20 Т МА РД Е С А Ц И ИЯ Р Н Е Ш РУ А Н 1
1. Функция и строение проводниковой системы сердца 2
* Потенциалы действия «рабочего миокарда (А) и клетки проводниковой системы (Б) возбуждающий импульс А фаза диастолы Б фаза диастолы 3
* Анатомия проводниковой системы сердца 1. Синусовый узел 8 1 2 3 2. Задний межузловой тракт (Thorel) 3. Средний межузловой тракт (Wenckebach) 4. Автоматические клетки в правом предсердии 5. Автоматические клетки коронарного синуса 9 10 4 16 15 17 6 5 6. Атрио-вентрикулярный узел 11 15 12 7 13 14 7. Правая ветвь пучка Гиса 8. Передний межузловой тракт (Bachmann) 9. Межпредсердный пучок (Bachmann) 10. Автоматические клетки в левом предсердии 11. Ствол пучка Гиса 12. Левая передняя ветвь пучка Гиса 13. Левая задняя ветвь пучка Гиса 14. Анастомозы между левыми ветвями пучка Гиса 15. Пучок Кента 16. Пучок Джеймса 17. Пучок Махейма 4
Волокна Пуркинье в миокарде (по А. Г. Гунину) Клетки волокон Пуркинье более бледные, чем мышечные волокна. Эта особенность характерна для всех элементов проводниковой системы сердца. 5
2. Теоретические основы электрокардиографии 6
«Отец» электрокардиографии Голландский учёный Виллем Эйнтховен у сконструированного им первого в истории электрокардиографа. В 1924 году за создание метода электрокардиографии удостоен Нобелевской премии 7
* Компоненты нормальной ЭКГ ИНТЕРВАЛ Q–T Зубец Р: 0. 05 – 0. 7 сек Интервал PQ: 0. 12 – 0. 2 сек Комплекс QRS: 0. 06 – 0. 1 сек Интервал QT: мужчины < 0. 47 сек женщины < 0. 46 сек R сегмент S–T P – Q (R) T P U Q ИНТЕРВАЛ P – Q (R) S ИНТЕРВАЛ S–T Интервал QRS 8
* ЭКГ и потенциал действия (ПД) кардиомиоцита ИЗОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ЛИНИЯ: ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ МЕЖДУ КОМПЛЕКСАМИ ЭКГ R PR ST T P P U ЭКГ QRS 1 2 0 3 ПД 4 QT цитоплазма + Na клеточная мембрана K _ + + Na+ K+ K+ Na+ + K _ _ вход _ _ + K+ выход + K+ _ + K_ Na+ _ вход + + + Na+ K+ выход 9
Регистрация ЭКГ. Отведения от конечностей 10
Нормальная ЭКГ. Отведения от конечностей I II III a. VR a. VL a. VF 11
Регистрация ЭКГ. Грудные отведения (по: G. Thews, E. Mutschler, P. Vaupel) 12
Нормальная ЭКГ. Грудные отведения V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 13
3. Нарушения сердечного авт ом а ти з м а 13
Синусовая тахикардия I II III V 1 норма V 2 15
Синусовая брадикардия I II III V 1 норма V 2 16
Синусовая аритмия Первое отведение ЭКГ (последовательнная запись) норма V 2 17
Синдром слабости синусного узла (по G. C. Griffith et al. ) 1 2 3 1. Синусный блок 2. Синусовая аритмия 3. Синусовая тахикардия - брадикардия 18
Узловой ритм I II III норма I 19
Идиовентрикулярный ритм при полной поперечной блокаде сердца. На первом отведении ЭКГ видны деформированные желудочковые комплексы. Предсердные зубцы Р, возникающие с частотой, вдвое превышающей частоту идиовентрикулярного ритма, видны как на отрицательном колене зубца Т, так и в середине расстояния между желудочковыми комплексами. 20
4. Нарушения возбудимости миокарда 21
Предсердные экстрасистолы I II III V 1 V 4 Приведенные записи производились у разных больных в различных отведениях ЭКГ, с чем связано отсутствие синхронности появления экстрасистол в разных отведениях электрокардиограммы Примечание: здесь и далее ЭС - экстрасистолы 22
Желудочковая экстрасистолия (бигеминия) I II V 2 V 3 Приведенные записи производились у разных больных в различных отведениях ЭКГ, с чем связано отсутствие синхронности появления экстрасистол в разных отведениях электрокардиограммы 23
* Механизмы «синаптических» свойств атриовентрикулярного узла 44 51 R 54 90 Цифры – миллисекунды. Красные линии – периоды рефрактерности. Приводятся результаты эксперимента на лабораторных животных: поэтому длительность рефрактерных периодов отличается от таковой у человека. T P U Q S 29 сино-аурикулярный узел (165) предсердие (95) атрио-вентрикулярный узел (134) желудочек (163) эктопический импульс из желудочка 24
Желудочковая пароксизмальная тахикардия I II III V 1 25
Переход предсердной пароксизмальной тахикардии в синусовый ритм I II III a. VR 26
Мерцательная аритмия: мерцание предсердий I II V 1 V 2 V 6 Приведенные записи производились у разных больных в различных отведениях ЭКГ, с чем связано отсутствие синхронности появления желудочковых комплексов в разных отведениях электрокардиограммы 27
Мерцательная аритмия: трепетание предсердий I II III V 1 V 6 Приведенные записи производились у разных больных в различных отведениях ЭКГ, с чем связано отсутствие синхронности появления экстрасистол в разных отведениях электрокардиограммы 28
29
Мерцательная аритмия: трепетание и фибрилляция желудочков сердца зубец QS трепетание желудочков фибрилляция желудочков ЭКГ больного с острым инфарктом миокарда, осложнившимся сначала трепетанием, а затем и фибрилляцией желудочков сердца 30
Переход пароксизмальной тахикардии в фибрилляцию желудочков сердца фонокардиограмма I отведение ЭКГ 31
Деструкция митохондрий при фибрилляции электронограмма левого желудочка нормального сердца электронограмма левого желудочка сердца при фибрилляции растровая электронограмма левого желудочка сердца при фибрилляции 32
* Схемы возможных механизмов развития фибрилляции желудочков сердца Теория кругового ритма Теория политопной автоматии В Г Теория укорочения ЭРП Г 1 В (ЭРП II) Б Б Г 1 Б 2 А В 1 Г А Б А эрп 1 В В 2 Г 2 Б 1 фибрилляция Г 2 фибрилляция Г (ЭРП III) фибрилляция 33
* Активность синусного узла при фибрилляции и дефибрилляции импульсация синусного узла разряд дефибриллятора 34
Механизмы возникновения фибрилляции Особенности компенсаторной паузы при экстрасистоле (1) В период компенсаторной паузы после экстрасистолы сино – аурикулярный узел продолжает генерировать импульсы, но они не воспринимаются миокардом желудочков сердца, то есть во время компенсаторной паузы миокард рефрактерен к номотопным импульсам. 35
Механизмы возникновения фибрилляции * Особенности компенсаторной паузы при экстрасистоле (2) импульсы электростимулятора Возникновение второй экстрасистолы при стимуляции миокарда в перод компенсаторной паузы после первой экстрасистолы Возникновение политопной экстрасистолии при создании в миокарде левого желудочка очагов эктопической активности введением в три участка миокарда 30% раствора хлористого натрия. III отведение ЭКГ 36
Механизмы возникновения фибрилляции Особенности компенсаторной паузы при экстрасистоле (3) МСЕК 1. 5 1. 4 длительность компенсаторной паузы 1. Изменение длительности компенсаторной паузы в зависимости от амплитуды стимуляционного импульса, наносимого в середине диастолы сердца. 2. Изменение длительности 3. компенсаторной паузы в 4. зависимости от амплиту5. ды стимуляционного им 6. пульса, наносимого в се 7. редине компенсаторной 8. паузы после вызванной 9. перед этим экстрасисто 10. лы. 1. 3 1. 2 1. 1 0. 9 0. 8 0. 7 1 2 0. 6 0. 5 10 15 20 30 40 50 амплитуда раздражающего импульса (V) 37
Механизмы возникновения фибрилляции * Феномен re-entry, как один из возможных механизмов возникновения фибрилляции сердца фибрилляция зона инфаркта экстрасистола эктопические очаги пароксизмальная тахикардия 38
Механизмы возникновения фибрилляции * «Самоэлектротравма» сердца при компенсаторном усилении гликолиза в зоне инфаркта миокарда _ + + + _ _ НОРМА очаги усиления гликолиза + + _ _ ИНФАРКТ 39
Механизмы возникновения фибрилляции * Изменение содержания катехоламинов в различных участках сердца через две минуты после начала фибрилляции адреналин (нг/г) норадреналин (нг/г) 1368 893 50 37 0 норма 137 0 фибрилляция ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК норма фибрилляция ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК норма 103 фибрилляция ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК норма фибрилляция ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК 40
Механизмы развития фибрилляции * Схема механизмов укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) АТФ ПД АТФ [ К+ потенциал покоя - 90 m. V К+ К+ - 70 m. V К+ К+ К+ ] торм К+ К+ К+ ЭРП ЭКГ начало возбудимого периода (возможность возникновения экстрасистолы) 41
* «Саморазрушение» генераторов фибрилляции ПД А потенциал покоя - 60 m. V - 90 m. V импульсация синусного узла Б А – «саморазрушение» высокочастотных очагов Б – разрушение низкочастотных очагов импульсацией синусного узла Красным цветом на кривой ПД выделена фаза «плато» 42
5. Нарушения про в одимост и 43
Атриовентрикулярная блокада первой степени I II III норма I 44
Атрио-вентрикулярная блокада второй степени. Выпадение желудочковых комплексов (периоды Венкебаха-Саимойлова) 1 2 3 1. Нарастающее удлинение интервала PQ 2. Выпадение желудочкового комплекса 3. Повторяющееся удлинение интервала PQ 45
Атриовентрикулярная блокада третьей степени (неполная атриовентрикулярная блокада). По D. Dubin et al. Неполная атрио-вентрикулярная блокада (1: 1) у больного с трансму-ральным инфарктом левого желудочка сердца. Двум предсерд-ным сокращениям соответствует лишь одно сокращение желу-дочка. I отведение ЭКГ. 46
Атриовентрикулярная блокада четвёртой степени (полная поперечная блокада) I II III норма I 47
Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (периоды асистолии на фоне поперечной блокады сердца) V 1 (продол -жение) норма I
Происхождение комплексов ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса (по M. G. Khan) 49
Блокада правой ножки пучка Гиса V 1 V 2 V 3 V 4 М-образный комплекс QRS в отведениях V 1, V 2 и широкий зубец S в отведениях V 5, V 6 (у разных больных). V 5 V 6 50
Происхождение комплексов ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса (по M. G. Khan) 51
Блокада левой ножки пучка Гиса V 1 V 2 V 3 V 4 Широкий монофазный зубец R, расщепленный в отведениях V 5 и V 6 (у разных больных) V 5 V 6 52
* Арборизационный блок 1 -е отведение ЭКГ у больного с дифтерийным миокардитом pulsus alternans у больного с дифтерийным миокардитом 53
Paul Mayrice Zoll (1911 – 1999) основоположник электрокардиостимуляции 6. Электрокардиостимуляция в клинической практике 54
* Схема имплантации электрокардиостимуляторов кардиостимулятор с введённым через вену электродом контактные головки электродов кардиостимулятор с электродом, подшитым непосредственно к сердцу 55
ЭКГ при электрокардиостимуляции V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 56
Эффект выключения электрокардиостимулятора при полной поперечной блокаде сердца I II III a. VR a. VL 57
Подавление сигналов кардиоэлектростимулятора при пользовании неисправной электробритвой 58