2011 Пропедевтика внутренних болезней Введение Лектор проф Тарасова

2011 Пропедевтика внутренних болезней Введение Лектор: проф. Тарасова Г. Н.

Вводная лекция 1. Понятие о предмете 2. Составные части пропедевтики 3. Симптом и синдром 4. Отечественные ученые создатели российской терапевтической Школы 5. Структура диагностического поиска 6. История кафедры пропедевтики внутренних болезней Рост. ГМУ

ПРОПЕДЕВТИКА (греч. propaideio предваряю) сокращенное изложение какой либо науки в систематизированном виде, т. е. подготовительный, вводный курс в какую либо науку, предшествующий более глубокому и детальному изучению соответствующей дисциплины. Толковый словарь русского языка С. И. Ожегова

Пропедевтика внутренних болезней Пропедевтика предполагает обучение • методам клинического обследования больного • семиотике болезней • формирование клинического мышления у обучаемых Нозологические формы болезней освещаются лишь в самом общем виде. Воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии Принцип обучения пропедевтике предполагает • изложение курса диагностики • частной патологии

Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит Диагностика как научная дисциплина направлена на изучение 3 х основных разделов • методов исследования больного врачебной диагностической техники • диагностического значения симптомов семиологии (семиотика, симптоматология) • особенностей мышления при распознавании заболевания общей методики диагноза

Григорий Антонович Захарьин, «. . . пропедевтическая клиника есть собственно практическая семиотика, т. е. ознакомление слушателей с признаками болезней и группой признаков в действительности» .

Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней Некоторые необходимые условия диагностики (В. Х. Василенко) • знание симптоматологии нозологических форм • хорошее владение методами и техникой непосредственного клинического исследования • понимание патогенеза каждого симптома • умение или стремление обнаружить взаимную связь симптомов • учёт особенностей пациента • знание диагностической ценности дополнительных методов клинического исследования

Симпто м • от греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частное проявление какого либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного

Симптомы По способу выявления симптомы делят на • субъективные ощущения больного (боль, тошнота и др. ), являющиеся отражением в сознании объективных изменений в его организме • объективные проявления заболевания, обнаруживаемые при исследовании больного врачом (желтуха, увеличенная печень и др. )

Симптом По диагностическому значению симптомы делят на • • • неспецифические встречающиеся при многих заболеваниях (слабость, нарушение сна) специфические указывают на высокую степень вероятности правильного распознавания болезни (хрипы в лёгких после уточнения их особенностей) патогномоничные наблюдающиеся только при одном заболевании (кристаллы мочевой кислоты в содержимом тофусов при подагре) По срокам выявления на ранние и поздние

Синдром (греч. syndrome - стечение, скопление) - устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом Различают простые и сложные (большие) синдромы

Диагностика болезней и развитие медицины • Гиппократ ( 460 377 гг. до н. э. ) – представитель Косской школы Древней Греции. • Гиппократ для диагностики заболеваний пользовался «взглядом, осязанием, слухом, обонянием и вкусом» и впервые при лечении применил наблюдение у постели больного. Он выслушивал хрипы в легких, шум трения плевры, применял пальпацию печени и селезенки.

«Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни уже половина лечения» М. Я. Мудров Этапы диагностического поиска • I этап – Расспрос • II этап – Физикальное (объективное) исследование больного • III этап – Дополнительные методы

Матвей Яковлевич Мудров (1776 -1831 • создатель русской терапевтической школы • впервые ввел в клинику опрос больного • разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни • основоположник профилактического направления

Лечить не болезнь, а больного • Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят и которую может быть не все из Вас постигнут. Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении больного. • Каждый больной по различию сложения своего требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же. Слово о способе учить и уччиться медицине практической , Москва, 1820. М. Я. Мудров

Григорий Антонович Захарьин (1829 -1897) • «Школа Захарьина опиралась на наблюдение, на точное знание анамнеза и этиологии, расспроса, воздвигнутого на высоту искусства» (Юшар). • детально разработал анамнестический метод диагностики • описал зоны повышенной чувствительности кожи • ввел комплексный метод лечения

Василий Парменович Образцов (1849 -1920) • создал и обосновал метод скользящей. глубокой пальпации органов брюшной полости • предложил метод непосредственной перкуссии органов грудной и брюшной полостей • совместно с Н. Д. Стражеско исчерпывающе описал клиническую картину тромбоза коронарных артерий

Сергей Петрович Боткин • русский врач терапевт и общественный деятель • создал учение об организме как о едином целом, подчиняющемся воле • Участник Крымской (1855) и русско турецкой (1877) войн • Отстаивая принцип бесплатного лечения

Этапы диагностического поиска • I этап – Расспрос ▫ Жалобы ▫ Анамнез заболевания ▫ Анамнез жизни Первичная диагностическая гипотеза

Жалобы «Первые вопросы должны относится к главнейшим патологическим явлениям, наблюдаемым у больного в данное время, затем мы пополняет все предшествующее исследование распросами о состоянии различных физиологических отправлений, причем держимся известного порядка» «Курс клиники внутренних болезней» , Москва, 1867 Боткин С. П. .

I этап – Расспрос • На что жалуетесь? ▫ Жалобы Главные жалобы Общие жалобы ▫ Анамнез заболевания ▫ Анамнез жизни Первичная диагностическая гипотеза

Оценка жалоб • жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого определенного заболевания ( как правило, так называемые общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, массы тела, и т. д. ) • сделать определенный диагностический вывод после I этапа не представляется возможным

Оценка жалоб • описанные больным симптомы встречаются при самых различных заболеваниях, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг заболеваний, в который входит заболевание данного больного • диагноз в этом случае может быть поставлен лишь после II или даже III этапа диагностического поиска

Этапы диагностического поиска • I этап – Расспрос ▫ Жалобы ▫ Анамнез заболевания Начало заболевания Когда появились первые симптомы Начало внезапное или постепенное С чем связывает начало заболевания Характер течения заболевания Последовательность возникновения симптомов Частота обострений (при хроническом течении) Появление осложнений Проводимое лечение и его эффективность ▫ Анамнез жизни Первичная диагностическая гипотеза

«Расспрос о настоящем начинается с осведомления о важнейших условиях, в которых живет больной и об образе жизни!» Г. А. Захарьин

Этапы диагностического поиска • I этап – Расспрос ▫ Жалобы ▫ Анамнез заболевания ▫ Анамнез жизни Состояние здоровья в детские годы Перенесённые заболевания в хронологическом порядке Неблагоприятные условия труда, вредности Жилищно бытовые условия Наследственность Вредные привычки: курение, алкоголь Медикаментозная и другие аллергии Эпидемиологический анамнез Гинекологический анамнез Страховой анамнез Первичная диагностическая гипотеза

« Собравши материал от больного о его расстройствах со стороны главных систем … мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании» В. П. Образцов, клинические лекции

Ближе к больному человеку! • II этап – Физикальное (объективное) исследование больного • Общий осмотр ▫ Исследование по системам (дыхания, кровообращения, пищеварения и т. д. ) Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Предварительный диагноз

Второй этап диагностического поиска Симптомы выявленные при непосредственном исследовании: • 1. обусловлены самим заболеванием • 2. реакцией органов и систем на имеющееся заболевание • 3. проявлением осложнений болезни.

Выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) • 1. диагноз может быть сформулирован • 2. круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается • 3. по прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отло жено до III этапа

Второй этап диагностического поиска • Объем информации колеблется в широких пределах: от патогномоничных признаков до отсутствия патологических симптомов • Не обнаружение изменений не означает, что у больного нет болезни • Может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о ремиссии

Этапы диагностического поиска • III этап – Дополнительные методы ▫ Лабораторные методы исследования ▫ Инструментальные методы исследования ▫ Консультации специалистов Клинический диагноз

Выводы после III этапа • 1. диагноз подтверждается 2. неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз • 3. диагноз остается неясным, требуется диагностическое хирургическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно инструментальных исследований

Этапы диагностического поиска • Первичная диагностическая гипотеза • Предварительный диагноз • Клинический диагноз

Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней • Диагноз краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в медицинских терминах

НАША ИСТОРИЯ Кафедра основана в 1914 году в составе медицинского факультета Варшавского университета (вошедшего после эвакуации в г. Ростов-на-Дону в Донской университет) 1920 год – дано наименование «кафедра пропедевтики внутренних болезней»

МУХИН Николай Иванович • Окончил медицинский факультет Харьковского университета с серебряной медалью (был оставлен в университете для преподавательской работы) • 1895 – профессор терапии Варшавского университета • Член оргкомитета по эвакуации Варшавского университета и одним из первых поддержал вариант перемещения в Ростов/Д • Организатор клиники и кафедры пропедевтики внутренних болезней

Почему Ростов? Проф. И. А. Малиновский : "Ростов не только центр торговли, но и. . . материальной культуры, только материальной. В этом его преимущество. В этом и его недостаток. "Азиатский город". . Город, богатых коммерсантов. Европейский город с точки зрения внешнего благоустройства и город почти азиатский с точки зрения высших запросов человеческого духа. Богатства материальной культуры и в то же время нищета духовная". Именно с университетом в Ростов вошла Европейская культура: "Перемена была настолько фундаментальной, что правильнее говорить о двух этапах истории города: без университета и с университетом" (B. C. Сидоров, 1995). Торжественное богослужение по поводу начала учебных занятий в университете 10 октября 1915 -го г. , 15 декабря начало занятий на медицинском факультете.

МУХИН Николай Иванович 1893 - докторская диссертация «К изучению гистологического строения продолговатого мозга» содержала открытие дорзального ядра продолговатого мозга (получившее наименование его имени) Впервые в мире выделил сифилитическую форму спинномозгового паралича

МУХИН Николай Иванович • Руководство по внутренним болезням в 3 -х томах • По отзывам современников: «его труды являлись выдающимися в отечественной медицине» • Владел 4 иностранными языками, был знатоком мировой и отечественной культуры, занимался живописью

Коган Борис Александрович • Родился в Полтаве в семье народного учителя • Окончил медицинский факультет Казанского университета - 1910 год • В студенческие годы- активный участник революционного движения – свидетель защиты по судебному процессу над Фрунзе М. В

КОГАН Борис Александрович • 1910 -1913 гг – земский врач • С 1913 – научный сотрудник в лаборатории акад. Павлова И. П. • 1914 – докторская диссертация «Об иррадиации и концентрации торможения в коре больших полушарий» • Выводы диссертации определили как «факты выдающейся научной ценности» , а материалы диссертации вошли в IХ главу Павловских лекций

КОГАН Борис Александрович • Автор более 50 научных работ • Член оргкомитета по преобразованию медицинского факультета в самостоятельный ВУЗ

Михайлов Борис Николаевич • Родился в семье врача, в Московской губернии (мать член подпольного народовольческого кружка) • Окончил МГУ с серебренной медалью • Во время первой мировой войны –врач полевого фронтового госпиталя • Автор более 60 научных работ, монографий (докторская степень присвоена по совокупности научных трудов)

АНДРЕЕВ Лев Борисович • Окончил медицинский институт (Ростов/Д) с отличием (имел Сталинскую стипендию) • Докторская диссертация «Комплексное исследование механической деятельности сердца в норме и патологии» (консультант акад. Парин В. Н. ) • Автор более 200 научных работ, автор кинетокардиографии • Проректор по научной работе

ФЕДОРОВА Наталья Михайловна зав. кафедрой 1974 -1978 Доцент кандидат медицинских наук

ФЕДОРОВ Николай Евгеньевич

• Окончил медицинский институт (г. Витебск) с отличием • Ученик проф. Франфурта А. И. • КМН «Функциональное состояние печени и поджелудочной железы при хронической недостаточности кровообращения» ( 1967), ДМН – «Изменения главных пищеварительных желез при хронических заболеваниях желчевыводящих путей» (1975) • Последователь Киевской школы терапевтов • Основоположник Ростовской школы гастроэнтерологов

ЛАКТИОНОВА Алла Александровна зав. кафедрой 1987 -1993 Кандидат медицинских наук, доцент

Лактионова Алла Александровна • Ученица проф. Андреева Л. Б. • Терапевт, педагог – высокой квалификации • Научные интересы – кардиология, гастроэнтерология

Ткачев Александр Васильевич

«Какие цели должно преследовать клиническое преподавание? Чтобы слушатели делались практическими деятелями как можно скорее и как можно совершеннее. . » Г. А. Захарьин