина»

Патогенетические звенья ААн Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки (ПСГК) Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки , опосредованное нарушение ее функции Иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток Нарушение метаболизма кроветворных клеток Укорочение жизни эритроцитов

Патогенез ААн Этиологические факторы Поражение ПСГК в костном мозге Замещение мозговой ткани жировой тканью Снижение Снижение эритропоэза лейкопоэза тромбоцитопоэза АНЕМИЯ ЛЕЙКОПЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Гипоксия Инфекционно- Геморрагический гемического типа токсический синдром синдром

Проявления ААн В основе: гипоксия органов и тканей и геморрагическим синдромом Анемический синдром Частые инфекционно-воспалительные заболевания Изменения со стороны органов и систем: § Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии. § Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии. § Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12 -перстной кишки. Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы

Диагностические критерии ААн Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия со снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз Тромбоцитопения Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко - и тромбоцитопоэза, задержка их созревания Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно Уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии Повышение уровня сывороточного железа

Лечение ААн Глюкокортикоиды (ГК) Анаболики Андрогены Цитостатики (иммунодепрессанты) Антилимфоцитарный глобулин Циклоспорин А Колониестимулирующие факторы Иммуноглобулины Трансфузии эритроцитов Трансфузии тромбоцитов Десфералотерапия Спленэктомия Пересадка костного мозга

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Виды гемолитических анемий ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПЕРВИЧНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, ВРОЖДЕННЫЕ) (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ ВЫЗВАННЫЕ МЕМБРАНОПАТИЯМИ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ ВЫЗВАННЫЕ ФЕРМЕНТОПАТИЯМИ Белокзависимые: гликолиза при талассемии • микросфероцитоз пентозофосфатного при анемиях • овалоцитоз шунта с нарушением • стоматоцитоз первичной структуры системы глютатиона • … глобина (Нb. S и др. ) Липидозависимые: • акантоцитоз

Причины внутрисосудистого гемолиза 1) механическая травма эритроцитов 2) воздействие экзогенных токсинов 3) фиксация на поверхности эритроцита комплемента

Причины внесосудистого гемолиза Внесосудистый или внутриклеточный гемолиз возникает путем захвата эритроцитов макрофагами селезенки и печени в следствии: 1) фиксации иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и образования эритроцитарного секвестра 2) ограничения возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки

Общие признаки гемолиза эритроцитов Ретикулоцитоз в периферической крови Эритроидная гиперплазия костного мозга Увеличение непрямого билирубина сыворотки Снижение уровня гаптоглобина сыворотки Укорочение жизни эритроцитов ( определяется при помощи метки эритроцитов Cr 51 ) Для внутрисосудистого гемолиза характерны наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки

Гемолитические анемии связанные с нарушением мембраны эритроцитов Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шоффара) Наследственный эллиптоцитоз ( овалоцитоз ) Наследственный стоматоцитоз Абеталипопротеинемия (акантоцитоз, шпороклеточная анемия) Отсутствие резус - антигенов

БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО- ШОФФАРА (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ)

Общие сведения Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки Эпидемиология Болезнь широко распространена в Европе, в меньшей степени — на Африканском континенте, в Японии и других странах, нередко встречается в нашей стране. Она проявляется в любом возрасте, чаще в детском и подростковом, встречается у близких родственников больного. Существует бессимптомное носительство гена микросфероцитоза ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Этиология наследуется по аутосомно- доминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания Картина крови обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патогенез Дефект белков мембраны эритроцитов → повышенная ее проницаемость → поступление избыточного количества ионов натрия в клетки → накопление в клетке воды → эритроциты деформируются, приобретают сферическую форму → микросфероциты подвергаются внутриклеточному разрушению макрофагами селезенки, что связано со своеобразным кровообращением в ней ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Клиническая картина Общая слабость Быстрая утомляемость Головокружение, шум в голове Одышка и сердцебиение при физических нагрузках Желтушность кожи и склер Периодическое потемнение мочи Трофические язвы на голенях Склонность к развитию тромбозов Кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко — при увеличении печени) Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета (башенный, квадратный череп), изменение расположения зубов, появление высокого неба, микрофтальмии. ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Диагностические критерии Анемия нормохромная Микросфероцитоз эритроцитов Метод кислотных эритрограмм — резкое удлинение времени гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы резко ускоряет гемолиз При гемолитических кризах наблюдается иногда небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, при явлениях гиперспленизма возможны умеренная лейкопения и тромбоцитопения Количество ретикулоцитов обычно в пределах 5— 10%, гемолитический криз сопровождается увеличением содержания их в несколько раз В костном мозге резко увеличен эритробластический росток или даже преобладают эритро- и нормобласты Иногда после гемолитического криза при снижении уровня фолиевой кислоты и витамина В 12 обнаруживаются мегалобласты Выявляющийся параллелизм между сфероцитозом эритроцитов и понижением их осмотической резистентности, а также повышением аутогемолиза, корригируемый глюкозой, не строго специфичен для наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии Понижение осмотической резистентности эритроцитов до 0. 7 - 0. 65% Na. Cl ( норма 0. 46 - 0. 30% Na. Cl) Спонтанный лизис 30 - 40% эритроцитов после двухсуточной инкубации (норма 0. 4 - 4. 5 %) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Лечение При наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются, но степень гемолиза значительно уменьшается При наличии тяжело протекающей желчнокаменной болезни наряду со спленэктомией решается вопрос о показаниях к холецистэктомии или к вскрытию и дренированию общего желчного протока Из гемотерапевтических средств используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, при возникновении тромбозов назначаются антикоагулянты Прогноз благоприятный, однако возможны летальные исходы (инфекции, тромбозы, реже — тяжелые гемолитические кризы) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА а - овалоциты (эллипсоциты) б – мишеневидные эритроциты в – серповидные эритроциты (дрепаноциты) г - акантоциты

Клинические проявления овалоцитоза Гемолитическая анемия, обычно легкая Увеличение овалоцитов до 25 - 75% ( норма до 10% ) Признаки внутриклеточного гемолиза

Наследственный стоматоцитоз Патогенез В основе два дефекта мембраны эритроцитов: 1. увеличение проницаемости для ионов натрия и калия 2. увеличение количества липидов в мембране за счет фосфатидилхолина Нарушение способности эритроцитов деформироваться при прохождении узких участков кровотока Внутриклеточный гемолиз эритроцитов

Врожденная абеталипопротеинемия (акантоцитоз) Клинические проявления Гемолитическая анемия Пигментный ретинит Очаговая неврологическая симптоматика Резкое снижение холестерина, фосфолипидов, триглицеридов плазмы Морфология эритроцитов За счет уменьшения содержания в мембране жирных кислот и фосфолипидов эритроциты приобретают зубчатый вид, напоминающий лист растения аканта

Гемолитические анемии связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов Нарушение активности ферментов гликолиза (дефицит активности пируваткиназы) Нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла (дефицит активности глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) Дефицит ферментов в системе глютатиона Аномалии метаболизма нуклеотидов (дефицит активности пиримидин-5 -нуклеотидазы)

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов гликолиза Дефицит ферментов гликолиза Нарушение выработки АТФ Изменения ионного состава эритроцитов Внутриклеточный гемолиз

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Воздействие окислителя Окисление гемоглобина и мембраны эритроцита с образование телец Гейнца Острый внутрисосудистый гемолиз

Лекарственные препараты, провоцирующие гемолиз у лиц с Г- 6 -ФДГ Противомалярийные препараты хинин, акрихин, примахин, памахин, хлорохин, дапсон Сульфаниламиды сульфапиридазин, сульфален, салазопиридазин, салазосульфапиридин Нитрофураны фурадонин, фуразолин Анальгетики фенацетин, аспирин, амидопирин, антипирин Диуретики диакарб, фонурит, тиазиды Противотуберкулезные средства изониазид, ПАСК Другие средства левомицетин, хинидин, новарсенол, витамин К (водорастворимая форма ) Конские бобы (фовизм)

Гемоглобинопатии Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2α и 2β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A 2 и др. ) Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20 -30 лет Время жизни Эр укорочено Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51 Аномалии Нв (S, F, A 2 и др. ) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез) Возможно количественное определение аномального Нв

Серповидноклеточная ГА Внутрисосудистый гемолиз Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа Гомозиготы – Нв S в 75 -100% случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т. п. ) Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов)

Картина крови при серповидноклеточной ГА а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Таласcемия Внутриклеточный гемолиз Повышение в Эр фетального Нв F до 20% (в N – 4%) Повышение осмотической резистентности Эр Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов) Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них

Картина крови при талассемии а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Приобретенные гемолитические анемии Изоиммунные Гетероиммунные Аутоиммунные Механическое повреждение эритроцитов Повреждение эритроцитов паразитами, бактериями Укусы змей и пауков Гипофосфатемия Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Изоиммунные гемолитические анемии Антитела или эритроциты, содержащие антигены, против которых имеются у больного антитела, попадают в организм больного извне: Анемия новорожденных ( несовместимость по Rh или АВО между матерью и плодом) Посттрансфузионная анемия (несовместимость по Rh, АВО)

Гетероиммунные гемолитические анемии Обусловлены появлением на поверхности эритроцитов нового антигена ( гаптена ): Лекарственные Бактериальная или вирусная инфекция

Аутоиммунные гемолитические анемии Антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов: С холодовыми антителами: холодовая гемагглютининовая болезнь и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия С тепловыми антителами: полными или неполными Обусловленные сенсибилизацией к комплементу

Этиология внутрисосудистого травматического повреждения эритроцитов Механическое давление: маршевая гемоглобинурия Пороки сердца: протезы аортального и митрального клапанов, кальцинированный стеноз аорты, заплаты на дефекте овального окна Злокачественная гипертензия Болезни сосудов: гигантская гемангиома, печеночная гемангиома, первичная легочная гипертензия Отложение фибрина в микроциркуляторном русле: ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико -уремический синдром

Картина крови при отдельных видах анемий Вид анемии Эр Hb ЦП Рц Тип Величина Примечание по патогенезу 0, 85 -1, 05 3 -12% эритропоэза эритроцитов Постгемор- 1 ст. N N N нормо- нормоциты нейтрофильный рагическая бластический лейкоцитоз, острая тромбоцитоз (возможен) 2 ст. ↓ ↓ N ↑ (ОПГА) 3 ст. ↓/N ↓ ↓ ↑↑ Гемолитическая ↓ ↓ ↑/N/↓ ↑↑ нормо- нормоциты редко, ↓ осмотической наследственная бластический микросфероцитоз резистентности (б. Минковского- (б. М-Ш), эритроцитов (РОЭ), мишеневидные (талассемия), ↑ непрямого Шоффара) серповидные (СКА), билирубина, т. Гейнца синдром желтухи (глю-6 ф-дг нед-сть) и т. д. Железо- ↓/N ↓ ↓ ↑/N нормо- микроциты, ↑ общей дефицитная бластический пойкилоцитоз - наличие в железосвязывающей Д (ЖДА) мазке эритроцитов различных способности сыворотки форм крови (ОЖСС), Э ↓ концентрации П сывороточного железа и ферритина Гипо- ↓ ↓ N ↓ нормо- нормоциты лейкоцитопения, пластическая бластический тромбоцитопения, ↑ уровня сывороточного железа , ↑ СОЭ вит. В 12 ДА ↓ ↓ ↑ N/↓ мегало- макроциты, мегалоциты, в лейкоцитопения, бластический эритроцитах тельца Жолли, тромбоцитопения кольца Кебота, базофильная пунктация

КРАСНАЯ КРОВЬ: N эритроцитов = 3, 7 -5, 1 х1012/л N Hb = 120 -160 г/л Анемия ( Эр. и Hb, или только Hb в единице объема крови): • По цветовому показателю: Нормохромная N ЦП = 0, 85 -1, 05 Гипохромная Гиперхромная • По регенераторной способности костного мозга (см. ретикулоциты) N = 0, 3 – 1, 2 о/о: Гиперрегенераторная Регенераторная Гипорегенераторная Апластическая • По типу кроветворения (см. строку анизоцитоз, пойкилоцитоз): Нормобластическая Мегалобластическая (только В 12 ДА!) • По величине эритроцитов: (см. строку анизоцитоз, пойкилоцитоз) Микроцитарная (ЖДА) Нормоцитарная (ОПГА, гипопластическая) Макроцитарная Мегалоцитарная Качественные изменения: Анизоцитоз (аномалии размеров Эр) Пойкилоцитоз (аномалии формы Эр) Включения • По патогенезу: Постгеморрагическая (указать стадию) Гемолитическая (указать врожденная (микросфероцитоз) или приобретенная) Дизэритропоэтическая (В 12 ДА, ЖДА, гипопластическая)

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ. ЛЕЙКОПЕНИИ

Схема кроветворения

Количественные изменения лейкоцитов Число лейкоцитов в норме = 4, 0 – 9 х109 клеток/л

Лейкопении (греч. Leukos - белый, “белые” клетки, penia - недостаток) * состояния, характеризующиеся уменьшением количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы

Лейкопении ВИДЫ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

Лейкопении

Лейкопении

Лейкопении

Лейкоцитозы (греч. leukos - белый, “белые” клетки, kytus - клетка, os - патологический процесс, заболевание) * состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы

Лейкоцитозы

Физиологический лейкоцитоз

Виды лейкоцитозов по клеточному составу • НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ (стресс, воспаление, лихорадка, инфекционные заболевания, заболевания крови) • ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ (аллергические реакции реагинового типа, гельминтозы, недостаточность коры надпочечников) • БАЗОФИЛЬНЫЙ (аллергия немедленного типа, хронические миелолейкозы, эндокринные заболевания) • ЛИМФОЦИТАРНЫЙ (вирусные заболевания, ГЗТ, грибковые заболевания) • МОНОЦИТАРНЫЙ (инфекционный мононуклеоз, малярия) • СМЕШАННЫЙ

Физиологический лейкоцитоз

Лейкоцитарная формула * Численное выражение соотношения различных видов (зрелых и “молодых”) лейкоцитов, циркулирующих в крови

Лейкоцитарная формула. Ядерные сдвиги нейтрофилов Атлас по патофизиологии проф. В. А. Войнова

Изменения лейкоцитарной формулы • Относительные – это изменение процентного содержания того или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле • Абсолютные – это изменение абсолютного содержания лейкоцитов в единице объема крови

Значение лейкоцитарной формулы • Определение вида лейкоцитоза/лейкопении по клеточному составу • Оценка наличия и степени сдвигов содержания и соотношения отдельных видов лейкоцитов • Выявление возможного механизма развития лейкоцитоза/лейкопении

Дегенеративные изменения лейкоцитов изменение размеров лейкоцитов (макро- и/или микроцитоз; патологический анизоцитоз); изменение формы лейкоцитов (патологический пойкилоцитоз); нарушение структуры и окрашиваемости ядра и цитоплазмы лейкоцитов: • изменение числа сегментов ядра (гипер- и гипосегментация); • сморщивание ядра (пикноз) или его набухание; • разрушение ядра (кариорексис); • возникновение фрагментов в ядре (кариофрагментоз); • вакуолизация ядра и/или цитоплазмы; • токсическая зернистость цитоплазмы; • уменьшение и исчезновение специфической зернистости лейкоцитов.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ, ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Этиологические факторы §Химические канцерогены §Физические канцерогены §Вирусные канцерогены §Генетическая предрасположенность

Гемобластозы § Клоновые опухолевые заболевания системы крови, проявляющиеся гиперплазией и блоком созревания клеточных элементов, нарушением их выхода из органов кроветворения в периферическую кровь и появлением гетеротопных очагов кроветворения

Основные стадии патогенеза гемобластозов СТАДИИ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНИЦИАЦИЯ Канцерогенный фактор действует на стволовые клетки, вызывая их опухолевую трансформацию ПРОМОЦИЯ Активация и гиперпролиферация (моноклоновая стадия) ИНФИЛЬТРАЦИЯ Расселение опухолевых клеток в гемопоэтической ткани с угнетением нормального гемопоэза ПРОГРЕССИЯ Поликлоновое течение. «Озлокачествление» заболевания МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Образование очагов патологического кроветворения вне костного мозга, за счет способности клеток гемобластоза к инвазии, интра- и экстравазации, миграции по сосудистой системе , имплантации и пролиферации в различных тканях и органах

Патогенез гемобластозов Активация онкогена: инактивация антионкогена, транслокация онкогена в зону энхансера… Встраивание онкогена в точку разрыва хромосомы Образование аномальных протеинкиназ Изменение синтеза сигнальных молекул и/или рецепторов Стимуляция выработки цитокинов, стимулирующих пролиферацию ранних клеток – предшественниц и угнетающих их дифференцировку Угнетение других ростков крови, развитие анемии и тромбоцитопении

Патогенез гемобластозов Злокачественная трансформация одной стволовой клетки или клетки-предшественницы (моноклональное происхождение) Стимуляция пролиферации с одновременной блокадой дифференцировки и созревания клеток Бесконечное размножение с утратой созревания (иммортализация клетки) Образование клона незрелых клеток Опухолевая прогрессия: изменение активности генов → появление новых свойств у клона (поликлоновость) Угнетение других ростков крови, генерализация бластных клеток из места кроветворения, устойчивость к химиотерапии

Проявления структурного атипизма § Клеточный: • Увеличение объема клеток • Увеличение объема ядер • Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения • Изменение формы клеток и их органелл § Тканевой: • Наличие двух типов клеток: нормальных и опухолевых в костном мозге и в крови

Проявления атипизма роста § Типы кроветворения: • Нормальный • Опухолевый § Кроветворная ткань • Увеличение бластных и незрелых ФЭК • Инвазия опухолевых клеток в нормальную кроветворную ткань § Метастазирование § Рецидивирование § Периферическая кровь: • Увеличение общего числа ФЭК за счет опухолевых или нормальных клеток (не всегда!)

Виды лейкозов § По характеру течения: - Острые - Хронические § По степени дифференцировки клеток крови: - Недифференцируемые - Бластные: o Миелобластные o Эритромиелобластные o Миеломонобластные o Лимфобластные o Плазмобластные o Мегакариобластные - Цитарные: o Эритремия o Хронический миелолейкоз o Сублейкемический миелоз o Хронический лимфолейкоз

Виды лейкозов (2) § По иммунному фенотипу: - Мембранные рецепторы клеток - Хромосомные аномалии клеток § По количеству лейкоцитов в периферической крови: - Лейкемические – более 50 -80× 109/л, много бластов - Сублейкемические – 9, 0 - 50 -80× 109/л, бластов 3 -5% - Алейкемические – 4, 0 - 9, 0× 109/л, бласты в крови не обнаруживаются - Лейкопенические – менее 4, 0× 109/л, бласты обнаруживаются

Острый гемобластоз § Опухоль, исходящая из гемопоэтической ткани, с утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке на уровне клеток IV класса БЛАСТОВ , составляющих морфологический субстрат опухоли § Гематологическая картина острого гемобластоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и лейкемическим зиянием (hiatus leikaemicus), проявляющихся наличием бластных клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм

Схема кроветворения бла ст

Хронический гемобластоз § Опухоль, исходящая из гемопоэтической ткани, с задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке § Клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т. е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.

Патогенез основных клинических синдромов гемобластозов СИНДРОМ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АНЕМИЧЕСКИЙ Угнетение нормального эритропоэза; Укорочение жизни эритроцитов вследствие качественного дефекта клеток, образующихся вне костного мозга; Разрушение циркулирующих эритроцитов и их клеток предшественниц антиэритроцитарными антителами ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ Тромбоцитопатия (-пения) из-за угнетения мегакариоцитарного ростка; Дефекты плазменного звена гемостаза; Лейкозная инфильтрация сосудистой стенки

Патогенез основных клинических синдромов гемобластозов СИНДРОМ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ Угнетение грануломоноцито- и лимфопоэза; Структурный и функциональный дефект клеток специфического иммунитета ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ Отравление продуктами клеточного распада в результате гибели нормальных и опухолевых клеток (дисиония, ферментемия, накопление аномальных белков и продуктов распада) ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ Увеличение размеров органов вследствие формирования в них опухолевых пролифератов

Диагностика лейкозов Возможность дифференцировать лейкозы по - гистологическому, - цитохимическому, - хромосомному и - иммунному фенотипу клеток имеет важное значение для определения его характера, терапии и прогноза!

Иммунофенотипическая классификация КЛЕТОЧНЫЙ РЯД МАРКЕРЫ Полипотентная стволовая клетка CD 117, HLA-DR, CD 34 Клетка миелоидного ряда CD 11 b, CD 13, CD 33, CD 15 Т-лимфоциты и их предшественники CD 1, CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8, Td. T В-лимфоциты и их предшественники CD 10, CD 19, CD 20, CD 21 А, CD 22, CD 23, CD 79 а, Td. T Клетки эритроидного ряда Гликофорил А Клетки моноцитарного ряда CD 14, CD 11 b, CD 11 с, CD 36, CD 64 Клетки мегакариоцитарного ряда CD 41, CD 42, CD 61

Лейкемоидные реакции (гр. leukos – белый, «белая» клетка, haima – кровь, aidas – подобный) Состояния, характеризующиеся значительным увеличением абсолютного и относительного числа незрелых форм нормальных лейкоцитов и, как правило (но не всегда!), повышением общего количества лейкоцитов в крови. Лейкемоидные реакции никогда не трансформируются в тот лейкоз, на который похожи гематологически

Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов (1) Лейкемоидные Критерии реакции Лейкозы § Микробы § Канцерогенные агенты § БАВ, активирующие/ подавляющие лейкопоэз Причины § Избыточное «потребление» ФЭК § Лекарства § Малые дозы радиации Механизмы § Активация/торможение § Трансформация развития гемопоэтической нормального гемопоэза, клетки в опухолевую элиминации ФЭК в сосудистое русло Гемопоэтическая ткань: § Очаговая гиперплазия/ § Генерализованная Проявления гипоплазия нормальной гиперплазия опухолевых гемопоэтической ткани клеток лейкопоэтической ткани

Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов (2) Лейкемоидные Проявления реакции Лейкозы Периферическая кровь: Бластные и § Большое число § Большое число незрелые формы опухолевых бластов при неопухолевых незрелых суб-и лейкемической ФЭК, нередко –бластов формах, малое- при лейко-, эритро- лейкопенической форме и/или § Снижение числа § Нередко–на финальных тромбоцитопения нормальных ФЭК стадиях. Но! –есть (цитопенические формы) опухолевые бласты ФЭК с токсогенной зернистостью и § Как правило, § Отсутствуют или в признаками большое число небольшом количестве дегенерации

Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов (3) Лейкемоидные Проявления реакции Лейкозы Периферическая кровь: Hiatus leukaemicus § Отсутствует § Характерен для острого миелобластного лейкоза Эозинофильно- базофильная § Как правило, § Характерна для хронического ассоциация отсутствует миелоцитарного лейкоза § Отсутствует § Имеется (как правило) Анемия Тромбоцитопения § Отсутствует § Имеется (как правило)

Диагностика лейкемоидных реакций и лейкозов § Решающее значение для дифференцировки лейкемоидных реакций и лейкозов имеет исследование костного мозга (трепанобиопсия): обнаружение или исключение признаков опухолевой трансформации кроветворных клеток.

Патология системы гемостаза

Система гемостаза комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови восверты вающая Проти Сверты вающая система Система фибринолиза

Гемостаз «гемостаз» (от гр. haima кровь, stasis остановка) Сосудисто- Коагуляционный тромбоцитарный (вторичный) (первичный, микроциркуляторный) - это хорошо регулируемый процесс поддержания крови в жидком состоянии в неповрежденном сосуде или образование плотных масс из компонентов крови в области повреждения сосудистой стенки (гемостатическая пробка)

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Схема строения тромбоцита

Коагуляционный гемостаз

Тромботический синдром - ↑ внутрисосудистое тромбообразование Артериальный тромб: Венозный тромб: • белый • красный • плотный • рыхлый • прочно связан с • непрочно связан с сосудистой стенкой → • устойчив к действию тромбоэмболия фибринолизина • растворяется фибринолизином Факторы, способствующие тромбообразованию: - повреждение эндотелия; - замедление кровотока; - повышение свертывания крови

Повышение свертываемости крови v. Повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитозы v Гиперкоагуляция (увеличение количества прокоагулянтов) v Снижение активности антикоагулянтов крови v Угнетение фибринолиза

Повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитозы • гиперлипидемия → увеличение концентрации в крови свободных жирных кислот, β-липопротеидов, уровня ЛПНП → повышение активности тромбоцитов и усиление их адгезии и агрегации; • гипергликемия (при сахарном диабете) → гликолизирование рецепторов → модификация рецепторов тромбоцитов → повышение адгезивной активности тромбоцитов; • образование антифосфолипидных антител → повышение активности тромбоцитов; • увеличение синтеза тромбоксана А 2 (третий триместр беременности); • снижение синтеза простациклина; • увеличение числа тромбоцитов (б-нь Вакеза)

Повышение свертываемости крови v Повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитозы v. Гиперкоагуляция (увеличение количества прокоагулянтов) v Снижение активности антикоагулянтов крови v Угнетение фибринолиза

Гиперкоагуляция (увеличение количества прокоагулянтов) • выделение тромбопластинов при обширных повреждениях; • усиление активности симпатоадреналовой системы с повышенным выделением адреналина (активация ф. ХІІ, увеличение синтеза фибриногена); • повышение секреции глюкокортикоидов (кортизола) и стимуляция синтеза прокоагулянтов в печени; • гиперлипидемия, которая приводит к спонтанной активации ф. ХІІ (после физической и эмоциональной нагрузки, при атеросклерозе, ИБС, гипертонической болезни).

Повышение свертываемости крови v Повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитозы v Гиперкоагуляция (увеличение количества прокоагулянтов) v. Снижение активности антикоагулянтов крови v Угнетение фибринолиза

Снижение активности антикоагулянтов крови • наследственный дефект синтеза антитромбина ІІІ; • приобретенный дефект синтеза антитромбина ІІІ при заболеваниях печени, в 3 -м триместре беременности (действие эстрогенов и прогестерона); • гепаринорезистентность, в частности, истощение запасов гепарина при липидемии, поскольку он расходуется в качестве кофактора липазы; нейтрализация антигепариновым фактором тромбоцитов; • наследственные и приобретенные дефекты синтеза протеинов С и S (в частности, дефект синтеза протеина S приеме контрацептивных препаратов), а также образование к ним антител • резистентность фактора V к активированному протеину С (фактор V Leiden)

Повышение свертываемости крови v Повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитозы v Гиперкоагуляция (увеличение количества прокоагулянтов) v Снижение активности антикоагулянтов крови v. Угнетение фибринолиза

Угнетение фибринолиза • угнетение синтеза тканевого активатора плазминогена; • усиление продукции ингибитора этого фактора; • снижение синтеза урокиназы (почечная недостаточность); • избыток антиплазминов; • дефицит XII фактора, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, когда нарушается ф. XII- калликреин-зависимая активация плазминогена; • интенсивное лечение стрептокиназой

Геморрагический синдром - ↑ кровоточивость из-за слабости гемостатических механизмов ТРОМБОЦИТОПАТИИ ВАЗОПАТИИ КОАГУЛОПАТИИ Наследственные: • нарушение Собственно тромбоцитопатии • б. Рандю-Ослера-Вебера тромбопластинообразования • б. фон Виллебранда (дефект ФФВ) (телеангиоэктазии); (гемофилии); • с. Бернара-Сулье (дефект Gp. Ib); • с. Казабаха- Меррит • тромбастения Гланцмана (дефект (гигантские гемангиомы). • нарушение Gp. IIb/IIIa). тромбинообразования Приобретенные: (дистромбии); • б. Шенлейн-Геноха; Тромбоцитопении • при гиповитаминозе С; • нарушение • при экзогенных и фибринообразования: Амегакариоцитарные: эндогенных интоксикациях; а) гипофибриногенемия; • действие радиации; • при возрастных нарушениях; б) гиперфибринолиз; • интоксикации, в т. ч. • при белковом голодании; лекарственные; • при сывороточной болезни. • антикоагулянтные • вытеснение ростка при коагулопатии (↑ гепарина и лейкозах; антитромбина III). • метастазы опухолей в костный мозг. Мегакариоцитарные: • б. Верльгофа; • лекарственная; • гиперспленическая; • неонатальная.

Патология сосудистой стенки (вазопатии, ангиопатии) Наследственные Приобретенные • б. Рандю-Ослера-Вебера • б. Шенлейн-Геноха; (телеангиоэктазии); • гиповитаминоз С; • с. Казабаха- Меррит • экзогенные и эндогенные (гигантские гемангиомы) интоксикации; • возрастные нарушения; • белковое голодание; • при сывороточной болезни • инфекции (менингококк, вирусы и др) • лекарственные препараты • синдром Иценко-Кушинга • аутоиммунные заболевания • амилоидоз и др. нарушение в системе коллагена

Патология тромбоцитов Тромбоцитопении Тромбоцитопатии Недостаточность образования Нарушение адгезивных свойств (синдром Вискотта-Олдрича, (болезнь Бернара – Сулье (ГП Iβ), лучевая болезнь, гипо- и метаплазия) болезнь Виллебранда) Повышенное потребление Нарушение агрегационных свойств (тромботическая тромбоцитопеническая (болезнь Гланцмана (ГП IIβ -IIIα) пурпура, гемолитико-уремический синдром) Патологические разрушение Нарушение реакции освобождения (ауто- болезнь Верльгофа, транс-, ( «парез реакции освобождения» ) изоиммунные) Петехиально-синячковый тип кровоточивости Время кровотечения (по Дюку) ↑ Время свертывания Норма Ретракция сгустка Отсутствие ПТИ (МНО) Норма

Гемолитико-уремический синдром Причина: кишечная инфекция (шигаподобный токсин Stx 1 Shigella disenteria и Stx 2 Escherichia coli) гемолиз, тромбоцитопения, ОПН

Коагулопатии Наследственные Прибретенные Гемофилия А Недостаточное образование ФСК Гемофилия В Повышенный расход ФСК Гемофилия С Болезнь Виллебранда Аутоиммунное ингибирование ФСК Афибриногенемия Дефицит прекалликреина Активация антикоагулянтов и системы фибринолиза Дефицит кининогена Гематомный тип кровоточивости Время кровотечения (по Дюку) Норма Время свертывания ↑ Ретракция сгустка Норма ПТИ (МНО) ↓

Геморрагический синдром

Тромбогеморрагический синдром - сочетание ↑ внутрисосудистого тромбообразования и ↑ кровоточивости Причины ДВС- Патогенез ДВС-синдрома: Основное звено - ↑↑ активация • выраженный ответ внутреннего и внешнего острой фазы; тромбопластинообразования; • все виды шока; Стадии: • хирургические I cт. – гиперкоагуляция: активация вмешательства; свертывания крови, агрегация тромбоцитов, • терминальные микротромбы в органах; состояния; I I cт. – коагулопатия потребления: • лейкозы; тромбоцитопения, расход факторов • акушерская патология свертывания, гипокоагуляция; I I I cт. - активация фибринолиза: лизис микротромбов, дефибринация, геморрагический синдром; IV cт. – исход: дистрофия и некроз в тканях.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) – клинически наиболее значимое проявление тромбогеморрагических состояний: рассеянное внутрисосудистое свёртывание белков крови агрегация ФЭК активация и истощение компонентов свёртывающей и фибринолитической системы блокада сосудов МЦР в органах с последующим микротромбообразованием

ДВС-синдром – крайнее проявление активации системы гемостаза с включением всех его звеньев Гемостатический баланс: компенсаторное взаимодействие → система ДВС-синдром гемостаза поддерживает кровь в жидком динамическое равновесие не состоянии достигается из-за чрезмерной действие инициаторов свертывания → активации факторов, вызывающих компенсация системой гемостаза → гиперкоагуляцию гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование развивается декомпенсация при смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов

• Асфиксия в родах • Панкреатит ШОК ДВС у • Болезнь гиалиновых Прямая • Укусы ядовитых любого новорождённых мембран активация змей • Аспирационный генеза синдром, апноэ, ферментов ателектаз • Глубокая недоношенность Инфекция Осложнения беременности Причины ДВС • Бактериальная (Е. coli, Salmonella, • Преждевременная отслойка Pseudomonas, Haemophilus, плаценты, внутриутробная Pneumococcus, Streptococci гибель плода Haemolytici, Staphylococcus…) • Эмболия амниотическими • Вирусные инфекции (Dengue, Lassa, водами Ebola, Marburg, Hantaan, Rubella, • Эклампсия и преэклампсия Herpes. . . ) • Индуцированные аборты • Протозойные (малярия) • Токсический шок • Грамотрицательный сепсис Онкология Иммунологические Патология нарушения Повреждение сосудов, • Солидные опухоли • Лейкозы тканей циркуляторные Особенно часто: • Аллергические, анафилактические нарушения -аденокарцинома реакции поджелудочной, • Острые гемолитические • Механическая травма • Гигантская гемангиома, предстательной посттрансфузионные реакции • Термальные повреждения сосудистые опухоли желез, • Гепарин-индуцированная • Асфиксия и гипоксия • Аневризма аорты продуцирующая тромбоцитопения • Оперативные вмешательства • Хирургические вмешательства на муцин • Реакция отторжения трансплантата • Ишемия органов, инфаркты сосудах -ОМЛ • Болезнь Кавасаки • Опухоли сердца • Острый инфаркт миокарда

Типы ДВС-синдрома (по механизму развития) Б. ДВС-синдром с В. ДВС-синдром с одинаковой А. ДВС-синдром с преобладанием преобладанием активностью прокоагулянтного сосудисто-тромбоцитарного прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза звена гемостаза звеньев гемостаза

Типы ДВС-синдрома (по механизму развития) А. ДВС-синдром с Б. ДВС-синдром с В. ДВС-синдром с одинаковой преобладанием активностью прокоагулянтного сосудисто-тромбоцитарного прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза звеньев гемостаза активация внешней • генерализованное поражение системы свёртывания смешанный патогенез сосудов и/или крови • первичное воздействие на тромбоциты • шок массивное • искусственное поступление кровообращение • инфекция • ожоговая болезнь • аутоиммунные и прокоагулянтов • заболевания крови иммунокомплексные болезни в кровоток • реакция отторжения трансплантанта • осложнения беременности • множественные раковые метастазы • синдром длительного раздавливания

Виды ДВС-синдрома (по продолжительности) 1. Острый, включая молниеносную форму Проявления (от нескольких часов до суток) нарушение микроциркуляции, повреждение Причина сосудистой стенки, тромбоцитопения и ü шок различного генеза тромбоцитопатия Исход ü генерализованное некротическое и гиперкоагуляция и геморрагический синдром на геморрагическое поражение органов и тканей фоне коагулопатии и тромбоцитопатии потребления → полиорганная недостаточность нарушения в системах фибринолиза и др. 2. Подострый (от нескольких дней до недели) Проявления Причина длительный период гиперкоагуляции и/или ü умеренно выраженная интоксикация, сепсис гиперагрегации тромбоцитов ü травмы, ожоговая болезнь вялотекущее течение ü внутрисосудистый гемолиз тромбоцитопения ü осложнение течения поздних гестозов, N/несколько ↑ ПВ, ↓ АЧТВ злокачественных опухолей Исход N/несколько ↓ фибриноген и ↑ продуктов деградации ü может перейти в острый вариант фибрина в плазме 3. Хронический Проявления (несколько недель, месяцев) постоянное слабое активирующее воздействие на Причина систему гемостаза → ↓скорость генерации тромбина ü длительная интоксикация → минимальные генерализованные/мигрирующие ü злокачественные новообразования местные изменения органов → медленно ü аутоиммунные и ревматические заболевания прогрессирующая органная недостаточность