2015 -2016 уч год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

2015 -2016 уч. год Доцент Андриуца Наталья Сергеевна

Анемия – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови и в организме в целом Ø Определяющий критерий – гемоглобин, поскольку при некоторых анемиях снижение эритроцитов наблюдается не всегда (ЖДА, талассемия) Ø Все анемии считаются вторичными Ø Для всех анемий характерен циркуляторно-гипоксический синдром Ø Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным Ø Каждая анемия имеет свои специфические признаки

Виды анемии

Виды анемии (2)

Клетки патологической регенерации эритроцитов Ø • • Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов (норма 7, 2 -7, 5 мкм) микроциты - меньше 6, 7 мкм; макроциты - больше 7, 7 мкм; мегалоциты (мегалобласты) - больше 9, 5 мкм; микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6, 0 мкм Ø Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др. ) Ø Анизохромия – различная степень окраски эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия) Ø Эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебо; эритроциты с базофильной зернистостью Ø Сидеробласты – эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20 -40%)

Мегалобластическая анемия Железодефицитная анемия Талассемия Серповидно -клеточная анемия Сфероцитоз НОРМА Эллиптоцитоз Гемолиз при протезах клапанов сердца Акантоцитоз Hb С А Н Е М И И (различного генеза)

Этапы диагностики при синдроме анемии Ø Анамнез (для выявления возможной причины анемии, наследственных и провоцирующих факторов) Ø Методы исследования : o ОАК o сывороточное железо o стернальная пункция (с исследованием костного мозга: клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)

Этапы диагностики при синдроме анемии (2) Ø Дополнительные методы исследования : o трепанобиопсия подвздошной кости o проба Кумбса o моча на гемосидерин o осмотическая резистентность эритроцитов o электрофорез гемоглобина o исследование на продолжительность жизни Эр c Cr 51

Этапы диагностики при синдроме анемии (3) Ø Выявление основного заболевания, приведшего к анемии: o кал на скрытую кровь o ФГДС o RRS, ирриго-, колоноскопия o консультация женщин у гинеколога o исследование свертывающей системы крови и т. д.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология ОПГА Ø травмы, операции Ø желудочно-кишечные кровотечения Ø легочные кровотечения Ø маточные кровотечения Ø почечные кровотечения Ø патология гемостаза

Патогенез ОПГА Стадии ОПГА: 1) Рефлекторно-сосудистая – первые часы после кровопотери → ↓ ОЦК → ↓ АД, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ → гиповолемия и гипоксия → активация САС → спазм периферических сосудов, открытие артериоловенулярных шунтов → выброс крови из органов, ее депонирующих → препятствие дальнейшему падению АД → адекватный венозный возврат крови к сердцу. 2) Гидремическая – (3 -5 ч после кровопотери) межтканевая жидкость поступает в сосуды, гиповолемия → раздражение волюморецепторов → усиление выработка ренина, ангиотензина II, альдостерона → задержка натрия → через стимуляцию секреции АДГ удержание воды → ↑ ОЦК + усиление продукции плазменных белков печенью → разжижение крови → ↓количество Эр. и Hb в ЕОК. Дефицит белков восстанавливается за 3 -4 дня. Стадия длится 2 -3 дня. 3) Костно-мозговая – 4 -5 сутки после кровопотери, по мере прогрессирования гипоксии ↑ уровень эритропоэтина → стимуляция эритропоэза и лейкопоэза.

Клиническая картина ОПГА Ø Синдром кровотечения – наружного или внутреннего Ø Синдром острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, постгеморрагический шок) Ø Анемический синдром

Диагностические критерии ОПГА Ø 1 фаза – фаза рефлекторной, сосудистой компенсации – первые часы после кровопотери. Изменения отсутствуют или незначительны: умеренное снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов; цветовой показатель и гематокрит нормальные (как до кровопотери) Ø 2 фаза – фаза гидремической компенсации (длится около 2 -3 дня): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит значительно снижены; цветовой показатель – нормальный (нормохромная анемия) Ø 3 фаза – фаза костномозговой компенсации (длится 4 -7 суток): уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит снижены; ретикулоцитоз, нормобластоз; анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов; гипохромия эритроцитов (после массивной кровопотери); нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево; тромбоцитоз (возможен)

Лечение ОПГА Ø Применяется трансфузионная и заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитной массы с плазмозаменителями: • Полиглюкин - хороший плазмозаменитель, удерживается в сосудистом русле несколько суток, обеспечивая устойчивость объема циркулирующей крови • Реополиглюкин - наилучшее средство предупреждения и лечения нарушений микроциркуляции, снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, препятствуя тромбообразованию Ø Показаниями к трансфузии цельной крови являются лишь очень массивные кровопотери Ø В связи с тем, что кровопотеря сопровождается надпочечниковой недостаточностью, необходимо вводить кортикостероидные гормоны Ø После выведения больного из тяжелого состояния назначают антианемические средства (препараты железа; диету, богатую белками, витаминами, биоэлементами)

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА)

Общие сведения Железо в организме человека участвует: Ø в регуляции обмена веществ Ø в процессах переноса кислорода Ø в тканевом дыхании Ø в иммунологической резистентности Ø входит в состав различных белков и ферментов Выделяют две основные формы железа: гемовое (входящее в состав гема – гемоглобин, миоглобин) и негемовое Формы железодефицитных состояний: • латентный дефицит железа (↓ количества железа в его депо и ↓ уровня транспортного железа крови при нормальных показателях Hb и Эр. ) • железодефицитная анемия

Обмен железа в норме

Причины ЖДА I. Кровопотеря – основной этиологический фактор. Причины хронических кровопотерь: Ø Обильные memses Ø Роды Ø Скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (изъязвления, эрозии, опухоли) Ø Кровотечения при патологии гемостаза II. Другие причины возникновения железодефицитного состояния Ø Наследственный дефицит железа – низкий уровень железа в организме матери во время беременности Ø Нарушение всасывания железа при патологии желудка (анацидное состояние) и кишечника (энтериты, диарея) Ø Беременность, лактация Ø Хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания Ø Алиментарная недостаточность – недостаток мясной пищи, несбалансированное питание Ø Чрезмерные физические нагрузки Ø Нарушения транспорта железа (снижение концентрации и функций трансферрина) Ø Опухоли любой локализации

Патогенез ЖДА Этиологические факторы Дефицит железа в организме Снижение синтеза железосодержащих ферментов тканей ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ДЕРИВАТОВ АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Снижение синтеза гема СНИЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЕМОГЛОБИНА АНЕМИЯ ГИПОХРОМНОГО ТИПА УМЕНЬШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИОГЛОБИНА ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ

Проявления ЖДА

Сидеропенический синдром при ЖДА Ø Изменение вкуса (pica chlorotica) Ø Извращение обоняния Ø Изменения ногтей – койлонихия (ложкообразные ногти) Ø Изменения волос (ломкость, тусклость) Ø Снижение желудочной секреции Ø Мышечная слабость Ø Сухость и шелушение кожи конечностей, ангулярный стоматит Ø Недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, дисфагия Ø Боль и жжение в языке, его покраснение, сглаженность сосочков ( «лакированный» язык) Ø Симптом «синих склер» Ослера Ø Субфебрилитет Ø Склонность к инфекции (проявление иммунологической недостаточности)

Диагностические критерии ЖДА Гемограмма: - снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов - цветовой показатель менее 0, 8 (гипохромная анемия) - анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, склонность к микроцитозу - незначительная лейкопения - количество тромбоцитов нормальное Миелограмма: - характерных изменений нет Биохимический анализ крови: - снижение концентрации сывороточного железа - снижение концентрации сывороточного ферритина - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови

Принципы терапии ЖДА Ø Устранение этиологических факторов Ø Лечебное питание Ø Лечение железосодержащими препаратами Ø Устранение дефицита железа и анемии Ø Восполнение запасов железа (терапия насыщения) Ø Противорецидивная терапия Ø Профилактика: • Первичная • Вторичная

Продукты, повышающие содержание гемоглобина крови

В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В 12 ДА)

Общие сведения о витамине В 12 Витамин В 12 принимает участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК. В организме содержится 4 мг запаса витамина В 12, которого хватает на 4 года.

Причины В 12 ДА Ø Нарушение всасывания: • Отсутствие внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка) • Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека) Ø Недостаточное поступление с пищей: • Строгая вегетарианская диета Ø Конкурентное потребление: • Широкий лентец (дифилоботриоз) • Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или «слепой петли» Ø Повышенная утилизация витамина В 12: • Злокачественные новообразования • Гипертиреоз Ø Наследственный дефицит транскобаламина II

Патогенез В 12 ДА Этиологические факторы Дефицит витамина В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит фермента дезоксиаденозилкобаламина Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧНЫХ МЕТИЛМАЛОНОВОЙ И ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТ ИЗМЕНЕНИЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛЬАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ (атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта) ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (фуникулярный миелоз, нарушение чувствительности)

Проявления В 12 ДА Ø Циркуляторно-гипоксический синдром Ø Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м. б. гепатоспленомегалия Ø Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты (парастезии, изменение походки, нарушение координации движений (атаксия), онемение нижних конечностей, нарушение движений пальцев рук, нарушение вибрационной чувствительности)

Диагностические критерии В 12 ДА Гемограмма : - резко выраженное снижение эритроцитов и гемоглобина - цветовой показатель всегда превышает 1, 1 (гиперхромная анемия) - макроцитоз или мегалоцитоз эритроцитов - в эритроцитах кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная пунктация - пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов - снижение количества ретикулоцитов вплоть до полного отсутствия - лейкопения, нейтропения, анэозинофилия. , моноцитопения, гигантские полисигментированные нейтрофилы - относительный лимфоцитоз - тромбоцитопения Биохимический анализ крови: - повышение уровня непрямого билирубина - уровень железа нормальный или повышенный Миелограмма: - Тип кроветворения мегалобластический - Расширен красный росток костного мозга: соотношение лейко/эритро – 1: 1 – 0, 5: 1 (норма – 4: 1 - 3: 1)

Лечение В 12 ДА Ø Витамин В 12 (цианокобаламин) – в/м 400 -500 мкг (4 -6 недель) Ø При неврологических расстройствах : В 12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики Ø При необходимости – пожизненное введение В 12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В 12 (400 мкг) в течение 10 -15 дней 1 -2 раза в год Ø Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!): • Нв < 50 г/л, • Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики, • развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т. д. Ø Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (фенасал, мужской папоротник)

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (ААН)

Общие сведения о ААн Ø Это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома Ø Патоморфологической основой гипо и апластических анемий является резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью. Ø Заболевание встречается с частотой 5 -10 случаев на 1 млн. жителей в год Формы апластических анемий: I. Наследственные формы II. Приобретенные формы 1. Гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветворных ростков: 2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза. III. С участием иммунных факторов в развитии анемии • Иммунная форма • Неиммунная форма

Причины ААн Ø Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы - ртуть, висмут и др. ), хлорорганические соединения и т. д. Ø Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение Ø Лекарственные средства: антибиотики (хлорамфеникол, метициллин и др. ), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, анальгин), препараты золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др. Ø Инфекционные агенты: вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, герпеса, цитомегаловирусы, эпидемического паротит Ø Иммунные формы патологии: тимома и карцинома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина»

Патогенетические звенья ААн Поражение полипотентн ой стволовой гемопоэтиче ской клетки Поражение клеточного (ПСГК) микроокружения стволовой кроветворной клетки , опосредованное нарушение ее функции Иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток Нарушение метаболизма кроветворных клеток Укорочение жизни эритроцитов

Патогенез ААн Этиологические факторы Поражение ПСГК в костном мозге Замещение мозговой ткани жировой тканью Снижение эритропоэза Снижение лейкопоэза тромбоцитопоэза АНЕМИЯ ЛЕЙКОПЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Гипоксия гемического типа Инфекционнотоксический синдром Геморрагический синдром

Проявления ААн Ø В основе: гипоксия органов и тканей и геморрагическим синдромом Ø Анемический синдром Ø Частые инфекционно-воспалительные заболевания Ø Изменения со стороны органов и систем: § Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии. § Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии. § Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12 -перстной кишки. Ø Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы

Диагностические критерии ААн Ø Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия со снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ Ø Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз Ø Тромбоцитопения Ø Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко - и тромбоцитопоэза, задержка их созревания Ø Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно Ø Уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии Ø Повышение уровня сывороточного железа

Лечение ААн Ø Глюкокортикоиды (ГК) Ø Анаболики Ø Андрогены Ø Цитостатики (иммунодепрессанты) Ø Антилимфоцитарный глобулин Ø Циклоспорин А Ø Колониестимулирующие факторы Ø Иммуноглобулины Ø Трансфузии эритроцитов Ø Трансфузии тромбоцитов Ø Десфералотерапия Ø Спленэктомия Ø Пересадка костного мозга

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Виды гемолитических анемий ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПЕРВИЧНЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, ВРОЖДЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ МЕМБРАНОПАТИЯМИ ВТОРИЧНЫЕ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ ВЫЗВАННЫЕ ФЕРМЕНТОПАТИЯМИ Белокзависимые: • микросфероцитоз • овалоцитоз • стоматоцитоз • … Липидозависимые: • акантоцитоз гликолиза пентозофосфатного шунта системы глютатиона при талассемии при анемиях с нарушением первичной структуры глобина (Нb. S и др. )

Причины внутрисосудистого гемолиза 1) механическая травма эритроцитов 2) воздействие экзогенных токсинов 3) фиксация на поверхности эритроцита комплемента

Причины внесосудистого гемолиза Внесосудистый или внутриклеточный гемолиз возникает путем захвата эритроцитов макрофагами селезенки и печени в следствии: 1) фиксации иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и образования эритроцитарного секвестра 2) ограничения возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки

Общие признаки гемолиза эритроцитов Ø Ретикулоцитоз в периферической крови Ø Эритроидная гиперплазия костного мозга Ø Увеличение непрямого билирубина сыворотки Ø Снижение уровня гаптоглобина сыворотки Ø Укорочение жизни эритроцитов ( определяется при помощи метки эритроцитов Cr 51 ) Ø Для внутрисосудистого гемолиза характерны наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия Ø Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки

Гемолитические анемии связанные с нарушением мембраны эритроцитов Ø Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шоффара) Ø Наследственный эллиптоцитоз ( овалоцитоз ) Ø Наследственный стоматоцитоз Ø Абеталипопротеинемия (акантоцитоз, шпороклеточная анемия) Ø Отсутствие резус - антигенов

БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГОШОФФАРА (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ)

Общие сведения Ø Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки Ø Эпидемиология Болезнь широко распространена в Европе, в меньшей степени — на Африканском континенте, в Японии и других странах, нередко встречается в нашей стране. Она проявляется в любом возрасте, чаще в детском и подростковом, встречается у близких родственников больного. Существует бессимптомное носительство гена микросфероцитоза ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Этиология Ø наследуется по аутосомнодоминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания Картина крови обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патогенез Дефект белков мембраны эритроцитов → повышенная ее проницаемость → поступление избыточного количества ионов натрия в клетки → накопление в клетке воды → эритроциты деформируются, приобретают сферическую форму → микросфероциты подвергаются внутриклеточному разрушению макрофагами селезенки, что связано со своеобразным кровообращением в ней ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Клиническая картина Общая слабость Быстрая утомляемость Головокружение, шум в голове Одышка и сердцебиение при физических нагрузках Желтушность кожи и склер Периодическое потемнение мочи Трофические язвы на голенях Склонность к развитию тромбозов Кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко — при увеличении печени) Ø Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета (башенный, квадратный череп), изменение расположения зубов, появление высокого неба, микрофтальмии. ГА (Болезнь Минковского -Шоффара) Ø Ø Ø Ø Ø

Диагностические критерии Ø Анемия нормохромная Ø Микросфероцитоз эритроцитов Ø Метод кислотных эритрограмм — резкое удлинение времени гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы резко ускоряет гемолиз Ø При гемолитических кризах наблюдается иногда небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, при явлениях гиперспленизма возможны умеренная лейкопения и тромбоцитопения Ø Количество ретикулоцитов обычно в пределах 5— 10%, гемолитический криз сопровождается увеличением содержания их в несколько раз Ø В костном мозге резко увеличен эритробластический росток или даже преобладают эритро- и нормобласты Ø Иногда после гемолитического криза при снижении уровня фолиевой кислоты и витамина В 12 обнаруживаются мегалобласты Ø Выявляющийся параллелизм между сфероцитозом эритроцитов и понижением их осмотической резистентности, а также повышением аутогемолиза, корригируемый глюкозой, не строго специфичен для наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии Ø Понижение осмотической резистентности эритроцитов до 0. 7 - 0. 65% Na. Cl ( норма 0. 46 - 0. 30% Na. Cl) Ø Спонтанный лизис 30 - 40% эритроцитов после двухсуточной инкубации (норма 0. 4 - 4. 5 %) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Лечение Ø При наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются, но степень гемолиза значительно уменьшается Ø При наличии тяжело протекающей желчнокаменной болезни наряду со спленэктомией решается вопрос о показаниях к холецистэктомии или к вскрытию и дренированию общего желчного протока Ø Из гемотерапевтических средств используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, при возникновении тромбозов назначаются антикоагулянты Ø Прогноз благоприятный, однако возможны летальные исходы (инфекции, тромбозы, реже — тяжелые гемолитические кризы) ГА (Болезнь Минковского -Шоффара)

Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА а - овалоциты (эллипсоциты) б – мишеневидные эритроциты в – серповидные эритроциты (дрепаноциты) г - акантоциты

Клинические проявления овалоцитоза Ø Гемолитическая анемия, обычно легкая Ø Увеличение овалоцитов до 25 - 75% ( норма до 10% ) Ø Признаки внутриклеточного гемолиза

Наследственный стоматоцитоз Патогенез В основе два дефекта мембраны эритроцитов: 1. увеличение проницаемости для ионов натрия и калия 2. увеличение количества липидов в мембране за счет фосфатидилхолина Нарушение способности эритроцитов деформироваться при прохождении узких участков кровотока Внутриклеточный гемолиз эритроцитов

Врожденная абеталипопротеинемия (акантоцитоз) Клинические проявления Ø Гемолитическая анемия Ø Пигментный ретинит Ø Очаговая неврологическая симптоматика Ø Резкое снижение холестерина, фосфолипидов, триглицеридов плазмы Морфология эритроцитов За счет уменьшения содержания в мембране жирных кислот и фосфолипидов эритроциты приобретают зубчатый вид, напоминающий лист растения аканта

Гемолитические анемии связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов Ø Нарушение активности ферментов гликолиза (дефицит активности пируваткиназы) Ø Нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла (дефицит активности глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) Ø Дефицит ферментов в системе глютатиона Ø Аномалии метаболизма нуклеотидов (дефицит активности пиримидин-5 -нуклеотидазы)

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов гликолиза Дефицит ферментов гликолиза Нарушение выработки АТФ Изменения ионного состава эритроцитов Внутриклеточный гемолиз

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Воздействие окислителя Окисление гемоглобина и мембраны эритроцита с образование телец Гейнца Острый внутрисосудистый гемолиз

Лекарственные препараты, провоцирующие гемолиз у лиц с Г- 6 -ФДГ Ø Противомалярийные препараты хинин, акрихин, примахин, памахин, хлорохин, дапсон Ø Сульфаниламиды сульфапиридазин, сульфален, салазопиридазин, салазосульфапиридин Ø Нитрофураны фурадонин, фуразолин Ø Анальгетики фенацетин, аспирин, амидопирин, антипирин Ø Диуретики диакарб, фонурит, тиазиды Ø Противотуберкулезные средства изониазид, ПАСК Ø Другие средства левомицетин, хинидин, новарсенол, витамин К (водорастворимая форма ) Ø Конские бобы (фовизм)

Гемоглобинопатии Ø Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв Ø Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2α и 2β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A 2 и др. ) Ø Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья Ø У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20 -30 лет Ø Время жизни Эр укорочено Ø Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51 Ø Аномалии Нв (S, F, A 2 и др. ) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез) Ø Возможно количественное определение аномального Нв

Серповидноклеточная ГА Ø Внутрисосудистый гемолиз Ø Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа Ø Гомозиготы – Нв S в 75 -100% случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом Ø Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т. п. ) Ø Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов)

Картина крови при серповидноклеточной ГА а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Таласcемия Ø Внутриклеточный гемолиз Ø Повышение в Эр фетального Нв F до 20% (в N – 4%) Ø Повышение осмотической резистентности Эр Ø Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов) Ø Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них

Картина крови при талассемии а – при гетерозиготном наследовании б – при гомозиготном наследовании

Приобретенные гемолитические анемии Ø Изоиммунные Ø Гетероиммунные Ø Аутоиммунные Ø Механическое повреждение эритроцитов Ø Повреждение эритроцитов паразитами, бактериями Ø Укусы змей и пауков Ø Гипофосфатемия Ø Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Изоиммунные гемолитические анемии Антитела или эритроциты, содержащие антигены, против которых имеются у больного антитела, попадают в организм больного извне: Ø Анемия новорожденных ( несовместимость по Rh или АВО между матерью и плодом) Ø Посттрансфузионная анемия (несовместимость по Rh, АВО)

Гетероиммунные гемолитические анемии Обусловлены появлением на поверхности эритроцитов нового антигена ( гаптена ): Ø Лекарственные Ø Бактериальная или вирусная инфекция

Аутоиммунные гемолитические анемии Антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов: Ø С холодовыми антителами: холодовая гемагглютининовая болезнь и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия Ø С тепловыми антителами: полными или неполными Ø Обусловленные сенсибилизацией к комплементу

Этиология внутрисосудистого травматического повреждения эритроцитов Ø Механическое давление: маршевая гемоглобинурия Ø Пороки сердца: протезы аортального и митрального клапанов, кальцинированный стеноз аорты, заплаты на дефекте овального окна Ø Злокачественная гипертензия Ø Болезни сосудов: гигантская гемангиома, печеночная гемангиома, первичная легочная гипертензия Ø Отложение фибрина в микроциркуляторном русле: ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико -уремический синдром

Заключение Анемия – актуальная проблема для большого числа людей в мире Она поражает особенно уязвимые слои населения – детей младшего возраста, беременных женщин, пожилых людей и лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями С этим состоянием можно и нужно бороться. Правильная диагностика позволяет своевременно выявить эту болезнь и выбрать эффективный метод лечения