15 4 Оценка почечного кровотока инструментальными методами

15. 4. Оценка почечного кровотока инструментальными методами

Ангиографическая установка фирмы «General Electric»

Ангиография

Ангиография

Спиральный компьютерный томограф Hi. Speed NX/i фирмы «General Electric»

КТ-ангиография брюшной аорты, её ветвей, почек (с внутривенным болюсным введением контрастного вещества).

МСКТ с внутривенным контрастированием брюшного отдела аорты. Кальциноз и аневризматическое расширение аорты, стеноз правой почечной артерии со снижением кровотока в правой почке

Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ)

Методика «усиления» при КТ: А – без контрастирования; Б – с контрастированием

КТ- и МРТ-ангиография

УЗИ сосудов почек

Допплерограмма дольковой артерии паренхимы. • Больная Т. , 58 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III степени. Хронический пиелонефрит вне обострения.

• Рис. 5. Больной И. , 80 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь III степени. ИБС: стенокардия напряжения, ФК I. Безболевая ишемия. Размеры правой почки уменьшены (72 х33 мм), толщина паренхимы 9 мм. а - эхограмма правой почки; б - кровоток в основном стволе правой почечной артерии: систолическая скорость (Vс) - 45 см/с, диастолическая скорость (Vд) - 15 см/с, систолодиастолическое отношение (СДО) - 3, 0, индекс резистентности (RI) - 0, 67; в - кровоток в правой сегментарной артерии: Vс - 35 см/с, Vд - 8 см/с, СДО - 4, 5, RI - 0, 77; г - кровоток в дольковых артериях паренхимы правой почки: Vс - 18 см/с, Vд - 4, 4 см/с, СДО - 4, RI - 0, 75.

Цветовой допплер (Color Doppler) Кровоток • к датчику принято картировать красным цветом, • от датчика - синим цветом. • Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом.

Энергетический допплер (Power Doppler). • Применяется для регистрации низкоскоростного кровотока. • При использовании энергетического допплера теряется направление кровотока. • В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами (левовист и др. ).

Энергетический допплер - power doppler

Рентгеновская ангиография сосудов почек

КТ сосудов почки

МРТ сосудов почек

Парциальное тестирование почек: Определение • СКФ • ЭППТ • ФФ • …. Не путайте с понятием раздельное тестирование почек (правой и левой) !

Вопрос 16 Оценка способности почек к осмотическому концентрированию мочи Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 503 -504.

Проба Зимницкого — один из видов исследования мочи, применяемый для определения концентрационной способности почек. Зимницкий, Семенович (12 (24) декабря 1873), село Хиславичи, ныне Смоленская губерния — 10 декабря 1927, Казань), — русский терапевт.

Порядок сбора мочи • Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. • Для проведения пробы подготавливают 8 емкостей, на каждой из которых указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, порядковый номер и интервал времени, за который мочу необходимо собирать в банку: 1. с 6 ч до 9 ч утра; 2. с 9 ч до 12 ч; 3. с 12 ч до 15 ч; 4. с 15 ч до 18 ч; 5. с 18 ч до 21 ч; 6. с 21 ч до 24 ч; 7. с 0 ч до 3 ч ночи; 8. с 3 ч до 6 ч утра.

• В 6 ч утра пациент опорожняет мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. • В дальнейшем в течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8 банок. На протяжении каждых из восьми 3 часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку. • Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. • Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3 -часового промежутка времени (например, при полиурии), больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз). • Сбор мочи заканчивают в 6 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию. • В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.

Анализ и интерпретация результатов • В лаборатории измеряют: 1) количество мочи в каждой из 3 -часовых порций; 2) относительную плотность мочи в каждой порции; 3) общий объем мочи (суточный диурез), сопоставляя его с объемом выпитой жидкости; 4) объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез); 5) объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются: 1. значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл); 2. значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0, 012– 0, 016 (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д. ); 3. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются: • • • Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме у взрослого человека примерно от 1005 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1, 025, а у лиц старше 45– 50 лет — не ниже 1, 020– 1, 022. Минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1, 010– 1, 012, и обычно составляет 1, 005– 1, 007.

Запомните ! • Нормальная концентрационная функция почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1, 020) • нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1, 010– 1, 012

Вопрос 17 Исследование уродинамики

Урография Рентгеновская МР

Эластография мочевыводящих путей

Все уродинамические методы обследования можно подразделить на • неинвазивные и • инвазивные.

Неинвазивные методы: 1. Дневник мочеиспускания. 2. Урофлоуметрия. 3. Определение объема остаточной мочи. 4. Pad-тест (тест в прокладками). 5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы: 1. Цистометрия. 2. Определение давления потери мочи. 3. Профилометрия уретры. 4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре. 5. Исследование давление/поток. 6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация). 7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Урофлоуметрия • измерение скорости потока мочи посредством определения выделенного объёма мочи в единицу времени.

урофлоуметр

урофлоуметр

Урофлоуметрическая кривая

Характеристика результатов урофлоуметрии • время задержки • подъём кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи • максимальная скорость потока мочи • вид урофлоуметрической кривой • выделенный объём мочи • время потока мочи и время мочеиспускания • средняя скорость потока мочи

• Нормальный вид урофлоуметрической кривой у здорового мужчины. • Асимметричный вид урофлоуметрической кривой, характерный для незначительной инфравезикальной обструкции.

• Удлинение времени необходимого для достижения максимальной скорости потока мочи и снижение Q max вследствие склероза шейки мочевого пузыря. • «Коробочный» вид урофлоуметрической кривой типичен для больных со стриктурами уретры.

• Неправильный вид урофлоуметрической кривой (сочетание сокращения детрузора с напряжением мышц передней брюшной стенки и периодической инфравезикальной обструкцией) во время опорожнения мочевого пузыря у больной с цистоцеле. • «Отрывистый» тип урофлоуметрической кривой вследствие сокращений наружного сфинктера у больной детрузорносфинктерной диссинергией.

• Прерывистый тип урофлоуметрической кривой вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и отсутствии сокращения детрузора у больного с нарушением иннервации мочевого пузыря (мочеиспускание с помощью Креде маневра – выдавливание мочи) • Очень высокая максимальная скорость потока мочи у больной со сфинктерным недержанием мочи

Вопрос 18 Исследование конечной мочи

Ещё Гиппократ (430 -377 гг. до н. э. ) в своих «Афоризмах» отмечал: • "Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь".

Клини ческий ана лиз мочи • лабораторное исследование мочи, проводимое для нужд медицинской практики, как правило, с диагностической целью. Включает • органолептическое, • физико-химическое и • биохимическое исследования, • а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка. • Для анализа используется утренняя порция после ночного сна. Отбор осуществляется из средней струи в чистую сухую стеклянную посуду. Анализ должен быть выполнен в течение 1, 5 часов после выделения.

Клини ческий ана лиз мочи • Для анализа используется утренняя порция после ночного сна. • Отбор осуществляется из средней струи в чистую сухую стеклянную посуду. • Анализ должен быть выполнен в течение 1, 5 часов после выделения.

Количество • Суточный диурез колеблется в пределах 6080% выпитой жидкости, что соответствует 1, 5 -2 литра, при обычном питании. • Полиурия - увеличение суточного диуреза. • Олигурия - уменьшение суточного диуреза. • Анурия - отсутствие мочи в течении суток. • Полакизурия - частое мочеиспускание. • Олакизурия - редкое мочеиспускание. • Никтурия - превышение ночного диуреза над дневным. • Дизурия - болезненное мочеиспускание.

Цвет • Колеблется от соломенного до насыщенного жёлтого. • Определяется присутствием в ней красящих веществ — урохромов, концентрация которых в основном и определяет интенсивность окраски (уробилин, урозеин, уроэритрин). • Насыщенный жёлтый цвет обычно указывает на относительную высокую плотность и концентрированность мочи. • Бесцветная или бледная моча имеет низкую плотность и выделяется в большом количестве.

Запах • Запах ацетона — кетонурия • Запах фекалий — инфекция кишечной палочкой • Запах зловонный — свищ между мочевыми путями и гнойными полостямииили кишечником • Запах потных ног — глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия • Мышиный (или затхлый) запах — фенилкетонурия • Запах кленового сиропа — болезнь кленового сиропа • Капустный запах — мальабсорбция метионина • Запах гниющей рыбы — триметил аминурия • Запах прогорклый рыбный — тирозинемия • Запах хмеля — болезнь хмелесушилки • Запах плавательного бассейна — хокинсинурия

Пенистость • При взбалтывании мочи на её поверхности образуется пена. • У нормальной мочи она необильная, прозрачная и нестойкая. • Присутствие в моче белка ведёт к образованию стойкой обильной, пены. • У больных с желтухой пена, как правило, окрашена в жёлтый цвет.

Плотность • В норме плотность мочи 1010— 1025 г/л. • Плотность может быть повышена при обезвоживании. • Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности. • Повышение температуры в помещении на каждые 3 градуса выше 16 снижает относительную плотность мочи на 0, 001. • Повышают относительную плотность: 1 % сахара в моче на 0, 004; 3 гл белка в моче — на 0, 001. • В норме относительная плотность мочи колеблется в течение дня, принимая утром минимальные значения, а вечером максимальные.

Кислотность • Обычно показатель p. H мочи колеблется от 5, 0 до 7, 0. • Кислотность мочи сильно изменяется в зависимости от принимаемой пищи (например, приём растительной пищи связан с щелочной реакцией мочи), физической нагрузки и других физиологических и патологических факторов.

Биохимическое исследование. Белок. • Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0, 033 г/л — протеинурия. • Однако это связано с тем, что разрешающая способность широко применяемых в лабораторной практике методов определения концентрации белка в моче не позволяет обнаруживать белок в концентрации менее 0, 033 г/л. • В утренней порции мочи концентрация белка обычно не превышает 0, 002 г/л. • В суточной моче содержится не более 50— 150 мг белка.

Нормы общего анализа мочи

Вопрос 19 Экскреторная функция печени Физиология человека Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 2003 (2007) г. Страница 503 -504.

Образование билирубина из гемоглобина и гемопротеидов

Выведение билирубина

Благодарю за внимание !