2011 Симптоматология заболеваний органов пищеварения. Часть первая: патология пищевода и желудка Лектор: проф. Тарасова Г. Н. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рост. ГМУ .
Общие положения лекции • 1. Основные синдромы при патологии верхнего отдела ЖКТ • 2. Болевой синдром • 2. 1. Общие положения • 2. 2. Боль при патологии пищевода • 2. 3. Боль при патологии желудка • 3. Синдром диспепсии: • 3. 2. Рвота • 3. 3. Изжога • 3. 4. Отрыжка • 4. Дисфагия
Основные жалобы • Синдром абдоминальной боли • Синдром диспепсии
Болевой синдром • 1. Общие положения • 2. Боль при патологии пищевода • 3. Боль при патологии желудка
Боль: общие позиции • Боль – своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органическое или функциональное нарушение в организме • Боль – субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате действия сверхсильных раздражителей • Боль – наиболее частая причина обращения к врачу (15% среди взрослых) • Мероприятия по облегчению боли включены в список основных прав человека (из «Декларации» Международной ассоциации исследования боли)
Неэффективность мероприятий по купированию боли • Недостаточные знания врачей о патофизиологии боли, об анальгетиках, спазмолитиках и др. средствах • Неправильная интерпретация боли, ее характеристик, особенностей (основные методы исследования определяют диагноз и выбор дополнительных методов исследования) • Точность диагностики причин болей в животе составляет 50%, время между появлением боли и верификацией диагноза 8 -37 недель Glasgow R. E. Sleisenger Fordtrans Gastrointestinal and liver disease, 2003, V. 1, p. 80 -90
«Боль довлеет над человечеством и страшнее смерти. То, что я могу спасти человека от мучительных страданий, является моей самой большой и неотъемлемой привилегией» . Альбрехт Швейцер
Боль — неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли)
Варианты течения болей в животе • Острая боль в животе - может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца • Хронические боли - более длительные (> 3 мес. ) • Рецидивирующие боли - если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз (подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами)
«Симптомы тревоги» • Возникновение боли, как первого симптома болезни • Отказ от еды, изменение поведения (резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение) • Пробуждение от болей или невозможность заснуть • Появление рвоты на фоне болей • Отсутствие стула и газов • Бледность, холодный пот • Тахикардия, не соответствующая температуре • Напряжение мышц передней брюшной стенки NB! Свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии
Варианты боли в животе по характеру их течения • • Кривая А - острые катастрофы в брюшной полости: интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает Кривая Б - для больных с острыми коликами в животе: схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. Кривая В – боль приобретает прогрессирующий или постоянный характер Кривая Г - хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение – медленно нарастает и затем постепенно утихает (характерно для обострения ЯБ, ХП и т. д. )
Клиническая классификация абдоминальной боли • По нейропатологической природе и характеру проведения: - висцеральная - париетальная - отраженная • По длительности и течению: - острая “хирургическая” (“острый живот”) - острая “не хирургическая” - хроническая органическая - хроническая функциональная
Клиническая классификация абдоминальной боли По ведущему патологическому процессу • • • Воспалительная Сосудистая Ишемическая Обструктивная Ретенционная Дистензионная Онкологическая Неврологическая Травматическая Двигательная – гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая) По синдрому поражения определенного органа • • • пищеводная боль язвенная боль билиарная колика панкреатическая боль кишечная колика почечная колика гинекологическая боль Прокталгия Брюшная жаба
Жалобы Первое ориентировочное представление о: • 1. локализации • 2. характере патологического процесса в органах брюшной полости
Висцеральная боль • Может вызвать любой стимул, возбуждающий болевые нервные окончания в диффузных областях внутренних органов: ишемия, химическое раздражение поверхностей внутренних органов, спазм гладких мышц, перерастяжение полых органов, натяжение соединительной ткани вокруг или внутри органов • Не имеет чёткой локализации • По характеру может быть тупой, жгучей, сжимающей или раздирающей • Интенсивная боль может сопровождаться чрезмерным потоотделением, бледностью, тошнотой, рвотой, беспокойством
Проекция висцеральной боли
Париетальная боль • Обусловлена воспалением пристеночной брюшины • Имеет чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины • Носит постоянный, ноющий характер • По интенсивности может превосходить висцеральную боль • Усиливается при движениях, при кашле, поэтому больные предпочитают лежать и не двигаться
Проекция париетальной боли
Отражённая боль • Локализуется на отдалении от зон, соответствующих вегетативной и сегментарной иннервации поражённого органа • Возникает в результате иррадиации из места первичной локализации по достижению ею значительной интенсивности • Обычно имеет чёткую локализацию • Может ощущаться как поверхностная или глубокая
Боль при патологии пищевода • Локализация: за грудиной или в межлопаточном пространстве • Могут иррадиировать в шею, челюсть, плечо, в эпигастральную область • Возникают во время глотания, нередко сопровождаются дисфагией • Зависят от объема съеденной пищи, ее характера (острая, очень холодная или горячая) • купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами
Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода: • Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия кардии • Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭР • Растяжение стенок пищевода при ГЭР • Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии) • Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза • Аэрофагия • Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях
Боль при патологии желудка • Связаны с приемом пищи • Локализация – эпигастральная область Особенности: • При поражении субкардиального отдела – через несколько минут после еды, непосредственно под мечевидным отростком • Тело желудка – через 30 -40 мин после еды (ранние боли) • Пилорический отдел (12 п. к. ) – через 1, 5 - 2 час после еды ( поздние боли)
Боли - одна из наиболее частых жалоб при заболеваниях желудка • нарушение двигательной функции желудка – спазм мускулатуры желудка или отдельных его частей, растяжение желудка вследствие повышения внутрижелудочного давления, изменение тонуса желудка • перипроцессы, образование спаек - боли обусловлены раздражением рецепторов брюшины • по характеру боли - тупые ноющие, режущие, колющие, схваткообразные • по интенсивности - чаще всего слабые или средней силы (очень сильные боли при перфоративной язве) • купируются приемом пищи при т. н. "голодных" болях, молоком, содой, антацидными средствами
Дисфагия • • • 1. Определение 2. Акт глотания: физиология 3. Классификация дисфагии 4. Орофарингеальная дисфагия 5. Эзофагеальная дисфагия
Дисфагия Нарушение глотания, которое проявляется в виде ощущения «застревания» пищи и невозможности направления вниз к желудку в процессе акта глотания
Глотание • • • Нервномышечная реакция 600 глотательных движений в сутки 200 глотаний с приемом пищи 50 -60 глотаний во сне 3 фазы глотания
Фазы глотания • 1 фаза – ротовая (принудительная) – движение языка кзади, у основания языка акт глотания неуправляемый (1 -2 сек) • 2 фаза – глоточная (глотательный рефлекс)- 1 сек • 3 фаза – пищеводная (4 -6 сек) Всего – не более 12 секунд
Акт глотания
Факторы, определяющие нормальный транспорт пищевого комка по пищеводу • 1. размеры пищевого комка • 2. диаметр просвета во время глотательного рефлекса • 3. перистальтические сокращения • 4. угнетение глотательного центра (обеспечивает открытие пищеводных сфинктеров) До 2, 5 см-признаки дисфагии До 1. 3 см-дисфагия
Классификация дисфагии • Орофарингеальная (на уровне глотки) • Эзофагеальная (пищеводная) • Внепищеводная (экстраэзофагеальная)
Важные детали расспроса • 1. В каком месте ощущается «застревание» пищи? (показать) • 2. Как быстро от начала приема пищи возникает это ощущение? • 3. Характер пищи, вызывающий затруднение глотания ( твердая, жидкая)? • 4. Какими симптомами сопровождается данное ощущение? • 5. Темп развития дисфагии (внезапно, постепенно)
Орофарингеальная дисфагия • Задержка выше супрастернальной линии • Быстрое начало (менее 2 секунд) • Нарушение деятельности мышц глотки (инсульт, энцефалиты, паркинсонизм, миостения, рассеянный склероз)
Орофарингеальная дисфагия • Шейные симптомы (с первым глотком кашель, чихание поперхивание) • Группа риска (пожилой возраст, дерматомиозиты)
Эзофагеальная дисфагия • • Ниже супрастернальной линии Возникает через 3 -4 секунды после глотка Локализуется за грудиной Нет шейных симптомов
Функциональная дисфагия • Возникает внезапно и также внезапно заканчивается • Жидкая пища проходит хуже, чем твердая
Органическая дисфагия • Опухоль, язва пищевода • Развивается постепенно • Сначала отказ от твердой, затем кашицеобразной и наконец от жидкой пищи
Другие симптомы, связанные с актом глотания • Афагия - отсутствие возможности глотания (полное закрытие просвета пищевода) • Одинофагия – боль при глотании • Фагофобия – страх перед глотанием • Globus hystericus – ком в горле
Внепищеводная дисфагия • • • Заболевания щитовидной железы Увеличение лимфатических узлов Поражение мышц шеи Патология заднего средостенья Опухоли Поражения плевры, диафрагмы NB! Дисфагия сопровождает симптомы заболевания, вызвавшего увеличение органа, сдавливающего пищевод извне
Диспепсия • • • 1. Изжога 2. Отрыжка 3. Срыгивание 4. Тошнота 5. Рвота
Изжо га • ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающего в область шеи • изжога — это результат воздействия кислоты желудочного сока на СОП, попадающей из желудка в результате ГЭР или регургитации • повреждающую роль играют также пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, ферменты поджелудочной железы
Изжога • После шоколада, кофе, крепкого чая, мяты, жирных блюд, цитрусовых, горячих или спиртных напитков • Провоцируют: переедание, прием пищи менее, чем за 23 часа до сна, горизонтальное положение тела пациента, а также наклоны и изгибания тела, тесная, стягивающая живот одежда • Изжогой чаще страдают лица с избыточным весом • Курение табачных изделий стимулирует секрецию кислоты в желудке, а также способствует расслаблению НПС
Прогностически неблагоприятно!!! Изжога сменяется дисфагией стриктура опухоль пищевода
Отрыжка • Отрыжка - непроизвольное или произвольное попадание в полость рта содержащегося в желудке небольшого количества пищи или воздуха, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха • У здоровых людей отрыжка бывает редко: из-за попадания воздуха в желудок ( во время торопливой еды, употребления газированных напитков, при еде всухомятку, употребления очень свежего хлеба, капусты, гороха, фасоли) • Провоцировать отрыжку может физическая нагрузка.
Отрыжка: общие позиции • В норме воздух, который попадает в желудок при заглатывании пищи или при употреблении некоторых газообразующих продуктов (капуста, горох, фасоль и др. ), постепенно выходит через рот • При повышении внутрижелудочного давления возникает отрыжка • С особой насторожённостью стоит отнестись к отрыжке пищей • Иногда это явление возникает из-за переедания, носит временный характер и быстро исчезает
Причины отрыжки • Нарушение гигиенических правил приема пищи • Гиперсоливация (жвачка, курение) • Питье из соломинки • Затруднение носового дыхания • Недостаточность НПС • Психогенные факторы
Клинические особенности отрыжки • Привкус содержимого (кислый – гиперацидность; горький – заброс желчи; прогорклое масло – слабая моторика, гипоацидность) • Руминация – повторное пережевывание и проглатывание пищи, которая ранее уже была съедена(дивертикулез пищевода) • Мерицизм – вызывает срыгивание самостоятельно
Тошнота • тягостное ощущение в подложечной области и глотке, нередко предшествует рвоте • Раздражение блуждающего и чревного нерва • Слабость, потливость, саливация
Рвота • рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и 12 п. к. ) через рот (иногда и через нос) • Рвота в основном обуславливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта • Весь рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге • Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащённое дыхание, усиленное выделение слюны и слёз • Рвотные массы состоят из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси (кровь, гной)
Факторы, раздражающие рвотный центр • • Повышение внутричерепного давления Реакция со стороны лабиринта Психогенные факторы Раздражение рефлексогенных зон – кора БП, коронары, мезентериальные сосуды, брюшина
Классификация рвоты • Центральная (мозговая) • Гематогенно-токсическая • Висцеральная
Центральная рвота • • Не предшествует тошнота Не связана с приемом пищи Сопровождается головной болью Скудное количество и не приносит облегчения • При мигрени, опухолях и травмах ГМ, гипертоническом кризе, менингите
Гематогенно-токсическая рвота • • • Предшествует тошнота Неукротимая Обильная Нет облегчения Воздействие на хеморецепторную триггерную зону токсинами • Электролитные нарушения
Висцеральная рвота Пищеводная рвота Механизм: сужение пищевода, антиперистальтические движения (опорожнение заполненного пищевода) рвота с последним куском пищи рвота фонтаном без запаха приносит облегчение
Висцеральная рвота Желудочная рвота: при остром гастрите, язвенной болезни, опухолях желудка Предшествует тошнота Связана с приемом пищи На высоте боли Приносит облегчение, самовызываемая Кислый запах рвотных масс
Характеристика рвотных масс • Слизь – гипоацидность, рак желудка, В 12 анемия; • Желчь – непроходимость 12 ПК дистальнее БДС; • Кровь – ЖКК • Гной – флегмона желудка • Каловые массы – перитонит, высокая кишечная непроходимость
В лекции были рассмотрены следующие экзаменационные вопросы: • 1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии пищевода. Характеристика диспепсического синдрома. Характеристика болевого синдрома. • 2. Синдром дисфагии. • 3. Пищеводная рвота • 4. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желудка. Характеристика диспепсического синдрома. Характеристика болевого синдрома. • 5. Пропедевтика боли
Скачать презентацию 2011 Симптоматология заболеваний органов пищеварения Часть первая патология
8_Расспрос ЖКТ_1_2011.ppt