18 1 1.

18 1

1. Нормальные показатели крови Показатель Женщины Мужчины Гемоглобин 120— 140 г/л 130— 160 г/л Эритроциты 3, 7— 4, 7 x 1012 4— 5, 1 x 1012 Цвет. показатель 0, 85— 1, 15 Ретикулоциты 0, 2— 1, 2% Тромбоциты 180— 320 x 109 СОЭ 2— 15 мм/ч 1— 10 мм/ч Лейкоциты 4— 9 x 109 Гематокрит 36 – 42% 40 – 48%

2. Лейкоцитарная формула Миелоциты Отсутствуют Метамиелоциты Отсутствуют Палочкоядерные 1— 6% Сегментоядерные 47— 72% Эозинофилы 0— 5% Базофилы 0— 1% Лимфоциты 18— 40% Моноциты 2— 9% Плазматические клетки Отсутствуют

3. Дополнительные показатели • Осмотическая резистентность эритроцитов (чувствительность эритроцитов к гемолизу в серии гипотонических растворов) – минимальная 0, 48 – 0, 46% Na. Cl; максимальная – 0, 34 – 0, 32% Na. Cl • Средний диаметр эритроцита - 7, 55+- 0, 009 мкм • Сывороточное железо: женщины - 10, 2 – 21, 5 мкмоль/л ; мужчины - 14 – 26 мкмоль/л

4. Пигменты • Общий билирубин 8, 5 – 20, 5 мкмоль/л • Прямой билирубин 0 – 5, 1 мкмоль/л • Непрямой билирубин до 16, 5 мкмоль/л

Схема кроветворения. Эритроидный ряд освобождение от ядра пронормоцит: первичная полихромато- стволовая фильный, колониеобразующая ретикулоцит клетка базофильный, ретикуло- эритроидная костного единица эритробласт оксифильный мозга цит крови фактор стволовых мультипотентная клеток гемопоэтическая клетка интерлейкины 3 и 8 полипотентная эриттроидная клетка интерлейкин 3 зрелый эритроцит бурстобразующая эритроидная единица ЭРИТРОПОЭТИН 2 -в

Роль крови в организме Кровь является внутренней средой организма. Она выполняет целый ряд жизненно важных функций, среди которых на первом месте стоит транспортная: кровь переносит кислород от легких к тканям и транспортирует в обратном направлении углекислоту. Кроме того, кровь несет к органам и тканям питательные вещества, образовавшиеся в результате расщепления и всасывания в желудочно -кишечном тракте пищевых продуктов. Через кровь осуществляется перенос гормонов и других биологически активных веществ, в крови находятся важнейшие компоненты иммунной системы. Наконец, любые вещества, образующиеся в организме, на определенном этапе своего метаболизма поступают в кровь. Недаром в медицине сложилось понятие о том, что «кровь – это зеркало тела» . 3

1. Анемии. Определение, классификации

Определение понятия «анемии» Анемии – это состояния, харак- теризующиеся уменьшением коли- чества гемоглобина и (или) эри- троцитов в единице объёма крови. 5

Классификация анемий по степени регенерации костного мозга АНЕМИИ РЕГЕНЕРАТОРНАЯ ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНАЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКАЯ (ГИПЕРРЕГЕНЕРАТОРНАЯ) (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) Развивается, как прави- Развивается в процессе Развивается при падении Развивается, напри- ло, после крупных кро- хронической кровопоте- функции костного мозга мер, при пернициоз- вопотерь и характери- ри и характеризуется (например, при лучевой ной анемии и характе- зуется выраженной ре- сниженной реакцией болезни) и характеризу- ризуется наличием ка- генераторной реакцией красного кровяного ется полным угнетением чественных измене- красного кровяного рост- ростка красного кровяного ний эритроцитов ка ростка 6

Классификация анемий по цветовому показателю АНЕМ ИИ Нормохромная Гипохромная Гиперхромная При данном виде анемий Количество гемоглобина Количество эритроцитов происходит пропорцио- снижено в большей сте- нальное снижение коли- пени, чем количество эри- пени , чем количество ге- чества и эритроцитов, и троцитов (цветовой пока- моглобина (цветовой по- гемоглобина (цветовой затель снижен). казатель повышен). показатель – в пределах нормы). Нормальный цветовой показатель: 0, 85 – 1, 15 7

Классификация анемий по этио- патогенетическому принципу АНЕМИИ постгеморрагические «дефицитные» гемолитические острая ххроническая железодефицитные В - фолиево-дефицитные 12 врожденные приобретенные (наследственные) гемоглобинозы гемолитическая болезнь новорожденных при переливании несовместимой крови связанные с патологией эритроцитов токсические сфероцитарные энзимодефицитные при некоторых (несфероцитарные) инфекционных болезнях вызванные гемолитическими ядами 8

2. Постгеморрагические анемии

Стадии острой постгеморрагической анемии • 1. Клиническая стадия (стадия коллапса) • 2. Гидремическая стадия • 3. Стадия ретикулоцитарного криза • 4. Стадия восстановления

Ретикулоцитарный криз при острой постгеморрагической анемии Появление в крови большого количества ретикулоцитов сви- детельствует о выраженной ре- генераторной реакции костного мозга Нормальное содержание ретикулоцитов в крови: 0, 2 – 1, 2% 10

Картина крови при хронической постгеморрагической анемии В мазке крови отмечается гипохромия эритроцитов; эри- троциты различного размера ( анизоцитоз ) и различной, иног- да уродливой формы ( пойкило- цитоз). 11

3. «Дефицитные» и гемолитические анемии

Механизмы развития железодефицитных анемий (по И. А. Кассирскому) ПЕЧЕНЬ хронические нарушение желудочная ахилия истощение депо кровопотери поступления (агастрия) железа с пищей железодефицитная анемия железодефицитная анемия беременных повышение расходования (лактация) 12

Структурная формула витамина В 12 Со- Дороти Ходжкин, установившая в 1956 году струк- турную формулу витамина В 12 13

Циркуляция витамина В 12 в организме витамин В 12 (в пище) спинной мозг костный мозг ЖКТ гастро- муко- протеин ПЕЧЕНЬ протеин- кобаламин активация тонкий фолиевой кишечник кислоты витамин В 12 + 1 - глобулин 14

Картина крови при анемии Аддисона-Бирмера 2 1. Мегалобласты 2. Эритроцит с тельцами Жолли 1 3. Эритроцит с кольцами Кэбота Примечание: наблюдается гиперхромия эритроцитов 3 15

Гунтеровский глоссит ( «лаковый» язык) при В 12 - дефицитной анемии 17

Глютатион. Структурная формула и трехмерная модель Нормальный уровень глютатиона подднржи- вается в оболочке эритро- цитов за счет действия фермента глюкозо-6 -фосфатдегид- рогеназы

Патогенез глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназа-дефицитной анемии Генетически обусловленная недостаточность Г-6 -ФД Снижение уровня восстановленного глютатиона Прогерия эритроцитов, разрушение их мембраны под влиянием окислителей (например, сульфаниламидов, антипиретиков, анальгетиков, витамина К)

Фавизм (частный случай Г-6 -ДГ- дефицитной анемии) Наследственно обусловленная недостаточность Г-6 -ФД Гемолиз эритроитов вызывается употребле- нием в пищу бобов (Vicia fava), содер- жащих бета-3 -гликозиды. При окислении этих гликозидов образуются свободные радикалы кислорода, разрушающие мембрану эрироцитов, испытывающих недостаток восстановленного глютатиона Острый гемолиз эритроцитов

Врожденная (семейная) сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского- Шоффара) Наследственно обусловленный микросфероцитоз эритроцитов Гемолиз измененных эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы под влиянием провоцирующих факторов (например, переохлаждение, переутомление, инфекции)

Токсические гемолитические анемии • Причины токсических гемолитических анемий: • - отравление биологическими гемолитическими ядами (грибы, змеи) • - отравление химическими веществами (мышьяковистый ангидрид, фенилгидразин) • - отравление свинцом (торможение синтеза гема, затруднение поступления железа в состав гемоглобина; блокирование SH-групп мембраны эритроцитов и, в результате, снижение антиокислительной функции глютатиона)

Механизмы развития гемолитической желтухи новорожденны (по И. А. Кассирскому) 19

4. Гемоглобинозы 20

Определение понятий «гемоглобинопатии» и «гемоглобинозы» • . Гемоглобинопатии – это состояния, харак- теризующиеся наличием в крови одного или нескольких аномальных гемоглобинов. Гемоглобинозы – это заболевания , об- условленные наличием в крови одного или нескольких аномальных гемоглобинов. Таким образом, гемоглобинозы отличаются от гемоглобинопатий тем, что они представ- ляют собой манифестирующий патологичес- кий процесс. 21

Генетика гемоглобинов цепи гемоглобина - -b -e - - первый второй третий три шесть триместр месяца месяцев БЕРЕМЕННОСТЬ РОДЫ ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 22

Схематическое строение молекул и биохимическая классификация гемоглобинов (по: Gerala et al. ) I. Нормальные гемоглобины Hb A Hb F Hb A 2 II. Аномальные гемоглобины (вследствие мутации в -цепи: замена аминокислот) Hb S Hb C Hb D 2 III. Аномальные гемоглобины (вследствие замены цепей) Hb Bart`s Hb H 23

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия возникает в результате аномалии структурного гена, приводящей к замене остатков глютаминовой кислоты на остаток валина в β-цепях гемоглобина. Образующийся таким образом гемоглобин получил название «гемоглобин S» (Hb. S)

Полимеризация при Hb. S переходе в восстановленную форму Изменение формы эритроцитов Образование (эритроциты тактоидов серповидной формы)

Клиника S-анемии • Обострения (кризы) при S-анемии: • - болевые (тромботические, вазоокклюзионные) кризы; • - гемолитические кризы; • - секвестрационные кризы; • - апластические кризы.

Картина крови при серповидноклеточной анемии А. Трансмиссионная электронная микроскопия Б. Растровая электронная микроскопия 24

Патогенез основных клинических проявлен серповидноклеточной анемии (по Scott) Hb. S ускоренное серповидность эритроцитов скопление разрушение клеток в клеток органах стаз и нарушение микроциркуляции бледность, желтуха; анорексия, сплено- камни слабость поражения мозга мегалия желчного анемия (паралич) (ранняя); пузыря недомогание, гематурия, фиброз селе- отставание в гипостенурия зёнки (позд- физическом ний) повышенная развитии асептический активность некроз костей гепато- костного мозга нарушение иегалия; расширение сердца цирроз психики и сердечная недоста- печени гиперплазия точность костного мозга дилатация приапизм сердца, ревматоидный сердечная синдром остеопороз недостаточ- боли в животе, (ранний) ность запоры застой в печени остеосклероз и некроз её клеток (поздний) гемолитический шок внезапная смерть 25

Некоторые соматические изменения при серповидноклеточной анемии А Б А. Деформация головки бедренной кости (отме- чено стрелкой) Б. Дактилит В. Поражение фаланг пяст- ных костей и костей за- пястья В Г Г. Трофическая язва голени 26

Типичные изменения костей черепа при серповидноклеточной анемии и талассемии При серповидноклеточной анемии и талассемии раз- вивается остеопороз, то есть разрежение костной ткани. Особенно харак- терны изменения в костях черепа (так называемый череп «щеткой» ) 27

Талассемия

Талассемия – это гемоглобиноз, основой которого является дефицит Hb. A без качественных нарушений его глобиновых цепей

α-талассемия • Нарушение (снижение, отсутствие) синтеза α-цепей гемоглобина: • - в эмбриональном периоде избыточный синтез γ-цепей и образование Hb Bart, s (если α-цепей нет и все 4 цепи являются γ-цепями); • - после рождения избыточный синтез β- цепей, замещение α-цепей 4 β-цепями и образование Hb. H

Клиника α-талассемии • 1. Большая α-талассемия (полное отсутствие α-цепей; Hb. Bart, s – 80 – 90%; гибель плода) • 2. Промежуточная α-талассемия, гемоглобиноз Н (Hb. Bart, s до 40%, остальное гемоглобин Н) • 3. Малая α-талассемия (умеренный дефицит α-цепей; Hb. Bart, s не более 5 -6%) 4. Минимальная (немая) α-талассемия (незначительный дефицит α-цепей; Hb. Bart, s не более 2%)

Патогенез α-талассемии • 1. Высокое сродство Hb. Bart, s и Hb. H к кислороду • 2. Повышенное разрушение эритроцитов в селезенке (Hb. H легко окисляется и выпадает в эритроцитах в виде преципитатов; нарушение метаболизма эритроцитов, снижение пластических свойств мембраны эритроцитов)

β-талассемия • Нарушение синтеза β-цепей гемоглобина А (Hb. A) • β 0 -талассемия (β-цепи полностью отсутствуют) • β+-талассемия (синтез β-цепей снижен). • В этом случае различают следующие формы β+-талассемии: • - резкое угнетение синтеза β-цепей; • - умеренное угнетение синтеза β-цепей; • - малое угнетение синтеза β-цепей.

Патогенез β-талассемии • В большей или меньшей степени выраженная анемия, возникающая в результате: • - гемолиза эритроцитов (регидность, понижение эластичности мембраны эритроцитов); • - нарушение эритропоэза (перенапряжение костного мозга, появление экстамедуллярных очагов кроветворения)

Картина крови при талассемии Для талассемии характерно появ-ление в крови так называемых «мишеневидных» эритроцитов, то есть эритроцитов, в которых гемоглобин располагается в центре клетки в виде небольшого скопления и по периферии эритроцита в виде каймы. 29

География гемоглобинозов 30

Серповидно-клеточная анемия и малярия Защитная роль серповидно-клеточной анемии в отношении малярии связана с тем, что малярийный плазмодий усиленно потребляет кисло- род, что создает в эритроците с Hb. S условия для образования тактоидов. Эритроцит разрушается, а вместе с ним гибнет и малярийный плазмодий. усиленное снижение р. О 2 потребление в эритроците, кислорода эритроцит образование плазмодием с патологи- тактоидов и ческим Hb разрушение Hb. S О 2 эритроцита малярийный гибель малярийного плазмодий плазмодия 31