2016 Симптоматология заболеваний органов пищеварения Часть первая патология

2016 Симптоматология заболеваний органов пищеварения. Часть первая: патология пищевода и желудка Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рост. ГМУ.

Общие положения лекции • 1. Основные синдромы при патологии верхнего отдела ЖКТ • 2. Болевой синдром • 2. 1. Общие положения • 2. 2. Боль при патологии пищевода • 2. 3. Боль при патологии желудка • 3. Синдром диспепсии: • 3. 2. Рвота • 3. 3. Изжога • 3. 4. Отрыжка • 4. Дисфагия

Анатомические данные

Основные синдромы • Синдром абдоминальной боли • Синдром диспепсии

Боль: общие позиции • Боль – своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органическое или функциональное нарушение в организме • Боль – субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате действия сверхсильных раздражителей • Боль – наиболее частая причина обращения к врачу (15% среди взрослых)

Неэффективность мероприятий по купированию боли Точность диагностики причин болей в животе составляет 50%, время между появлением боли и верификацией диагноза 8 -37 недель • Недостаточные знания врачей о патофизиологии боли, об анальгетиках, спазмолитиках и др. средствах • Неправильная интерпретация боли, ее характеристик, особенностей (основные методы исследования определяют диагноз и выбор дополнительных методов исследования) Glasgow R. E. Sleisenger Fordtrans Gastrointestinal and liver disease, 2003, V. 1, p. 80 -90

Варианты течения болей в животе • Острая боль в животе - может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца • Хронические боли - более длительные - > 3 месяцев • Рецидивирующие боли - если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз (подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами)

Клиническая классификация абдоминальной боли • По нейропатологической природе и характеру проведения: - Висцеральная - Париетальная - Отраженная

Висцеральная боль • Возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов • Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы • Не имеет чёткой локализации • По характеру может быть тупой, жгучей, сжимающей или раздирающей • Интенсивная боль может сопровождаться чрезмерным потоотделением, бледностью, тошнотой, рвотой, беспокойство

Париетальная боль • Обусловлена воспалением пристеночной брюшины • Имеет чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины • Носит постоянный, ноющий характер • По интенсивности может превосходить висцеральную боль • Усиливается при движениях, при кашле, поэтому больные предпочитают лежать и не двигаться

Отражённая боль • Локализуется на отдалении от зон, соответствующих вегетативной и сегментарной иннервации поражённого органа • Возникает в результате иррадиации из места первичной локализации по достижению ею значительной интенсивности • Обычно имеет чёткую локализацию • Может ощущаться как поверхностная или глубокая

Патофизиологические аспекты абдоминальной боли В брюшной полости к боли чувствительны - брыжейка - париетальная плевра - перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости Не чувствительны к боли - висцеральная плевра - большой сальник Способны вызывать висцеральную боль - воспаление - повышает чувствительность нервных окончаний - снижает порог чувствительности к боли от других симптомов - ишемия

Патофизиологические аспекты абдоминальной боли Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (желудок, кишечник), локализуются в мышечных слоях Висцеральные болевые волокна чувствительны к следующим воздействиям: - натяжение брюшины ( при опухоли) - растяжение полого органа (при жёлчной колике) - сильные мышечные сокращения (при кишечной непроход. ) В паренхиматозных органах (печень, поджелудочная железа) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на - растяжение капсулы - увеличение объёма органа.

Рецепторный аппарат болевой чувствительности Дискутируется вопрос о специфичности болевых рецепторов. - Гипотеза о существовании специфических болевых рецепторов – М. Фрей [Frey M. , 1894]. - Разновидности теории интенсивности - А. Гольдшайдер [Goldcheider A. , 1894]. Согласно теории интенсивности боль возникает не в результате раздражения специальных «ноцицепторов» , а вследствие избыточной активации всех типов рецепторов различных сенсорных модальностей, которые в норме реагируют только на неболевые, «неноцицепторов» стимулы.

Рецепторный аппарат болевой чувствительности Особенность рецепторов – высокая хемочувствительность Любое воздействие, приводящее к повреждению тканей и являющееся адекватным для ноцицептора, сопровождается высвобождением алгогенных (вызывающих боль) химических агентов Выделяют 3 типа алгогенных химических веществ: - тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландины, ионы К+ и Н+) - плазменные (брадикинин, каллидин) - выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р).

Боль в животе Гипералгезия – боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов Аллодипия – боль, возникающая под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности Спонтанные болевые спазмы – боли, возникающие при отсутствии инициирующих стимулов Нейропатические – боль, возникающая вследвие поражения сенсорного пути

Варианты боли в животе по характеру их течения • • Кривая А - острые катастрофы в брюшной полости: интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает Кривая Б - для больных с острыми коликами в животе: схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. Кривая В – боль приобретает прогрессирующий или постоянный характер Кривая Г - хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение – медленно нарастает и затем постепенно утихает (характерно для обострения ЯБ, ХП и т. д. )

Клиническая классификация абдоминальной боли По длительности и течению: - острая “хирургическая” (“острый живот”) - острая “не хирургическая” - хроническая органическая - хроническая функциональная

Клиническая классификация абдоминальной боли По ведущему патологическому процессу • • • Воспалительная Сосудистая Ишемическая Обструктивная Ретенционная Дистензионная Онкологическая Неврологическая Травматическая Двигательная – Гиперкинетическая – Гипокинетическая – Атоническая (паретическая)

Клиническая классификация абдоминальной боли По синдрому поражения определенного органа • • • Пищеводная боль Язвенная боль Билиарная колика Панкреатическая боль Кишечная колика Почечная колика Гинекологическая боль Прокталгия Брюшная жаба

«Симптомы тревоги» • Возникновение боли, как первого симптома болезни • Отказ от еды, изменение поведения (резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение) • Пробуждение от болей или невозможность заснуть • Появление рвоты на фоне болей • Отсутствие стула и газов • Бледность, холодный пот • Тахикардия, не соответствующая температуре • Напряжение мышц передней брюшной стенки NB! Свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии

Расспрос. Жалобы • • Локализация Иррадиация Характер болей Интенсивность болей Продолжительность Факторы, вызывающие боль Факторы, снимающие боль

Боль при патологии пищевода • Локализация: за грудиной или в межлопаточном пространстве • Могут иррадиировать в шею, челюсть, плечо, в эпигастральную область • Возникают во время глотания, нередко сопровождаются дисфагией • Зависят от объема съеденной пищи, ее характера (острая, очень холодная или горячая) • купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода: • Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия нижнего пищеводного сфинктера • Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) • Растяжение стенок пищевода при ГЭР • Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии) • Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии и стенозах пищевода различного генеза • Аэрофагия • Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях

Боль при патологии желудка • Связаны с приемом пищи • Локализация – эпигастральная область Особенности: • При поражении субкардиального отдела – через несколько минут после еды, непосредственно под мечевидным отростком • Тело желудка – через 30 -40 мин после еды (ранние боли) • Пилорический отдел (12 п. к. ) – через 1, 5 - 2 час после еды ( поздние боли)

Боли - одна из наиболее частых жалоб при заболеваниях желудка • нарушение двигательной функции желудка – спазм мускулатуры желудка или отдельных его частей, растяжение желудка вследствие повышения внутрижелудочного давления, изменение тонуса желудка • перипроцессы, образование спаек - боли обусловлены раздражением рецепторов брюшины • по характеру боли - тупые ноющие, режущие, колющие, схваткообразные • по интенсивности - чаще всего слабые или средней силы (очень сильные боли при перфоративной язве) • купируются приемом пищи при т. н. "голодных" болях, молоком, содой, антацидными средствами

Дисфагия Нарушение глотания, которое проявляется в виде ощущения «застревания» пищи и невозможности направления вниз к желудку в процессе акта глотания

Глотание • • • Нервномышечная реакция 600 глотательных движений в сутки 200 глотаний с приемом пищи 50 -60 глотаний во сне 3 фазы глотания

Важные детали расспроса • 1. В каком месте ощущается «застревание» пищи? (показать) • 2. Как быстро от начала приема пищи возникает это ощущение? • 3. Характер пищи, вызывающий затруднение глотания ( твердая, жидкая)? • 4. Какими симптомами сопровождается данное ощущение? • 5. Темп развития дисфагии (внезапно, постепенно)

Функциональная дисфагия • Возникает внезапно и также внезапно заканчивается • Жидкая пища проходит хуже, чем твердая

Органическая дисфагия • Опухоль, язва пищевода • Развивается постепенно • Сначала отказ от твердой, затем кашицеобразной и наконец от жидкой пищи

Другие симптомы, связанные с актом глотания • Афагия - отсутствие возможности глотания (полное закрытие просвета пищевода) • Одинофагия – боль при глотании • Фагофобия – страх перед глотанием • Globus hystericus – ком в горле

Внепищеводная дисфагия • • • Заболевания щитовидной железы Увеличение лимфатических узлов Поражение мышц шеи Патология заднего средостенья Опухоли Поражения плевры, диафрагмы NB! Дисфагия сопровождает симптомы заболевания, вызвавшего увеличение органа, сдавливающего пищевод извне

Диспепсия 1. Изжога 2. Отрыжка 3. Срыгивание 4. Тошнота 5. Рвота

Изжо га • ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающего в область шеи • изжога — это результат воздействия кислоты желудочного сока на СОП, попадающей из желудка в результате ГЭР или регургитации • повреждающую роль играют также пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, ферменты поджелудочной железы

Изжога • После шоколада, кофе, крепкого чая, мяты, жирных блюд, цитрусовых, горячих или спиртных напитков • Провоцируют: переедание, прием пищи менее, чем за 23 часа до сна, горизонтальное положение тела пациента, а также наклоны и изгибания тела, тесная, стягивающая живот одежда • Изжогой чаще страдают лица с избыточным весом • Курение табачных изделий стимулирует секрецию кислоты в желудке, а также способствует расслаблению НПС

Отрыжка • Отрыжка - непроизвольное или произвольное попадание в полость рта содержащегося в желудке небольшого количества пищи или воздуха, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха • У здоровых людей отрыжка бывает редко: из-за попадания воздуха в желудок ( во время торопливой еды, употребления газированных напитков, при еде всухомятку, употребления очень свежего хлеба, капусты, гороха, фасоли) • Провоцировать отрыжку может физическая нагрузка.

Отрыжка: общие позиции • В норме воздух, который попадает в желудок при заглатывании пищи или при употреблении некоторых газообразующих продуктов (капуста, горох, фасоль и др. ), постепенно выходит через рот • При повышении внутрижелудочного давления возникает отрыжка • С особой насторожённостью стоит отнестись к отрыжке пищей • Иногда это явление возникает из-за переедания, носит временный характер и быстро исчезает

Причины отрыжки • Нарушение гигиенических правил приема пищи • Гиперсоливация (жвачка, курение) • Питье из соломинки • Затруднение носового дыхания • Недостаточность НПС • Психогенные факторы

Клинические особенности отрыжки • Привкус содержимого кислый – гиперацидность; горький – заброс желчи; прогорклое масло – слабая моторика, гипоацидность • Руминация – повторное пережевывание и проглатывание пищи, которая ранее уже была съедена(дивертикулез пищевода) • Мерицизм – вызывает срыгивание самостоятельно

Тошнота • Тягостное ощущение в подложечной области и глотке, нередко предшествует рвоте • Раздражение блуждающего и чревного нерва • Слабость, потливость, саливация

Рвота • Рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и 12 п. к. ) через рот (иногда и через нос) • Рвота в основном обуславливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта • Весь рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге • Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащённое дыхание, усиленное выделение слюны и слёз • Рвотные массы состоят из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси (кровь, гной)

Факторы, раздражающие рвотный центр • • Повышение внутричерепного давления Реакция со стороны лабиринта Психогенные факторы Раздражение рефлексогенных зон – кора БП, коронары, мезентериальные сосуды, брюшина

Классификация рвоты • Центральная (мозговая) • Гематогенно-токсическая • Висцеральная

Центральная рвота • • Не предшествует тошнота Не связана с приемом пищи Сопровождается головной болью Скудное количество и не приносит облегчения • При мигрени, опухолях и травмах ГМ, гипертоническом кризе, менингите

Гематогенно-токсическая рвота • • • Предшествует тошнота Неукротимая Обильная Нет облегчения Воздействие на хеморецепторную триггерную зону токсинами • Электролитные нарушения

Висцеральная рвота Пищеводная рвота Механизм: сужение пищевода, антиперистальтические движения (опорожнение заполненного пищевода) рвота с последним куском пищи рвота фонтаном без запаха приносит облегчение

Висцеральная рвота Желудочная рвота: при остром гастрите, язвенной болезни, опухолях желудка Предшествует тошнота Связана с приемом пищи На высоте боли Приносит облегчение, самовызываемая Кислый запах рвотных масс

Характеристика рвотных масс • Слизь – гипоацидность, рак желудка, В 12 анемия; • Желчь – непроходимость 12 ПК дистальнее БДС; • Кровь – ЖКК • Гной – флегмона желудка • Каловые массы – перитонит, высокая кишечная непроходимость