2010 Внутриутробная гипоксия плода асфиксия новорожденных Миночкин Павел

2010 Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных Миночкин Павел Иванович Доцент КДБ № 2 Челг. МА

Современное определение гипоксии Гипоксия – это эволюционно древний и совершенный способ адаптации организма, позволяющий переносить различные уровни кислородного голодания за счет универсальной регуляции энергетических процессов как в нормальных условиях, так и при многих патологических состояниях, являясь важной причиной нарушений метаболизма клеток (Кругалюк Н. Н. , 2002)

Гипоксия Патогенез 5’-АМФ-активируемая протеинкиназа Ингибирование ацетил-коэнзим. А-карбоксилазы Снижается продукция малонилкоэнзима-А Активизация карнитинпальмитоилтрансферраза 1 -го типа Поступление жирных кислот в митохондрии -окисление жирных кислот Рост потребности в О 2 Накопление ацетилкоэнзима-А Ремоделирование мембран Блокирование аэробного окисления глюкозы Лактат ацидоз

Роль катехоламинов в перинатальном периоде ìКатехоламины (КХА) это хорошо – если катехоламинов мало, то выживаемость снижается ìКХА поддерживают минутный объем гемоциркуляции ìСпособствуют распределению крови к наиболее важным органам ì АД and ЧСС MVO 2 ìДети с КХА имеют высокие оценки по Apgar ìКХА важны в период перехода к внеутробной жизни ì Способствуют всасыванию легочной жидкости ì Обладают противоотечным действием ì Увеличивают диурез

Факторы защиты мозга при гипоксии и реперфузии • Фетальный гемоглобин имеющий большее сродство к кислороду • Фетальный тип кровообращения • Увеличенный объем циркулирующей крови за счет повышенного уровня АДГ и альдостерона • Повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов за счет увеличения выработки эритропоэтина в условиях гипоксии • Высокая скорость кровотока за счет выброса катехоламинов, кортизола и повышенного ОЦК • Выброс глюкозы в кровь • Повышенный уровень плацентарного эстриола • Содержание ретинола, селена, токоферола, аскорбиновой кислоты, супероксиддисмутазы, глутатион пероксидазы, каталазы • Повышение простагландина Е

Сердечно-легочная физиология плода ìРазвитие легких плода ì 21 день -выпячивание вентрально-каудального отдела кишечной трубки ì 12 -16 недель – формирование всех генераций бронхов ì 26 -28 недель - канализация бронхов ì 30 -32 недель –саккулярная стадия ìУльтрафильтрат плазмы - основная часть легочной жидкости ìКаждый день внутриутробно продуцируется 50 -150 ml/kg/24 легочной жидкости ìЖидкость заглатывается в кишечник и экскретируется почками

Сердечно-легочная физиология плода ìультрафильтрат плазмы(2) ì 2/3 выдавливается в течении вагинальных родов ì 1/3 всасывается капиллярами, лимфатическими сосудами, удаляется при дыхании ìЕсли жидкость остается в легких развивается ТТН (транзиторное тахипноэ новорожденного). ìПричины: ìМаленький новорожденный ìНедоношенные дети ìБыстрые роды ìКесарево сечение

Сердечно-легочная физиология плода ìНормальное ЧДД - 30/min @ 90 sec жизни

Сердечно-легочная физиология новорожденного ìНормальное ЧД - 30/мин в первые 90 sec жизни ìНормальное ЧД - 40 -60/ мин в первые несколько минут жизни: ìудаление CO 2 продуцируемого гиперметаболизмом ì Помогает поддержать функциональную остаточную емкость легких

Сердечно-легочная физиология плода Сердечно-сосудистая система: ìПравый желудочек ~ 2/3 минутного объема крови ìЛевый желудочек ~ 1/3 МОК ìForamen ovale ìDuctus arteriosus ìКровь от плаценты – высокое содержание O 2 ì 95% плацентарной крови попадает в ЛЖ через foramen ovale

Кровообращение плода: Числа показывают Долю желудочкового выброса

Сердечно-легочная физиология плода Изменения в родах: ì давления в легочной артерии обусловлено раздуванием легких, дыханием, p. H, and РO 2 ìКесарево сечение - давление ЛА and ДПЖ ìДПЖ : ìHypoxia ìAcidosis ìHypovolemia ìHypoventilation ìAtelectasis ìОхлаждение

Перинатальная сердечно-легочная физиология Перестройка кровообращения после рождения: ì ДЛА - легочного кровотока ìПраво-левое шунтирование снижается ìДавление в ЛЖ , и foramen ovale закрывается ìDuctus arteriosus закрывается (10 -14 days) из за ìO 2 ìдавления в аорте ìПарасимпатической иннервации ìPG ìЕсли Pa. O 2 ~ 60 -100 = закрытие (связь с синтезом ПГ)

Asphyxia ì Pa. O 2 ì PCO 2 ì p. H ì Маточно-плацентарный кровоток ìМатеринские или плод заболевания

Asphyxia ì Внутриматочная гипоксия: ìPa. O 2 снижается от 25 -40 до 5 mm. Hg ìанаэробный метаболизм ìp. H < 7. 0 : респираторный и метаболический ацидоз ìЛактат ìПерераспределение крови организма ì за повышения опиоидов в кровотоке плода может Из переносить тяжелую гипоксию (снижается общее потребление O 2)

Первичное и вторичное апноэ Внутриматочная гипоксия: (обезьяны) Primary – первичное Secondary – вторичное Heart rate – ЧСС Blood pressure – АД среднее Last – последний Onset – начало Resuscitation – реанимация Brain damage – мозговое повреждение

Патогенез поражения мозга при асфиксии новорожденного на фоне острой или хронической гипоксии • Угнетение дыхательного центра простагландином Е, тормозным влиянием рецепторов ГАМК, эндорфинами и энкефалинами мозга – первичное апноэ • Внутриклеточный лактат ацидоз, с внутриклеточным повышением концентрации кальция из эндоплазматического ретикулума с развитием гипоксической гибернации клеток • Ремоделирование мембран с развитием толерантности рецепторов к возбуждающим влияниям • Необратимое нарушение энерго - продукции клеток с их гибелью и соответствующей потерей функции

Патогенез развития вторичного апноэ при асфиксии новорожденного • Повышенная продукция тромбокаса А 2, лейкотриенов и p. G E вследствие повышения активности фосфолипазы А 2, липоксигеназы и циклооксигеназы при гипоксии • Высокое давление в легочной артерии, шунтирование крови, открытое овальное окно, открытый артериальный проток – персистирующее фетальное кровообращение на фоне артериальной гипотонии • Ателектазы легких и снижение диффузии на фоне дефицита сурфактанта

Диагностика гипоксии • Косвенные методы диагностики гипоксии • Прямые методы • Неинвазивные • Инвазивные

Косвенные методы диагностики гипоксии • • • УЗИ матки, плаценты, фетометрия Измерение скорости кровотока Кардиотокография НСТ Биофизический профиль плода Изучение ЧСС плода Оценка по Апгар ЭКГ плода и/или новорожденного НСГ, ЭЭГ и КТ

Прямые инвазивные методы диагностики гипоксии • Газы околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора • КОС и уровень лактата околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора • Амниоцентез • Кордоцентез • Пункция бедренных вен и артерий или других локализаций • Спинальная или вентрикулярная пункция

Прямые неинвазивные методы диагностики гипоксии • Позитронно-эмиссионная компьютерная томография • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография • Протонная спектроскопия или магнитнорезонансная спектроскопия

р. Н пуповинной крови плода • 7, 0 и менее – тяжелая гипоксия плода • 7, 12 – 7, 01 – гипоксия плода средней степени тяжести • 7, 13 – 7, 24 – гипоксия плода легкой степени тяжести

Лечение • Нормализация в системе мать-плацентаплод • Мероприятия внутриутробного спасения плода • Реанимационные мероприятия в родзале • Немедленная постреанимационная стабилизация состояния

Мероприятия внутриутробного спасения • • • Дыхательный контроль Положение Тренделенбурга Приостановка родовой деятельности Нормализация артериального давления Кислород через маску Интраамниальная инфузия теплого физиологического раствора

Оценка состояния после рождения:

Признаки тяжелой асфиксии • • • Оценка по Апгар 3 и менее на 5 минуте жизни Кома, судорожный синдром Геморрагический синдром Олигоанурия Синдром полиорганной недостаточности – ДН(РДСВ или СДР), НК, некротизирующий энтероколит

Оборудование

Начальные мероприятия ìСанация ТБД ìВытереть тело теплой и стерильной пеленкой ìСтимуляция дыхания ìПережатие пуповины: ìГиповолемия может быть из за раннего пережатия пуповины ìЛучистое тепло или на живот матери

Начальные мероприятия ìДлительное отсасывания из ТБД может вызвать рвоту и аритмию ìОбследование исключить атрезию хоан назогастральный зонд Сердце Легкие Живот Конечности Регулярные оценки по Апгар: 1 and 5 minutes

ФР асфиксии Со стороны матери ëВозрастная (>35 лет) ëДиабет ëГБ ëТоксемия

Факторы риска асфиксии Лечение матери: ëСтероиды ëДиуретики ëАнтиметаболики ëРезерпин, Литий ëМагнезия ëЭтилалкоголь ë -Adrenergic (остановка преждевременных родов) ëАномальный уровень эстриола

Заболевания связанные с асфиксией ëАнемия (hemoglobin < 100 g/L) ëИзоиммунизация по группе или по Резусу ëПредыдущие дети с ВПР ëИнфекция матери или rubella во время беременности, herpes simplex, or syphilis ëОтслойка плаценты ëПредлежание плаценты ëМаточное кровотечение ëПредыдущие дети с ë Желтухой, ë тромбоцитопенией ë Кардиореспираторным дистрессом ë ВПР

Заболевания связанные с асфиксией ëНаркотики, барбитураты, транквилизаторы, или психоделики ëАлкогольная интокискация ëСмерть в неонатальном периоде предыдущих детей ëДлительный БП

ФР асфиксии Состояния связанные с родами ìЩипцы ìВакуум экстрактор ìТазовое предлежание ìКесарево сечение ìЗатяжные роды ìВыпадение петель пуповины ìАсинклитическое вставление головки ìАртериальная гипотония матери ìСедатанты или наркотики в/в в пределах 1 часа до родов или в/м в пределах 2 часов до родов

ФР асфиксии Состояния со стороны плода ìМногоплодная беременность ìПолигидрамнион ìМеконий в ОПВ ìНарушения ритма сердца ìAcidosis (капиллярная кровь со скальпа головки плода) ìЗВУР ìНедоношенность ìПенный тест или определение сурфактанта в ОПВ негативное

ФР асфиксии Состояния со стороны новорожденного ìАсфиксия в родах ìВес при рождении (не соответствующий для гестационного возраста) ìЗагрязнение меконием кожи, ногтей, пуповины ìПризнаки кардиореспираторного дистресса

Оценка по Apgar 8 - 10: ì 90% всех новорожденных ìСанация ТБД ìТермонейтральные условия ìПровести оценку через 5 минут

Оценка Apgar 5 - 7: ìКардиореспираторная депрессия ìОбычно хорошо реагируют на стимуляцию ìЕсли не вентилировать 80 -100% кислородом через лицевую маску ìОценка быстро повышается

Последствия легкой асфиксии • Синдром диффузных церебральных поражений Синдром гипервозбуждения/угнетения • Синдром парасагитальных церебральных поражений • Синдром очаговых церебральных поражений • ПВЛМ

Оценка Apgar в конце 5 минуты 4 -6 ìУмеренная депрессия в родах ìТипичен цианоз, необходимость вентиляции мешком и маской ìИногда возникает необходимость интубации ìГазы крови из пупочной артерии ìИспользование медикаментов по протоколу реанимации в родзале

Последствия асфиксии средней тяжести • Синдром диффузных церебральных поражений Синдром угнетения или судорожный синдром • Синдром парасагитальных церебральных поражений • Синдром очаговых церебральных поражений • ПВЛМ • Статус мраморатус (синдром мраморного человека) (у выживших после клинической смерти)

Синдром системной воспалительной реакции • Отсутствие рефлекса сосания, Моро, акустического мигания • Респираторные расстройства • Нестабильность гемодинамики • Термолабильность • Воспалительные изменения крови • Снижение толерантности к энтеральному питанию • Признаки гиперметаболизма

Признаки гиперметаболизма • Рост зависимости от кислорода вследствие повышенной потребности в кислороде • Метаболический ацидоз • Гиперлактатемия • Снижение толерантности к глюкозе • Ремоделирование мембран

Постагрессивное воздействие Системное воспаление Антивоспаление Circulation Homeostasi Apoptosis Suprecion immunity

Оценка по Apgar 0 - 2: в конце 5 минуты не выше 3 ìТяжелая асфиксия ìНемедленная реанимация ìЛегочная реанимация ìСердечнососудистая реанимация

Признаки оценки на 1 минуте • Цвет кожи • Дыхание • ЧСС

Легочная реанимация ìИВЛ 30 -60/min ìУдерживать каждое 5 дыхание в течении 2 -3 сек для расправления ателектазов ìСообщать 1 -3 cm H 2 O PEEP ì Строго мониторировать эффект вентиляции ìУдерживать РО 2 в пределах 90 мм рт ст, и пытаться уйти от высокого Fi. O 2 – профилактика ретинопатии ìСанация трахеи ì 1 st трахеальная интубация – санация и провести повторно если потребуется

Легочная реанимация ìБудьте настороженными на САМ ìЕсли ребенок < 2000 g САМ редко ì 10% матерей имеют меконий в ОПВ 60% детей будут иметь меконий в трахее ì 15% разовьется РДС ì 10% разовьется СУВ (пневмоторакс, пневмомедиастинум) ìВсе новорожденные должны наблюдаться 24 ч ìПри синдроме ПФК положение на животе ìЕсли нет тяжелой асфиксии – прогноз хороший

Пневмоторакс ì вагинальных родов 1% ì 10% родов с меконием в ОПВ ì 2 -3% новорожденных нуждающихся в ИВЛ ìЗаподозрить: всегда смотреть движения грудной клетки ìДиагностировать: ìРентген ì Плевральная пункция: 22 -G игла 2 nd межреберный промежуток

Сурфактант: ìВыраженное улучшение у недоношенных ìСнижает вероятность: ìСУВ ìБГМ ìБЛД ìЛегочной Интерстициальной Эмфиземы ìКуросурф: ENSURE ìОстерегаться предшествующей десатурации

• Theophylline 810 mg/kg i. v. • Morphine 0. 2 mg/kg i. v. +Penthobarbitone 2 -3 mg/kg • Intubation-oral, CPAP in place optimal. • Clinical evaluation of tube position. • Surfactant (100 -200 mg/kg Curosurf) • Naloxone 0. 1 mg/kg i. v. • Extubation to continued CPAP. INSURE

Сердечно-сосудистая реанимация: Катетеризация пупочной артерии ì 3. 5 F если вес < 1500 g ì 5 F если вес > 1500 g ìПродвинуть на 3 -5 cm от среза пуповины ìОсторожно: 0. 1 ml воздуха может вызвать полную обструкцию кровотока конечностей в течении нескольких часов Оксиметрическая система для постоянного мониторинга артериальной сатурации кислорода. Катетер содержит фиброоптический передатчик света к и от крови проходящий через кончик катетера

Сердечно-сосудистая реанимация: : Катетеризация пупочной вены ìВвести ~ 3 -5 cm в пупочную вену ìСоединить катетер с трансдуцером ìУбедиться что в вене – по снижению давления на вдохе ìБудьте осторожны - пузырьки воздуха могут пересечь foramen ovale и вызвать эмболию мозга

Коррекция ацидоза: ìRespiratory acidosis увеличивает ventilation ìMetabolic acidosis HCO 3ìЕсли используется Tromethamine* настороженность: ìHypoglycemia ìHypocalcemia ìHypokalemia ìApnea * THAM это 0. 3 молярный раствор (ТРИС) гидроксиметил- аминометан изменяет p. H на 8. 6 с 0. 5% уксусной кислотой. Раствор является гипертоническим (380 милли. Осмолей/литр). Вводить медленно IV.

Коррекция ацидоза : Побочные эффекты назначения HCO 3 - ìHCO 3 - гипертонический ~1800 m. Osm/L быстрая в/в инфузия ВЧК ì H+ + HCO 3 - CO 2 нарастает 1 -3 mmol/L if ИВЛ неадекватно ОНК ìПри ацидозе, гиповолемии н/р с интенсивной периферической вазоконстрикцией могут оказаться с гипотензией коррекция ацидоза ( ДПЖ шок).

Коррекция ацидоза : Кто нуждается в HCO 3 -: ìЕсли Apgar 2 min ~, 5 min ~ 5 и ИВЛ и тактильная стимуляция 2 ml/kg HCO 3ìp. H < 7. 00 и Pa. CO 2 < 35 mm. Hg 1/ base deficit* следует корригировать * Base Deficit = 0. 5 x Вес kg x (24 - [HCO 3 -])

Три золотые правила коррекции КОС • Золотое правило 1 Изменение Ра. СО 2 на 10 мм рт ст связано с изменением р. Н на 0, 08 единиц Следствие золотого правила 1 – Если измеренное р. Н выше расчетного, то это метаболический алкалоз, а если ниже расчетного, то это метаболический ацидоз

• Золотое правило 2 Изменение р. Н на 0, 15 связано с изменением оснований на 10 м. Экв/л Следствие золотого правила 2 – Каждая 0, 01 единица в р. Н соответствует 2/3 м. Экв/л Золотое правило 3 Дефицит оснований (BD) не равен избытку оснований (ВЕ) взятому с отрицательным знаком, так как на величину р. Н влияет концентрация нелетучих кислот. Следствие: Количество оснований для купирования мет ацидоза=(BD*вес(кг)*0, 3): 2=м. Экв

Коррекция гиповолемии: ì~ 60 % н/р гиповолемичны раннего пережатия пуповины ìОпределение гиповолемии: ìАД ìФизикальное обследование: ìОкраска кожи ìПерфузия ìСимптом бледного пятна ìПульс ìТемпература конечностей ìЦВД < 4 mm. Hg

Гиповолемия

АД у новорожденных:

Лечение гиповолемии: ì 10 m. L/kg физиологический раствор – 1 или 2 болюса

Другие причины гиповолемии: ìМы должны рассматривать другие причины гиповолемии: ìАлкоголь ìГипомагнеземия ìГипокальцемия ì Полицитемия (повышение ДПЖ)

Компрессии грудной клетки: ìЕсли ЧСС < 60 в мин. ì Делай КРР большими пальцами на прекордиуме ìГенерируемое АД должно быть около 80’s ì ЧСС должно быть 100 -150/min

Медикаменты КРР:

Немедленная постреанимационная стабилизация состояния • • • Достаточная оксигенация Температура термонейтральной зоны Постоянная желудочная декомпрессия ЭКГ мониторинг в 12 отведениях Пульсоксиметрия Мониторинг глюкозы крови, газов, КОС, электролитов, белков, билирубина, мочевины, креатинина, осмолярности крови и мочи. Свертываемость крови и длительность кровотечения, ПДФ или малая коагулограмма Контроль диуреза Инфузионная терапия глюкозополяризующей смесью (чаще 10% глюкоза с инсулином без электролитов) в режиме 4 мл/кг/час Инотропные стимуляторы Парэнтеральное питание (с добавлением дихлороацетата) Купирование метаболического ацидоза по трем золотым правилам

Лабораторные данные • Гипоксемия • Гиперкапния • Дыхательный и/или метаболический ацидоз • Гиперлактатемия • Гипогликемия • Гиперкалиемия

Лечение отека мозга • ИВЛ в режиме нормовентиляции • Возвышенный головной конец на 45° • Маннитол в дозе 0, 5 г/кг через 6 часов, если нет противопоказаний • Инфузия достаточная для поддержания гемодинамики • Фуросемид в дозе 1 мг/кг через каждые 8 часов • Восполнение электролитов

Совет: ìСледить за окраской кожи ìСледить за дыханием ìСледить за ЧСС