Скачать презентацию 2015 -2016 уч год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна Скачать презентацию 2015 -2016 уч год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

Анемии_2015-16.ppt

  • Количество слайдов: 73

2015 -2016 уч. год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна 2015 -2016 уч. год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

 Анемия – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови и в организме в Анемия – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови и в организме в целом Ø Определяющий критерий – гемоглобин, поскольку при некоторых анемиях снижение эритроцитов наблюдается не всегда (ЖДА, талассемия) Ø Все анемии считаются вторичными Ø Для всех анемий характерен циркуляторно-гипоксический синдром Ø Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным Ø Каждая анемия имеет свои специфические признаки

Виды анемии Виды анемии

Виды анемии (2) Виды анемии (2)

Клетки патологической регенерации эритроцитов Ø • • Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов (норма 7, Клетки патологической регенерации эритроцитов Ø • • Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов (норма 7, 2 -7, 5 мкм) микроциты - меньше 6, 7 мкм; макроциты - больше 7, 7 мкм; мегалоциты (мегалобласты) - больше 9, 5 мкм; микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6, 0 мкм Ø Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др. ) Ø Анизохромия – различная степень окраски эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия) Ø Эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебо; эритроциты с базофильной зернистостью Ø Сидеробласты – эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20 -40%)

Мегалобластическая анемия Железодефицитная анемия Талассемия Серповидно -клеточная анемия Сфероцитоз НОРМА Эллиптоцитоз Гемолиз при протезах Мегалобластическая анемия Железодефицитная анемия Талассемия Серповидно -клеточная анемия Сфероцитоз НОРМА Эллиптоцитоз Гемолиз при протезах клапанов сердца Акантоцитоз Hb С А Н Е М И И (различного генеза)

Этапы диагностики при синдроме анемии Ø Анамнез (для выявления возможной причины анемии, наследственных и Этапы диагностики при синдроме анемии Ø Анамнез (для выявления возможной причины анемии, наследственных и провоцирующих факторов) Ø Методы исследования : o ОАК o сывороточное железо o стернальная пункция (с исследованием костного мозга: клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)

Этапы диагностики при синдроме анемии (2) Ø Дополнительные методы исследования : o трепанобиопсия подвздошной Этапы диагностики при синдроме анемии (2) Ø Дополнительные методы исследования : o трепанобиопсия подвздошной кости o проба Кумбса o моча на гемосидерин o осмотическая резистентность эритроцитов o электрофорез гемоглобина o исследование на продолжительность жизни Эр c Cr 51

Этапы диагностики при синдроме анемии (3) Ø Выявление основного заболевания, приведшего к анемии: o Этапы диагностики при синдроме анемии (3) Ø Выявление основного заболевания, приведшего к анемии: o кал на скрытую кровь o ФГДС o RRS, ирриго-, колоноскопия o консультация женщин у гинеколога o исследование свертывающей системы крови и т. д.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология ОПГА Ø травмы, операции Ø желудочно-кишечные кровотечения Ø легочные кровотечения Ø маточные кровотечения Этиология ОПГА Ø травмы, операции Ø желудочно-кишечные кровотечения Ø легочные кровотечения Ø маточные кровотечения Ø почечные кровотечения Ø патология гемостаза

Патогенез ОПГА Стадии ОПГА: 1) Рефлекторно-сосудистая – первые часы после кровопотери → ↓ ОЦК Патогенез ОПГА Стадии ОПГА: 1) Рефлекторно-сосудистая – первые часы после кровопотери → ↓ ОЦК → ↓ АД, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ → гиповолемия и гипоксия → активация САС → спазм периферических сосудов, открытие артериоловенулярных шунтов → выброс крови из органов, ее депонирующих → препятствие дальнейшему падению АД → адекватный венозный возврат крови к сердцу. 2) Гидремическая – (3 -5 ч после кровопотери) межтканевая жидкость поступает в сосуды, гиповолемия → раздражение волюморецепторов → усиление выработка ренина, ангиотензина II, альдостерона → задержка натрия → через стимуляцию секреции АДГ удержание воды → ↑ ОЦК + усиление продукции плазменных белков печенью → разжижение крови → ↓количество Эр. и Hb в ЕОК. Дефицит белков восстанавливается за 3 -4 дня. Стадия длится 2 -3 дня. 3) Костно-мозговая – 4 -5 сутки после кровопотери, по мере прогрессирования гипоксии ↑ уровень эритропоэтина → стимуляция эритропоэза и лейкопоэза.

Клиническая картина ОПГА Ø Синдром кровотечения – наружного или внутреннего Ø Синдром острой сердечной Клиническая картина ОПГА Ø Синдром кровотечения – наружного или внутреннего Ø Синдром острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, постгеморрагический шок) Ø Анемический синдром

Диагностические критерии ОПГА Ø 1 фаза – фаза рефлекторной, сосудистой компенсации – первые часы Диагностические критерии ОПГА Ø 1 фаза – фаза рефлекторной, сосудистой компенсации – первые часы после кровопотери. Изменения отсутствуют или незначительны: умеренное снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов; цветовой показатель и гематокрит нормальные (как до кровопотери) Ø 2 фаза – фаза гидремической компенсации (длится около 2 -3 дня): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит значительно снижены; цветовой показатель – нормальный (нормохромная анемия) Ø 3 фаза – фаза костномозговой компенсации (длится 4 -7 суток): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит снижены; ретикулоцитоз, нормобластоз; анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов; гипохромия эритроцитов (после массивной кровопотери); нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево; тромбоцитоз (возможен)

Лечение ОПГА Ø Применяется трансфузионная и заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитной массы с Лечение ОПГА Ø Применяется трансфузионная и заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитной массы с плазмозаменителями: • Полиглюкин - хороший плазмозаменитель, удерживается в сосудистом русле несколько суток, обеспечивая устойчивость объема циркулирующей крови • Реополиглюкин - наилучшее средство предупреждения и лечения нарушений микроциркуляции, снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, препятствуя тромбообразованию Ø Показаниями к трансфузии цельной крови являются лишь очень массивные кровопотери Ø В связи с тем, что кровопотеря сопровождается надпочечниковой недостаточностью, необходимо вводить кортикостероидные гормоны Ø После выведения больного из тяжелого состояния назначают антианемические средства (препараты железа; диету, богатую белками, витаминами, биоэлементами)

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА) ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА)

Общие сведения Железо в организме человека участвует: Ø в регуляции обмена веществ Ø в Общие сведения Железо в организме человека участвует: Ø в регуляции обмена веществ Ø в процессах переноса кислорода Ø в тканевом дыхании Ø в иммунологической резистентности Ø входит в состав различных белков и ферментов Выделяют две основные формы железа: гемовое (входящее в состав гема – гемоглобин, миоглобин) и негемовое Формы железодефицитных состояний: • латентный дефицит железа (↓ количества железа в его депо и ↓ уровня транспортного железа крови при нормальных показателях Hb и Эр. ) • железодефицитная анемия

Обмен железа в норме Обмен железа в норме

Причины ЖДА I. Кровопотеря – основной этиологический фактор. Причины хронических кровопотерь: Ø Обильные memses Причины ЖДА I. Кровопотеря – основной этиологический фактор. Причины хронических кровопотерь: Ø Обильные memses Ø Роды Ø Скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (изъязвления, эрозии, опухоли) Ø Кровотечения при патологии гемостаза II. Другие причины возникновения железодефицитного состояния Ø Наследственный дефицит железа – низкий уровень железа в организме матери во время беременности Ø Нарушение всасывания железа при патологии желудка (анацидное состояние) и кишечника (энтериты, диарея) Ø Беременность, лактация Ø Хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания Ø Алиментарная недостаточность – недостаток мясной пищи, несбалансированное питание Ø Чрезмерные физические нагрузки Ø Нарушения транспорта железа (снижение концентрации и функций трансферрина) Ø Опухоли любой локализации

Патогенез ЖДА Этиологические факторы Дефицит железа в организме Снижение синтеза железосодержащих ферментов тканей ПОРАЖЕНИЕ Патогенез ЖДА Этиологические факторы Дефицит железа в организме Снижение синтеза железосодержащих ферментов тканей ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ДЕРИВАТОВ АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Снижение синтеза гема СНИЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЕМОГЛОБИНА АНЕМИЯ ГИПОХРОМНОГО ТИПА УМЕНЬШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИОГЛОБИНА ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ

Проявления ЖДА Проявления ЖДА

Сидеропенический синдром при ЖДА Ø Изменение вкуса (pica chlorotica) Ø Извращение обоняния Ø Изменения Сидеропенический синдром при ЖДА Ø Изменение вкуса (pica chlorotica) Ø Извращение обоняния Ø Изменения ногтей – койлонихия (ложкообразные ногти) Ø Изменения волос (ломкость, тусклость) Ø Снижение желудочной секреции Ø Мышечная слабость Ø Сухость и шелушение кожи конечностей, ангулярный стоматит Ø Недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, дисфагия Ø Боль и жжение в языке, его покраснение, сглаженность сосочков ( «лакированный» язык) Ø Симптом «синих склер» Ослера Ø Субфебрилитет Ø Склонность к инфекции (проявление иммунологической недостаточности)

Диагностические критерии ЖДА Гемограмма: - снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов - цветовой показатель Диагностические критерии ЖДА Гемограмма: - снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов - цветовой показатель менее 0, 8 (гипохромная анемия) - анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, склонность к микроцитозу - незначительная лейкопения - количество тромбоцитов нормальное Миелограмма: - характерных изменений нет Биохимический анализ крови: - снижение концентрации сывороточного железа - снижение концентрации сывороточного ферритина - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови

Принципы терапии ЖДА Ø Устранение этиологических факторов Ø Лечебное питание Ø Лечение железосодержащими препаратами Принципы терапии ЖДА Ø Устранение этиологических факторов Ø Лечебное питание Ø Лечение железосодержащими препаратами Ø Устранение дефицита железа и анемии Ø Восполнение запасов железа (терапия насыщения) Ø Противорецидивная терапия Ø Профилактика: • Первичная • Вторичная

Продукты, повышающие содержание гемоглобина крови Продукты, повышающие содержание гемоглобина крови

В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В 12 ДА) В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В 12 ДА)

Общие сведения о витамине В 12 Витамин В 12 принимает участие в основных этапах Общие сведения о витамине В 12 Витамин В 12 принимает участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК. В организме содержится 4 мг запаса витамина В 12, которого хватает на 4 года.

Причины В 12 ДА Ø Нарушение всасывания: • Отсутствие внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, Причины В 12 ДА Ø Нарушение всасывания: • Отсутствие внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка) • Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека) Ø Недостаточное поступление с пищей: • Строгая вегетарианская диета Ø Конкурентное потребление: • Широкий лентец (дифилоботриоз) • Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или «слепой петли» Ø Повышенная утилизация витамина В 12: • Злокачественные новообразования • Гипертиреоз Ø Наследственный дефицит транскобаламина II

Патогенез В 12 ДА Этиологические факторы Дефицит витамина В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит Патогенез В 12 ДА Этиологические факторы Дефицит витамина В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит фермента дезоксиаденозилкобаламина Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧНЫХ МЕТИЛМАЛОНОВОЙ И ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТ ИЗМЕНЕНИЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛЬАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ (атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта) ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (фуникулярный миелоз, нарушение чувствительности)

Проявления В 12 ДА Ø Циркуляторно-гипоксический синдром Ø Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, Проявления В 12 ДА Ø Циркуляторно-гипоксический синдром Ø Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м. б. гепатоспленомегалия Ø Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты (парастезии, изменение походки, нарушение координации движений (атаксия), онемение нижних конечностей, нарушение движений пальцев рук, нарушение вибрационной чувствительности)

Диагностические критерии В 12 ДА Гемограмма : - резко выраженное снижение эритроцитов и гемоглобина Диагностические критерии В 12 ДА Гемограмма : - резко выраженное снижение эритроцитов и гемоглобина - цветовой показатель всегда превышает 1, 1 (гиперхромная анемия) - макроцитоз или мегалоцитоз эритроцитов - в эритроцитах кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная пунктация - пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов - снижение количества ретикулоцитов вплоть до полного отсутствия - лейкопения, нейтропения, анэозинофилия. , моноцитопения, гигантские полисигментированные нейтрофилы - относительный лимфоцитоз - тромбоцитопения Биохимический анализ крови: - повышение уровня непрямого билирубина - уровень железа нормальный или повышенный Миелограмма: - Тип кроветворения мегалобластический - Расширен красный росток костного мозга: соотношение лейко/эритро – 1: 1 – 0, 5: 1 (норма – 4: 1 - 3: 1)

Лечение В 12 ДА Ø Витамин В 12 (цианокобаламин) – в/м 400 -500 мкг Лечение В 12 ДА Ø Витамин В 12 (цианокобаламин) – в/м 400 -500 мкг (4 -6 недель) Ø При неврологических расстройствах : В 12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики Ø При необходимости – пожизненное введение В 12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В 12 (400 мкг) в течение 10 -15 дней 1 -2 раза в год Ø Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!): • Нв < 50 г/л, • Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики, • развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т. д. Ø Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (фенасал, мужской папоротник)

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (ААН) АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (ААН)

Общие сведения о ААн Ø Это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного Общие сведения о ААн Ø Это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома Ø Патоморфологической основой гипо и апластических анемий является резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью. Ø Заболевание встречается с частотой 5 -10 случаев на 1 млн. жителей в год Формы апластических анемий: I. Наследственные формы II. Приобретенные формы 1. Гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветворных ростков: 2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза. III. С участием иммунных факторов в развитии анемии • Иммунная форма • Неиммунная форма

Причины ААн Ø Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые Причины ААн Ø Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы - ртуть, висмут и др. ), хлорорганические соединения и т. д. Ø Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение Ø Лекарственные средства: антибиотики (хлорамфеникол, метициллин и др. ), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, анальгин), препараты золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др. Ø Инфекционные агенты: вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, герпеса, цитомегаловирусы, эпидемического паротит Ø Иммунные формы патологии: тимома и карцинома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина»

Патогенетические звенья ААн Поражение полипотентн ой стволовой гемопоэтиче ской клетки Поражение клеточного (ПСГК) микроокружения Патогенетические звенья ААн Поражение полипотентн ой стволовой гемопоэтиче ской клетки Поражение клеточного (ПСГК) микроокружения стволовой кроветворной клетки , опосредованное нарушение ее функции Иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток Нарушение метаболизма кроветворных клеток Укорочение жизни эритроцитов

Патогенез ААн Этиологические факторы Поражение ПСГК в костном мозге Замещение мозговой ткани жировой тканью Патогенез ААн Этиологические факторы Поражение ПСГК в костном мозге Замещение мозговой ткани жировой тканью Снижение эритропоэза Снижение лейкопоэза тромбоцитопоэза АНЕМИЯ ЛЕЙКОПЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Гипоксия гемического типа Инфекционнотоксический синдром Геморрагический синдром

Проявления ААн Ø В основе: гипоксия органов и тканей и геморрагическим синдромом Ø Анемический Проявления ААн Ø В основе: гипоксия органов и тканей и геморрагическим синдромом Ø Анемический синдром Ø Частые инфекционно-воспалительные заболевания Ø Изменения со стороны органов и систем: § Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии. § Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии. § Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12 -перстной кишки. Ø Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы

Диагностические критерии ААн Ø Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия со снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, Диагностические критерии ААн Ø Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия со снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ Ø Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз Ø Тромбоцитопения Ø Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко - и тромбоцитопоэза, задержка их созревания Ø Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно Ø Уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии Ø Повышение уровня сывороточного железа

Лечение ААн Ø Глюкокортикоиды (ГК) Ø Анаболики Ø Андрогены Ø Цитостатики (иммунодепрессанты) Ø Антилимфоцитарный Лечение ААн Ø Глюкокортикоиды (ГК) Ø Анаболики Ø Андрогены Ø Цитостатики (иммунодепрессанты) Ø Антилимфоцитарный глобулин Ø Циклоспорин А Ø Колониестимулирующие факторы Ø Иммуноглобулины Ø Трансфузии эритроцитов Ø Трансфузии тромбоцитов Ø Десфералотерапия Ø Спленэктомия Ø Пересадка костного мозга

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Виды гемолитических анемий ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПЕРВИЧНЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, ВРОЖДЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ МЕМБРАНОПАТИЯМИ ВТОРИЧНЫЕ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ Виды гемолитических анемий ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПЕРВИЧНЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, ВРОЖДЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ МЕМБРАНОПАТИЯМИ ВТОРИЧНЫЕ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ ВЫЗВАННЫЕ ФЕРМЕНТОПАТИЯМИ Белокзависимые: • микросфероцитоз • овалоцитоз • стоматоцитоз • … Липидозависимые: • акантоцитоз гликолиза пентозофосфатного шунта системы глютатиона при талассемии при анемиях с нарушением первичной структуры глобина (Нb. S и др. )

 Причины внутрисосудистого гемолиза 1) механическая травма эритроцитов 2) воздействие экзогенных токсинов 3) фиксация Причины внутрисосудистого гемолиза 1) механическая травма эритроцитов 2) воздействие экзогенных токсинов 3) фиксация на поверхности эритроцита комплемента

 Причины внесосудистого гемолиза Внесосудистый или внутриклеточный гемолиз возникает путем захвата эритроцитов макрофагами селезенки Причины внесосудистого гемолиза Внесосудистый или внутриклеточный гемолиз возникает путем захвата эритроцитов макрофагами селезенки и печени в следствии: 1) фиксации иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и образования эритроцитарного секвестра 2) ограничения возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки

Общие признаки гемолиза эритроцитов Ø Ретикулоцитоз в периферической крови Ø Эритроидная гиперплазия костного мозга Общие признаки гемолиза эритроцитов Ø Ретикулоцитоз в периферической крови Ø Эритроидная гиперплазия костного мозга Ø Увеличение непрямого билирубина сыворотки Ø Снижение уровня гаптоглобина сыворотки Ø Укорочение жизни эритроцитов ( определяется при помощи метки эритроцитов Cr 51 ) Ø Для внутрисосудистого гемолиза характерны наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия Ø Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки

Гемолитические анемии связанные с нарушением мембраны эритроцитов Ø Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Гемолитические анемии связанные с нарушением мембраны эритроцитов Ø Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шоффара) Ø Наследственный эллиптоцитоз ( овалоцитоз ) Ø Наследственный стоматоцитоз Ø Абеталипопротеинемия (акантоцитоз, шпороклеточная анемия) Ø Отсутствие резус - антигенов

БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГОШОФФАРА (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ) БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГОШОФФАРА (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ)

Общие сведения Ø Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное Общие сведения Ø Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки Ø Эпидемиология Болезнь широко распространена в Европе, в меньшей степени — на Африканском континенте, в Японии и других странах, нередко встречается в нашей стране. Она проявляется в любом возрасте, чаще в детском и подростковом, встречается у близких родственников больного. Существует бессимптомное носительство гена микросфероцитоза ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Этиология Ø наследуется по аутосомнодоминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания Картина крови Этиология Ø наследуется по аутосомнодоминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания Картина крови обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патогенез Дефект белков мембраны эритроцитов → повышенная ее проницаемость → поступление избыточного количества ионов Патогенез Дефект белков мембраны эритроцитов → повышенная ее проницаемость → поступление избыточного количества ионов натрия в клетки → накопление в клетке воды → эритроциты деформируются, приобретают сферическую форму → микросфероциты подвергаются внутриклеточному разрушению макрофагами селезенки, что связано со своеобразным кровообращением в ней ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Клиническая картина Общая слабость Быстрая утомляемость Головокружение, шум в голове Одышка и сердцебиение при Клиническая картина Общая слабость Быстрая утомляемость Головокружение, шум в голове Одышка и сердцебиение при физических нагрузках Желтушность кожи и склер Периодическое потемнение мочи Трофические язвы на голенях Склонность к развитию тромбозов Кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко — при увеличении печени) Ø Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета (башенный, квадратный череп), изменение расположения зубов, появление высокого неба, микрофтальмии. ГА (Болезнь Минковского -Шоффара) Ø Ø Ø Ø Ø

Диагностические критерии Ø Анемия нормохромная Ø Микросфероцитоз эритроцитов Ø Метод кислотных эритрограмм — резкое Диагностические критерии Ø Анемия нормохромная Ø Микросфероцитоз эритроцитов Ø Метод кислотных эритрограмм — резкое удлинение времени гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы резко ускоряет гемолиз Ø При гемолитических кризах наблюдается иногда небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, при явлениях гиперспленизма возможны умеренная лейкопения и тромбоцитопения Ø Количество ретикулоцитов обычно в пределах 5— 10%, гемолитический криз сопровождается увеличением содержания их в несколько раз Ø В костном мозге резко увеличен эритробластический росток или даже преобладают эритро- и нормобласты Ø Иногда после гемолитического криза при снижении уровня фолиевой кислоты и витамина В 12 обнаруживаются мегалобласты Ø Выявляющийся параллелизм между сфероцитозом эритроцитов и понижением их осмотической резистентности, а также повышением аутогемолиза, корригируемый глюкозой, не строго специфичен для наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии Ø Понижение осмотической резистентности эритроцитов до 0. 7 - 0. 65% Na. Cl ( норма 0. 46 - 0. 30% Na. Cl) Ø Спонтанный лизис 30 - 40% эритроцитов после двухсуточной инкубации (норма 0. 4 - 4. 5 %) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Лечение Ø При наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и Лечение Ø При наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются, но степень гемолиза значительно уменьшается Ø При наличии тяжело протекающей желчнокаменной болезни наряду со спленэктомией решается вопрос о показаниях к холецистэктомии или к вскрытию и дренированию общего желчного протока Ø Из гемотерапевтических средств используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, при возникновении тромбозов назначаются антикоагулянты Ø Прогноз благоприятный, однако возможны летальные исходы (инфекции, тромбозы, реже — тяжелые гемолитические кризы) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА а - овалоциты (эллипсоциты) б – мишеневидные эритроциты Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА а - овалоциты (эллипсоциты) б – мишеневидные эритроциты в – серповидные эритроциты (дрепаноциты) г - акантоциты

Клинические проявления овалоцитоза Ø Гемолитическая анемия, обычно легкая Ø Увеличение овалоцитов до 25 - Клинические проявления овалоцитоза Ø Гемолитическая анемия, обычно легкая Ø Увеличение овалоцитов до 25 - 75% ( норма до 10% ) Ø Признаки внутриклеточного гемолиза

Наследственный стоматоцитоз Патогенез В основе два дефекта мембраны эритроцитов: 1. увеличение проницаемости для ионов Наследственный стоматоцитоз Патогенез В основе два дефекта мембраны эритроцитов: 1. увеличение проницаемости для ионов натрия и калия 2. увеличение количества липидов в мембране за счет фосфатидилхолина Нарушение способности эритроцитов деформироваться при прохождении узких участков кровотока Внутриклеточный гемолиз эритроцитов

Врожденная абеталипопротеинемия (акантоцитоз) Клинические проявления Ø Гемолитическая анемия Ø Пигментный ретинит Ø Очаговая неврологическая Врожденная абеталипопротеинемия (акантоцитоз) Клинические проявления Ø Гемолитическая анемия Ø Пигментный ретинит Ø Очаговая неврологическая симптоматика Ø Резкое снижение холестерина, фосфолипидов, триглицеридов плазмы Морфология эритроцитов За счет уменьшения содержания в мембране жирных кислот и фосфолипидов эритроциты приобретают зубчатый вид, напоминающий лист растения аканта

Гемолитические анемии связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов Ø Нарушение активности ферментов гликолиза (дефицит Гемолитические анемии связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов Ø Нарушение активности ферментов гликолиза (дефицит активности пируваткиназы) Ø Нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла (дефицит активности глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) Ø Дефицит ферментов в системе глютатиона Ø Аномалии метаболизма нуклеотидов (дефицит активности пиримидин-5 -нуклеотидазы)

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов гликолиза Дефицит ферментов гликолиза Нарушение выработки АТФ Изменения ионного Механизмы гемолиза при дефиците ферментов гликолиза Дефицит ферментов гликолиза Нарушение выработки АТФ Изменения ионного состава эритроцитов Внутриклеточный гемолиз

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла Механизмы гемолиза при дефиците ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Воздействие окислителя Окисление гемоглобина и мембраны эритроцита с образование телец Гейнца Острый внутрисосудистый гемолиз

Лекарственные препараты, провоцирующие гемолиз у лиц с Г- 6 -ФДГ Ø Противомалярийные препараты хинин, Лекарственные препараты, провоцирующие гемолиз у лиц с Г- 6 -ФДГ Ø Противомалярийные препараты хинин, акрихин, примахин, памахин, хлорохин, дапсон Ø Сульфаниламиды сульфапиридазин, сульфален, салазопиридазин, салазосульфапиридин Ø Нитрофураны фурадонин, фуразолин Ø Анальгетики фенацетин, аспирин, амидопирин, антипирин Ø Диуретики диакарб, фонурит, тиазиды Ø Противотуберкулезные средства изониазид, ПАСК Ø Другие средства левомицетин, хинидин, новарсенол, витамин К (водорастворимая форма ) Ø Конские бобы (фовизм)

Гемоглобинопатии Ø Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв Ø Молекула Нв состоит Гемоглобинопатии Ø Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв Ø Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2α и 2β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A 2 и др. ) Ø Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья Ø У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20 -30 лет Ø Время жизни Эр укорочено Ø Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51 Ø Аномалии Нв (S, F, A 2 и др. ) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез) Ø Возможно количественное определение аномального Нв

Серповидноклеточная ГА Ø Внутрисосудистый гемолиз Ø Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр Серповидноклеточная ГА Ø Внутрисосудистый гемолиз Ø Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа Ø Гомозиготы – Нв S в 75 -100% случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом Ø Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т. п. ) Ø Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов)

Картина крови при серповидноклеточной ГА а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном Картина крови при серповидноклеточной ГА а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Таласcемия Ø Внутриклеточный гемолиз Ø Повышение в Эр фетального Нв F до 20% (в Таласcемия Ø Внутриклеточный гемолиз Ø Повышение в Эр фетального Нв F до 20% (в N – 4%) Ø Повышение осмотической резистентности Эр Ø Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов) Ø Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них

Картина крови при талассемии а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании Картина крови при талассемии а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

 Приобретенные гемолитические анемии Ø Изоиммунные Ø Гетероиммунные Ø Аутоиммунные Ø Механическое повреждение эритроцитов Приобретенные гемолитические анемии Ø Изоиммунные Ø Гетероиммунные Ø Аутоиммунные Ø Механическое повреждение эритроцитов Ø Повреждение эритроцитов паразитами, бактериями Ø Укусы змей и пауков Ø Гипофосфатемия Ø Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Изоиммунные гемолитические анемии Антитела или эритроциты, содержащие антигены, против которых имеются у больного антитела, Изоиммунные гемолитические анемии Антитела или эритроциты, содержащие антигены, против которых имеются у больного антитела, попадают в организм больного извне: Ø Анемия новорожденных ( несовместимость по Rh или АВО между матерью и плодом) Ø Посттрансфузионная анемия (несовместимость по Rh, АВО)

Гетероиммунные гемолитические анемии Обусловлены появлением на поверхности эритроцитов нового антигена ( гаптена ): Ø Гетероиммунные гемолитические анемии Обусловлены появлением на поверхности эритроцитов нового антигена ( гаптена ): Ø Лекарственные Ø Бактериальная или вирусная инфекция

Аутоиммунные гемолитические анемии Антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов: Ø С холодовыми антителами: Аутоиммунные гемолитические анемии Антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов: Ø С холодовыми антителами: холодовая гемагглютининовая болезнь и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия Ø С тепловыми антителами: полными или неполными Ø Обусловленные сенсибилизацией к комплементу

Этиология внутрисосудистого травматического повреждения эритроцитов Ø Механическое давление: маршевая гемоглобинурия Ø Пороки сердца: протезы Этиология внутрисосудистого травматического повреждения эритроцитов Ø Механическое давление: маршевая гемоглобинурия Ø Пороки сердца: протезы аортального и митрального клапанов, кальцинированный стеноз аорты, заплаты на дефекте овального окна Ø Злокачественная гипертензия Ø Болезни сосудов: гигантская гемангиома, печеночная гемангиома, первичная легочная гипертензия Ø Отложение фибрина в микроциркуляторном русле: ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико -уремический синдром

Заключение Анемия – актуальная проблема для большого числа людей в мире Она поражает особенно Заключение Анемия – актуальная проблема для большого числа людей в мире Она поражает особенно уязвимые слои населения – детей младшего возраста, беременных женщин, пожилых людей и лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями С этим состоянием можно и нужно бороться. Правильная диагностика позволяет своевременно выявить эту болезнь и выбрать эффективный метод лечения