2014 2015 RU ART 14 12 15 Эффективность

2014– 2015 RU. ART. 14. 12. 15 Эффективность и безопасность обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у пациентов 14– 18 лет

① Введение ② Любопытные факты о подростках ③ Проблемы обезболивания у подростков ④ Психоэмоциональная напряженность ⑤ Высокий уровень болевой чувствительности ⑥ Неэффективность анестезии ⑦ Ответственный подход к выбору местного анестетика ⑧ Несколько слов об антимикробной терапии

1 Введение Средняя распространённость кариеса у детей для временных зубов составила 81, 4 %, интенсивность по индексу кпу — 4, 8 %1 Средняя распространённость кариеса у детей для временных зубов составляет 81, 4 % интенсивность по индексу кпу — 4, 8 %1 Распространенность кариеса 1 85 %– 100 % 1. С. А. Рабинович, Максимовская Л. Н. , Грицук С. Ф. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей, 2005. — 120 с.

2 Любопытные факты о подростках

2 Любопытные факты о подростках Результаты опроса: овании анкетир В приняли 1721 участие ков школьни Опрошены учащиеся 9– 10 классов в девяти школах разных районов Волгограда 82, 9 % 4, 7 % Регулярно чистят зубы Нерегулярно чистят зубы 62, 3 % Применяли зубную пасту 1. Лунёва Н. А. , Маслак Е. Е. //Стоматология детского возраста. – 2002. – № 3− 4. – С. 42− 44 18, 5 % Не применяли и чистили зубы зубной щёткой, смоченной водой 12, 4 % Вообще не чистят зубы

2 Любопытные факты о подростках О культуре правильного питания старшеклассники отвечали правильно, полезные и вредные для зубов продукты и напитки не путали Однако на практике большинство подростков не применяли свои знания и употребляли легкоусвояемые углеводы в избыточном количестве Жевательную резинку употребляли 95 % школьников обеих групп, но после приёма пищи ею пользовались только 41, 0 % подростков. Более половины старшеклассников применяли жевательную резинку «когда захочется» 1. Лунёва Н. А. , Маслак Е. Е. //Стоматология детского возраста. – 2002. – № 3− 4. – С. 42− 44

2 Любопытные факты о подростках Высказали негативное отношение к врачу-стоматологу Сообщили о страхе перед посещением врача-стоматолога Главной причиной обращения к стоматологу подростки назвали необходимость лечения зубов Обращались к стоматологу с профилактической целью 1. Лунёва Н. А. , Маслак Е. Е. //Стоматология детского возраста. – 2002. – № 3− 4. – С. 42− 44 89, 2 % 51, 1 % 85, 6 % 35, 0 %

2 Любопытные факты о подростках Изучение результатов стоматологического обследования подростков показало 31, 5 % Большинство подростков имели неудовлетворительную гигиену полости рта Положительная проба Писарева-Шиллера у подростков Менее, чем у трети школьников была выявлена хорошая или удовлетворительная гигиена полости рта Распространенность кариеса постоянных зубов 1. Лунёва Н. А. , Маслак Е. Е. //Стоматология детского возраста. – 2002. – № 3− 4. – С. 42− 44 68, 5 % 82, 7 % Интенс ивност ь пораж ения з убов кариес ом у школ ьн 3, 52± 0, иков КПУ 09

3 Проблемы обезболивания

3 Проблемы обезболивания у подростков Психоэмоциональная напряженность Высокий Неэффектив- уровень ность болевой анестезии чувстви. Выбор анестетика и определение оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика тельности

4 Психоэмоциональная напряженность

4 Психоэмоциональная напряженность Большинство пациентов 14– 18 лет имеют повышенную эмоциональную напряженность на стоматологическом приеме Данные исследования, проведенного с участием 81 подростка в возрасте от 14 до 18 лет1 Высокая эмоциональная впечатлительность1 (тест Г. Айзенка, EPI) Высокий уровень личностной тревожности 1 (тесты Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина) Наличие психологического стресса 1 (тест Люшера) Связывание дентофобии с ранними детскими воспоминаниями (тесты Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина) 65 % 40, 7 % 62, 5 % 45, 0 % 38 % из них имели ранее негативный опыт посещения стоматолога 1 1. Рабинович С. А. , и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

4 Психоэмоциональная напряженность Ожидание укола иглой усиливает психоэмоциональное реагирование пациентов 1 Шприцефобия У пациентов возникает состояние настороженности, напряженности, тревоги и даже сильного страха, что значительно усиливало болевое ощущение, изменяло гемодинамические показатели и снижало эффективность анестезии 1 Динамика уровня реактивной (ситуативной) тревожности по тесту Кораха у пациентов во время стоматологического лечения (М ± m) 1 Группы пациентов До лечения Перед анестезией В конце лечения Пациенты с высокой ЛТ (N = 32) 3, 0 ± 0, 4 4, 0 ± 0, 8 1, 0 ± 0, 5* Пациенты со средней и низкой ЛТ (N = 49) 2, 5 ± 0, 3 3, 0 ± 0, 5 1, 0 ± 0, 2* * P < 0, 05 — сравнение до и в конце лечения 1. Рабинович С. А. , и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

4 Психоэмоциональная напряженность Практические рекомендации Для эффективной работы стоматолога очень важно наладить контакт с ребёнком с учётом возрастных особенностей его психики, выявить наличие у него психологического напряжения и страха 1. Лечение лучше планировать на начало недели и на первую половину дня Как правило, у подростков ярко выражены состояние вражды, негативное отношение к окружающим, часто направленные не на конкретного человека, а на тех, кто в этот момент включается в их «поле жизни» . Эти состояния чаще проявляются во второй половине дня, к концу недели или четверти 1. С. А. Рабинович, Максимовская Л. Н. , Грицук С. Ф. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей, 2005. — 120 с.

4 Психоэмоциональная напряженность Практические рекомендации 2. Проводите лечение в отсутствии родителей К двенадцати годам у подростка формируется дифференцированное отношение к учителям, уменьшается авторитет взрослых и возрастает авторитет друзей 3. При лечении можно использовать ситуацию, затрагивающую престиж ребёнка Значимым для подростка является публичное одобрение в присутствии товарищей, победа в соревновании со сверстниками 4. При общении выкажите уважение к ребенку Проявите интерес к его индивидуальности. Доступно и грамотно, в соответствии с психологическим возрастом пациента и его способностью к восприятию, расскажите, какие лечебные манипуляции планируете провести. Пациент должен знать, что может прервать лечение при неприятных или болезненных ощущениях с помощью голосового сигнала или поднятой руки 1. С. А. Рабинович, Максимовская Л. Н. , Грицук С. Ф Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей, 2005. — 120 с

5 Высокий уровень болевой чувствительности

5 Высокий уровень болевой чувствительности Физиологические факторы При стрессе у подростка снижается болевой порог и увеличивается чувствительность к боли Соматическое развитие подростка опережает нервно-психическое: • Идет гормональная перестройка организма • Ухудшается снабжение головного мозга кислородом • Повышается функция надпочечников • Увеличивается содержание адреналина в крови, приводящее к естественному сужению сосудов Подросткам в переходном периоде свойственна быстрая утомляемость, выражаемая: • Головокружениями • Одышкой • Головными болями • Усиленным сердцебиением Вегетативная регуляция несовершенна, отмечаются избыточная потливость, неустойчивость артериального давления, кожно-трофические нарушения, лабильность сосудистых реакций 1. С. А. Рабинович, Максимовская Л. Н. , Грицук С. Ф Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей, 2005. — 120 с

5 Высокий уровень болевой чувствительности Практические рекомендации Физиологическое отвлечение — это создание альтернативной доминанты в коре головного мозга у людей, имеющих доминанту напряжения, в данном случае, из-за предстоящего лечения у стоматолога Принципиально возможна адекватная медикаментозная подготовка, которая делает ребёнка абсолютно индифферентным к лечению, корригирует любые нежелательные отклонения в организме и даже выключает сознание Задачи премедикации следующие: • Обеспечить седативный эффект с преимущественным воздействием на эмоцию страха • Уменьшить саливацию, снизить рвотный рефлекс (что часто встречается у детей и очень мешает качественному лечению) • Усилить обезболивание и т. д.

5 Высокий уровень болевой чувствительности Практические рекомендации Способы седации и препараты, которые в настоящее время врач-стоматолог может применять самостоятельно 1 Гидроксизин (Атаракс) Относится к анксиолитикам, не вызывающим лекарственной зависимости Назначается: за 1, 5 часа до стоматологического вмешательства Обладает: седативным, антигистаминным действиями, снижает гиперсаливацию и повышенный рвотный рефлекс Тенотен (Антитела к мозгоспецифическому белку S-100) Относится к препаратам, созданным на основе сверхмалых доз антител к собственным компонентам клеток и тканей Назначается: за час до стоматологического приёма Обладает: ГАМК-миметическим, анксиолитическим и стресспротективным действием, активирует стресс-лимитирующие системы и нормализует нейрональную пластичность 1. С. А. Рабинович, Е. В. Зорян, А. С. Добродеев. Седация в стоматологии , Москва 2013 г. - 223 с.

6 Неэффективность анестезии

6 Неэффективность анестезии Эффективность анестезии зависит от психоэмоционального состояния подростков, а также пола, возраста и антропометрических данных, которые определяют значение Индекса Кетле (ИК)1 > 19, 1– 20, 0 кг/м 2 НЕДОСТАТОЧНАЯ МАССА < 19, 1– 20, 0 кг/м 2 > 22, 62– 25, 0 кг/м 2 НОРМА < 22, 62– 25, 0 кг/м 2 > 27, 63– 30, 0 кг/м 2 ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА < 27, 63– 30, 0 кг/м 2 ОЖИРЕНИЕ Индекс Кетле (ИК) рассчитывается по формуле: ИК = М/L 2 М — масса тела в килограммах, L — длина тела метрах1 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

6 Неэффективность анестезии Показатели центральной гемодинамики 1 Под воздействием стресса, в ожидании боли, а также болевой реакции во время проведения инъекции У подростков с избыточной массой тела и ожирением показатели гемодинамики увеличивались У подростков с нормальной массой тела показатели центральной гемодинамики снижались У пациентов с недостаточной массой тела наблюдалось снижение уровня физиологической реакции вследствие длительного воздействия адренергического агониста на ткань эффекторного органа. Этот феномен известен под названием ТАХИФИЛАКСИИ или ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

6 Неэффективность анестезии Рабочий ударный индекс левого желудочка 1 Изучение динамики рабочего ударного индекса ы левого желудочка (РУИЛЖ) на этапах амбулаторных стоматологических вмешательств показало, что у подростков с избыточной массой тела и ожирением, а также и у подростков с нормальной массой тела его значения лежат вне области, соответствующей риску развития сердечной недостаточности (ИУР ЛЖ ≤ 45), т. е. сердце у них имеет достаточные функциональные резервы У подростков с недостаточной массой тела на всех этапах амбулаторных стоматологических вмешательств значения ИУР ЛЖ лежат внутри этой области, что может быть причиной сниженной реактивности сердечно-сосудистой системы у этой группы пациентов. В связи с этими данными необходимы дополнительные мероприятия для обеспечения безопасности амбулаторных стоматологических вмешательств у подростков с недостаточной массой тела. 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

6 Неэффективность анестезии При сопоставлении эффективности интрасептальной анестезии 4 % раствором артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1: 200000 и величины индекса Кетле была выявлена выраженная зависимость между этими показателями 1 В области высоких значений индекса Кетле максимальные значения порога боли после проведения интрасептальной анестезии достигают значений, которые соответствуют ВЫСОКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В области средних значений индекса Кетле, соответствующих нормальной массе тела, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТРАСЕПТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ РЕЗКО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТАНИЕМ ИНДЕКСА В области низких значений индекса Кетле, которые соответствуют недостаточной массе тела у подростков, эффективность интрасептальной анестезии ОЧЕНЬ НИЗКАЯ И СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО НЕ ИЗМЕНЯЕТСЯ Недостаточная эффективность интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1: 200000 возникает при недостаточной массе тела у подростков. Это связано, как показали результаты исследований влияния стресса, со слабым сосудосуживающим действием адреномиметиков 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

7 Ответственный подход к выбору местного анестетика

7 Выбор анестетика и определение оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика Практические рекомендации 1. Перед амбулаторным стоматологическим вмешательством необходимо измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений, а также определять индекс Кетле всем пациентам 14– 18 лет для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выбора препаратов для анестезии и профилактики осложнений 2. Особенного внимания требуют подростки с недостаточной массой тела, у которых индекс Кетле > 20 кг/м 2 3. Ожидание укола иглой усиливает психоэмоциональное реагирование пациента. Для предупреждения этих реакций в практической работе врача можно рекомендовать проводить укол иглой незаметно для пациента, отвлекая в этот момент его внимание, а не стараться психологически подготовить его 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

7 Выбор анестетика и определение оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика Практические рекомендации ин 4 % артика рина без эпинеф Ультракаин Д рекомендуется использовать при непродолжительных вмешательствах у пациентов с сопутствующими патологиями: l бронхиальная астма l аллергия l эпилепсия l заболевания сердечно-сосудистой системы (за исключением пациентов с недостаточной массой тела (ИК > 20 кг/м 2) ИЗКОЙ икаин с Н рина 4 % арт й эпинеф ацие концентр 1: 200 000 ин 4 % артика ацией с концентр 1: 100 000 пинефрина э Ультракаин Д-С Форте рекомендуется использовать эффективно использовать при непродолжительных при продолжительных и стоматологических травматичных вмешательствах, вмешательствах а также у подростков l лечение кариеса эмали с недостаточной массой тела l кариеса дентина по индексу Кетле (менее 20 кг/м 2) 1. Рабинович С. А. и соавт. Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваниях у пациентов 14 -18 лет. Обезболивание в стоматологии № 3, 2012, 70 -72

7 Рекомендации по местной анестезии у детей (США)1 1. Выбор местного анестетика должен базироваться на: a. Анамнезе пациента, соматическом и психологическом состоянии пациента b. Продолжительности процедуры c. Необходимости контроля сердечно-сосудистых осложнений и кровотечений d. Совместном использовании с другими препаратами e. Знания врачом анестетика 2. Использование вазоконстриктора должно быть рекомендовано при необходимости понижения токсичности анестетика, особенно при лечении 2 -х зубных дуг за один визит 3. В случае аллергии на сульфиты использовать анестетик без вазоконстриктора 4. Максимальная доза анестетика не должна превышаться 5. Игла должна обеспечивать глубокую доступность для введения анестетика, а также возможность проведения аспирационной пробы 1. American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on appropriate use of local anesthesia for pediatric dental patients. Pediatr Dent. 2008 -2009; 30(7 Suppl): 134 - 9

7 Ультракаин — это оригинальный препарат с широкой клинической доказательной базой 1, 2 Мурманск Санкт-Петербург Петрозаводск Вологда Ярославль Смоленск Калуга Брянск Тула Курск Рязань Воронеж Ростов-на. Дону Краснодар Киров Нижний Новгород Казань Ульяновск Ижевск Екатеринбург Тюмень Саратов Самара Уфа Волгоград Ставрополь Севастополь Якутск МОСКВА Липецк Белгород Архангельск Астрахань Благовещенск Курган Челябинск Омск Новосибирск Хабаровск Красноярск Кемерово Улан-Удэ Грозный Барнаул 1. П. Ю. Столяренко, История обезболивания в стоматологии (от древности до современности), Самара 2010 г. -342 с. 2. Столяренко П. Ю. Применение в стоматологии артикаиновых анестетиков. Стоматолог -практик. (2013) 3: 40 -48 Чита Находка Иркутск Владивосток

7 Карпулы Ультракаина 1. Обеспечивают проведение аспирационной пробы с различными типами шприцев 1 2. Минимизирован перечень вспомогательных веществ, приводящих к аллергии 2 3. Боросиликатное стекло картриджа (тип I) 2 Боросиликатное стекло обеспечивает: Совместную стерилизацию с сохраняемым раствором Наименьшую реактивность со стороны картриджа Сохранение химически активных продуктов Градуированная шкала для точного дозирования анестетика Надежный плунжер с уплотнительными кольцами Специальное углубление на плунжере карпулы обеспечивает надежную фиксацию со всеми типами инъекторов Внешняя защитная пленка предупреждает от повреждения осколками Крупный и четкий шрифт для безошибочного определения концентрации вазоконстриктора Цветовой идентификатор для безошибочного выбора лекарственной формы 1. Delgado-Molina E, Bueno-Lafuente S, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Comparative study of different syringes in positive aspiration during inferioralveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88(5): 557 - 60 2. Инструкции по медицинскому применению препаратов Ультракаин®Д (Рег. уд. № ЛС-0011359 от 03. 04. 2011), Ультракаин®Д-С (Рег. уд. № П N 015119/01 от 13. 08. 2008), Ультракаин® Д-С форте (Рег. уд. № N 015117/01 от 13. 08. 2008 )

7 Ультракаин® — это оригинальный препарат с широкой клинической доказательной базой 1 Не содержит ЭДТА и парабены, минимизируя риск возникновения аллергических реакций 1 артикаин лидокаин мепивакаин бупивакаин • В исследовании с участием 154 пациентов, с доказанной аллергией на местный анестетик, артикаин продемонстрировал наименьшую аллергенность в сравнении с другими анестетиками 2 1. Инструкции по медицинскому применению препаратов Ультракаин®Д (Рег. уд. № ЛС-0011359 от 03. 04. 2011), Ультракаин®Д-С (Рег. уд. № П N 015119/01 от 13. 08. 2008), Ультракаин® Д-С форте (Рег. уд. № N 015117/01 от 13. 08. 2008 ) 2. Specjalski K. et al. The negative predictive value of typing safe local anesthetics. Int Arch Allergy Immunol. 2013; 162(1): 86 - 8

7 Ультракаин® — три оригинальных препарата для индивидуального подхода к каждому пациенту безопасность Ультракаин® Д-С 20 минут 45 минут Разрешено использовать у пациентов с сопутствующими заболеваниями такими как: • Заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертензия) • Цереброваскулярные нарушения l Наличие инсульта в анамнезе l Хронический бронхит l Эмфизема • Сахарный диабет l Гипертиреоз l Наличие выраженного беспокойства 1. Инструкции по медицинскому применению препаратов Ультракаин®Д (Рег. уд. № ЛС-0011359 от 03. 04. 2011), Ультракаин®Д-С (Рег. уд. № П N 015119/01 от 13. 08. 2008), Ультракаин® Д-С форте (Рег. уд. № N 015117/01 от 13. 08. 2008 ) Ультракаин® Д-С форте 75 минут Рекомендуется использовать у пациентов при отсутствии сопутствующей патологии для проведения длительных операций как: • Имплантация • Протезирование • Установка виниров, люминиров и т. д. в челюстно-лицевой хирургии

8 Несколько слов об антимикробной терапии

8 Встречаемость бактериемии после лечения зубов или гигиенических оральных процедур1 Позитивные культуры в большинстве случаев определяются в течение 20– 40 минут после процедур Лечение Гигиенические процедуры Удаление зуба 51– 85 % Чистка зубов 0– 26 % Использование зубной нити 20– 58 % Использование зубочистки 20– 40 % Операция на периодонте 36– 88 % Снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корней 8– 80 % Периодонтальная профилактика (профессиональная чистка зубов при нормальном состоянии периодонта) 0– 40% Ирригация 7– 50 % Эндодонтия 0– 15 % Жевание резинки 17– 51 % 1. Gutiérrez et al. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Med. Oral. Pathol. Oral. Cir. Bucal. , 2006, 1(2), E 188 -E 205.

8 Показания для назначения антибиотиков в стоматологии 1. Одонтогенные инфекции 2. Инфекции ротовой полости 3. Профилактика очаговых инфекций 4. Профилактика локальных инфекций и распространения на соседние ткани и органы 1. Poveda-Roda R et al. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: E 186 - 92

8 Рулид® Низкая частота развития аллергических реакций 1 Высокие концентрации в тканях и жидкостях организма 1 Оптимальный спектр активности против грам (+) кокков 1, 2 1. Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике, Смоленск: «Русич» ; 1998. 304 с. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Рулид ®. Рег. удостоверение - П № 011775/01 от 31. 05. 2007 г

Благодарю за внимание!