2010 год г Винница Музей Н И Пирогова

2010 год, г. Винница. Музей Н. И. Пирогова

2010 год, г. Винница. Музей Н. И. Пирогова

Клинический пример Больной 28 лет ощущал боли в области левого 6 зуба. Через неделю появилась припухлость под нижней челюстью, боли при глотании. Госпитализирован. Д-з: гнилостнонекротическая флегмона дна полости рта. Флегмона вскрыта воротникообразным разрезом( левое и правое поднижнечелюстные и подбородочное пространство. Дренирование. Состояние ухудшилось. Появилась одышка, кашель, поперхивание при глотании, боль за грудиной, подбородок приведен к груди. Поставлен диагноз контактный одонтогенный медиастинит. Оперирован на 3 день. Средостение дренировано по В. И. Разумовскому чресшейная медиастинотомия. Обильное гнойное отделяемое. Через 5 дней выполнена нижняя медиастинотомия. Две недели тяжелое состояние. Реанимация, интенсивное лечение. Выписан по выздоровлению.

Распространение гнойновоспалительного процесса Причинный зуб Флегмона дна полости рта Клетчатка сосудистонервного пучка Претрахеальная клетчатка Одонтогенный медиастинит

Флегмоны лица, околочелюстных пространств, дна полости рта и окологлоточного пространства по тяжести и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии Они приводят к тяжелым и опасным осложнениям: синус тромбоз, менингит, абсцесс мозга, медиастинит, сепсис и т. д.

Летальность при контактных одонтогенных медастинитах 40%

Местом для развития гнойных процессов служит подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы и кость.

Не имея точного и подробного представления о клетчаточных пространствах головы и шеи невозможно правильно диагностировать, прогнозировать течение процесса, эффективно лечить.

Анатомо-физиологические особенности головы и шеи 1. Начальный отдел кишечной трубки, дыхательной системы, наличие в области головы постоянных естественных свищей, посредством которых осуществляется связь органов с внешней средой. 2. Наличие агрессивных сред. 3. Постоянная травма тканей. 4. Наличие огромного количества микроорганизмов и условий для их жизнедеятельности: полость рта, носа. 5. Тесная связь областей. 6. Тесная связь по венам и клетчатке с полостью черепа. 7. Наличие клетчаточных пространств и их тесная взаимосвязь.

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛЕКЦИЯ Для студентов 3 курса лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов Клиническая анатомия фасций и клетчаточных пространств головы и шеи. Профессор Бежин А. И. 2013

Цель лекции Рассмотреть фасции и клетчаточные пространства головы и шеи и их связи. Обосновать хирургические разрезы при флегмонах головы и шеи.

Задачи лекции: Рассмотреть: • Фасции и клетчаточные пространства головы и шеи. • Связи клетчаточных пространств головы и шеи • Разрезы при гнойно - воспалительных процессах в области головы и шеи.

Мягкий остов тела человека образуют: • Фасции, апоневрозы, связки, сухожилия, суставная капсула, надкостница • Клетчатка

Фасция от лат, fascia — лента, бинт. Под фасцией мы понимаем соединительнотканные оболочки , покрывающие мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, органы, кость. Фасции имеют волокнистую структуру состоят из коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон с клеточными элементами. Собственная и поверхностная

Фасции выполняют в организме человека разнообразные функции: 1. Опорная функция ( продолжением костного скелета и составляют гибкую опору для мышц и органов ) 2. Лимфо-и гемодинамическая 3. Функция маркера: Рассечение фасций в пределах «беловатых полосок» , как указывал Н. И. Пирогов, обеспечивает уверенный доступ к сосудисто-нервному пучку. 4. Отграничивающая функция (стенки фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков способствуют произвольной остановке кровотечения за счет образования гематом или аневризм).

Пути распространения гнойного процесса из основного очага в соседние области по фасциальным футлярам разделяют: • первичные пути, по которым распространение гноя происходит без разрушения фасций (нередко под действием силы тяжести); • вторичные пути, обеспечивающие продвижение гноя за счет разрушения фасциальных структур; • гемато- и лимфогенный путь распространения (генерализации) местного гнойноинфекционного процесса.

По функциональному назначению клетчатка делится: • • • 1. Висцеральная клетчатка, окружающая органы и обеспечивающая определенный размах в изменении их объема; клетчатка, заполняющая щели между мышечными футлярами и самими мышцами, обеспечивающая изменения в объеме и форме мышц при их максимальном сокращении, клетчатка, заполняющая щели между сосудами, нервами и их фасциальными влагалищами и обеспечивающая также движения сосудов и нервов относительно их фасциальных футляров. 2. Межфасциальную клетчатку, заполняющую пространства между отдельными органами с их фасциальными футлярами, пространства между фасциальными футлярами органов и пристеночными фасциями полостей и пространства между фасциальными вместилищами мьшщ-синергистов. 3. Подкожножировую к л е т ч а ч к у относят к фасциям клетчаточного характера. Она является промежуточной формой между фасцией и клетчаткой и представляя собой очень тонкую, прозрачную, рыхлую пластинку с включениями жировой ткани. В. В. Кованов

Особенности клетчатки: 1. Быстро пропитывается кровью, гноем, мочой, кишечным содержимым, желчью. 2. Легко распространяется газ ( кислород, углекислый газ, продукты жизнедеятельности микробов. 3. Идеальные условия для жизнедеятельности микроорганизмов. 4. Быстро развивается некроз клетчатки. 5. Могут формироваться локальные и разлитые гнойно-воспалительные процессы.

АБСЦЕСС ОГРАНИЧЕННОЕ СКОПЛЕНИЕ ГНОЯ В ТКАНЯХ ИЛИ ОРГАНАХ ФЛЕГМОНА- ОСТРОЕ РАЗЛИТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТКИ (ПОДКОЖНОЙ, МЕЖМЫШЕЧНОЙ, МЕЖФАСЦИАЛЬНОЙ), ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ТЕНДЕНЦИЕЙ К РАСПРОСТРАНЕНИЮ.

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ ФЛЕГМОНЫ РАЗДЕЛЯЮТСЯ: 1. 2. 3. 4. 5. ОДОНТОГЕННЫЕ СТОМАТОГЕННЫЕ РИНОГЕННЫЕ ОСТЕОГЕННЫЕ АДЕНОГЕННЫЕ

Аденофлегмоны

Местные признаки одонтогенных флегмон: 1. Наличие «причинного зуба» . 2. Наличие воспалительной инфильтрации. 3. Нарушение двигательной функции челюсти. 4. Затруднение глотания.

Распространение гнойновоспалительного процесса при остеофлегмонах Гематогенный путь Остеомиелит Первичный очаг Per continuitatem Мягкие ткани Остеофлегмона

Свод черепа (Лобно-теменно-затылочная 1. Подкожная клетчатка 2. Подапоневротическая клетчатка 3. Поднадкостничная клетчатка область)

Клетчаточные пространства Локализация Пути распространения 1. Подкожная клетчатка Локализованный в п/к 2. Подапоневротическая клетчатка В пределах области 3. Поднадкостничная клетчатка В пределах кости

Пути распространения Вены покровов черепа Vena emissaria parietalis Sinus sagittalis superior Тромбоз синуса

Височная область 1. Подкожная клетчатка 2. Межапоневрот ическое пространство 3. Подапоневроти ческое пространство 4. Глубокое клетчаточное пространство

Связь клетчатки и пути распространения гноя Межапоневротическое височное пространство занимает 1/3 поверхности мышцы. У новорожденных клетчатки в 2 раза больше. Снизу замкнуто. В. В. Кованов обнаружили её выход книзу и кпереди.

Связь клетчатки и пути распространения гноя 1. Подапоневротическое пространство Отросток жирового тела щеки (спереди) Подмассетериальное пространство

Связь клетчатки и пути распространения гноя Глубокое клетчаточное пространство (костно-мышечное височное пространство) Височная ямка Подвисочная ямка Крыло-нёбная ямка Височно крыловидное пространство Отросток жирового тела щеки под передним краем височной мышцы Затеки в окологлоточное пространство

Причина флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок • Верхний зуб мудрости • Первый (и реже второй) верхний большой коренной зуб. • Туберальная анестезия. • Гематома и её нагноение.

Разрезы при флегмонах височной области

Разрезы при флегмонах подвисочной ямки Внеротовой Внутриротовой: по переходной складке преддверия рта над большими коренными зубами. Кровоостанавливающим зажимом тупо проникают по бугру верхней челюсти кзади, внутрь и вверх к месту скопления гнойника.

Фасции и клетчаточные пространства головы Показал их большой прикладное значение. Фасциальные футляры, чехлы или вместилища, выполненные рыхлой или жировой клетчаткой могут быть местом развития гнойных процессов

Фасции лицевого черепа • Поверхностная фасция (fascia superficialis) образует вместилища для некоторых мимических мышц. Между ними залегают слои клетчатки , в которых возникают гнойники и флегмоны. • Собственная фасция Поверхностная пластинка f. parotideomasseterica покрывает: жевательную мышцу, околоушную железу, жировое тело щеки. Глубокая пластинка – межкрыловидная фасция. Начинается от наружного основания черепа. Покрывает мышцы и фиксируется краю нижней челюсти. к • Внутренностная(висцеральная) – щечно-глоточная фасция ( покрывает наружную поверхность констрикторов глотки и переходит на наружную поверхность щечной мышцы)

f. parotideomasseterica • Фасция не покрывает глоточный отросток железы • Соединительнотканны е перегородки разделяют паренхиму на отдельные дольки

Воспаление околоушной железы называется - паротит (сиаладенит бактериальный). • Протекает тяжело. • 70% составляют люди старше 60 лет. • Некроз происходит в результате аутолиза ткани. • Из протока выделяется мутная слюна или гной.

Распространение процесса и осложнения при гнойных паротитах • Гнойники локализованные • Опорожнение через наружный слуховой проход • Окологлоточное пространство далее вниз на шею и в грудную полость. • Поражение лицевого нерва. • Кровотечение при аррозии стенки сосудов

Абсцессы и флегмоны околоушножевательной области

Флегмона щечной области

Локализация клетчатки 1. Межмышечное поверхностное клетчаточное пространство. 2. Жировое тело щеки – – – Височный отросток Глазничный отросток Крылонёбный отросток

Флегмона глазницы • Границы области соответствуют стенкам глазницы. • Разрез проводят по нижненаружному или верхнелатеральному краю глазницы.

Флегмона подглазничной области

Глубокие отделы лица • Латерально: скуловая дуга и ветвь нижней челюсти, височной мышцей 1/3. • Медиально: крыловидный отросток, межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу

Н. И. Пирогов описал клетчаточные пространства: • Височно-крыловидное (клетчатка, челюстная артерия, щечный нерв, венозное крыловидное сплетение). • Межкрыловидное (клетчатка, n. mandibulari s, челюстная артерия, венозное крыловидное сплетение).

Связь клетчатки и пути распространения гноя височно-крыловидного пространства 1. С глубокой клетчаткой височной ямки 2. Снизу с клетчаткой межкрыловидного пространства

Связь клетчатки и пути распространения гноя из межкрыловидного пространства 1. По ходу n. lingualis сообщается с клетчаткой дна полости рта. 2. Кпереди в крылонёбную ямку. 3. Через нижнюю глазничную щель в глазницу.

Окологлоточное пространство Расположено между стенкой глотки и медиальной крыловидной мышцей • Источники инфицирования: тонзилогенная инфекция, паротит, поражение последних нижних маляров

Пути распространения и вскрытие окологлоточного пространства Подчелюстную область Подъязычную область Крыловидно-челюстную область Околоушно-жевательную область Подвисочную область

Заглоточное пространство • Спереди глотка, окутанная фасцией; • Сзади предпозвоночная фасция; • Латерально aponevrosis phryngoprevertebralis

Заглоточное пространство • Распространение процесса происходит вдоль пищевода в заднее средостение. • При вскрытии голову наклонять вперед!! • Вскрытие заглоточного абсцесса

Клетчатка дна полости рта • Над диафрагмой (челюстно-язычная мышца) дна полости рта располагаются подъязычная область и корень языка. • Под диафрагмой – поднижнечелюстная и подподбородочная области.

Клетчатка подъязычной области • Парные ложа • Распространение гноя: подъязычной слюнной – В глубокую область железы вдоль n. lingvalis • Внутренний промежуток – Окологлоточное между двумя пространство подбородочно– Подчелюстную область. подъязычными мышцами – В подбородочную • Между двумя подборочно область -язычными и подбородочноподъязычными мышцами.

Флегмона подчелюстной области Распространение гноя из мешка поднижнечелюстной железы происходит вдоль выводного протока на дно полости рта.

Фасции шеи по Шевкуненко (поверхностная фасция)

Фасции шеи по Шевкуненко (поверхностный листок собственной фасции шеи)

Клетчаточные пространства, образованные 2 фасцией шеи • Клетчаточное пространство ложа поднижнечелюстной железы. • Влагалище m. sternocleidomastoideus. • Между 2 и 3 фасциями шеи (spatium iteraponeuroticum suprasternale) • Между 2 и 5 фасциями шеи наружнего треугольника шеи. • Слепой мешок Грубера.

Флегмона подчелюстной области Распространение гноя из мешка поднижнечелюстной железы происходит вдоль выводного протока на дно полости рта.

Фасции шеи по Шевкуненко (II- поверхностный листок собственной фасции шеи)

Фасции шеи по Шевкуненко (III- глубокий листок собственной фасции шеи апоневроз Реше) • Покрывает 8 мышц шеи. • Участвует в образовании двух пространств.

Фасции шеи по Шевкуненко ( IV - внутришейная фасция) • Покрывает органы шеи и СНП. • Образует 3 клетчаточных пространства: Spatium previscerale. Spatium retroviscerale. Spatium vasonervorum.

Особенное • При ранениях трахеи и гортани развивается эмфизема претрахеального пространства, переднего средостения • При ранениях пищевода и прободении: пища, слюна, воздух попадает в позадипищеводное пространство, которое спускается в заднее средостение • Фасции шеи прочно связаны со стенками вен и не позволяют им спадаться при ранениях.

Фасции шеи по Шевкуненко ( IV - внутришейная фасция)

Фасции шеи по Шевкуненко ( V - предпозвоночная фасция - fascia prevertebralis) • Покрывает mm. longus colli, longus capitis, m. scalenus. . , • Симпатический ствол • Сосудисто-нервный пучек.

Клетчаточные пространства наружного треугольника шеи • Между 2 и 5 фасциями шеи. • Во влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. • Spatium prevertebrale.

Распространение гнойновоспалительного процесса Причинный зуб Флегмона дна полости рта Клетчатка сосудистонервного пучка Претрахеальная клетчатка Одонтогенный медиастинит

Спасибо за внимание! Олег Молчанов «Встреча с весною 2004 г. »