14. 07. 13 - в Донецкой области произошло обрушение шахты.
19. 03. 13 - обвал медного рудника Рудна в результате землетрясения в Польше. Под землей на глубине 600 м оказались 17 человек.
13. 02. 13 самолет укр. авиакомпании "Южные авиалинии" раскололся пополам в результате аварийной посадки в аэропорту Донецка. На борту Ан-24 находились 52 человека, пятеро из них погибли.
Синдром длительного сдавления – постоянный спутник трагедий человеческого общества: обрушения строений, землетрясений, авто- и авиакатастроф.
Освобождение, приносящее смерть, - страшный парадокс СДС.
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского Кафедра травматологии и ортопедии (Синдром длительного сдавления) Выполнила Студентка 512 -Л гр. IМ Грекова Екатерина Преподаватель: Шпунтов А. Е.
Синдром Байуотерса, Миоренальный синдром, Травматический токсикоз, Синдром длительного раздавливания, Травматический рабдомиолиз, Синдром освобождения, Ишемический некроз мышц. МКБ-10: «Т 79. 5 Травматическая анурия, синдром раздавливания, почечная недостаточность, сопровождающая размозжение» . Это синонимы одного заболевания – СДС.
Определение Краш-синдром — комплекс общих и местных изменений, наступающих в организме при длительном сдавлении мягких тканей, главным образом, мышц. Первые описания такого рода патологии появились в германоязычной литературе после землетрясения в Мессине 1909 года, а в англоязычной литературе — с началом II Мировой войны в 1940 году, когда она и получила название краш-синдрома. Эпидемиология: встречают в 20 -30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.
Классификация CДC По видам компрессии: - сдавление (позиционное или прямое); - раздавливание. По локализации поражения: голова, грудь, живот, таз, конечности. По сочетанию повреждений мягких тканей: - с повреждением внутренних органов; - с повреждением костей, суставов; - с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. По периодам клинического течения (Э. А. Нечаев и соав. , 1993). : - период компрессии; - посткомпрессионный период: ранний (1 -3 сут), промежуточный (4 -18 сут) и поздний.
Классификация CДC По тяжести состояния: - лёгкая степень - сдавление до 4 ч; - средняя - развивается при сдавлении до 6 ч; - тяжёлая - возникает при сдавлении всей конечности в течение 7 -8 ч; характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства; - крайне тяжёлая - сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 ч. По комбинации: - с ожогами, отморожениями; - с острой лучевой болезнью; - с поражением боевыми отравляющими веществами.
В патогенезе CДC наибольшее значение имеют 3 фактора: • Болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в ЦНС; • Травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из повреждённых тканей (мышц); • Плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отёка повреждённых конечностей.
Периоды травматического токсикоза период нарастания отека и СН, продолжающийся 1— 3 дня; период ОПН, продолжающийся с 3 -го по 9— 12 -й день; период выздоровления.
Первый период Длительное сдавление тканей Нарушение тканевого метаболизма Накопление в тканях метаболитов, клеточных ферментов, образование дезэмульгированного жира Сдавление нервных стволов Частичный аутолиз мышц Ишемия+венозный застой q Болевые раздражения нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения q Рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущается кровь, понижается устойчивость организма к кровопотере. q
Второй период Сдавление нервных стволов
Основные причины эндотоксикоза: • Ретенционная (задержка конечных продуктов метаболизма); • Обменная (гипоксия тканей); • Резорбционная (всасывание продуктов распада);
Cиндром позиционного сдавления - результат ишемии участков тела (конечность, ягодицы и др. ) от длительного сдавления собственной массой тела пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Ранние симптомы стёрты, на 3— 4 -й день начинаются острые клинические проявления, развивается ОПН.
Период компрессии От момента начала компрессии до ее ликвидации. Характерны психическая депрессия, проявляющаяся апатией, сонливостью, заторможенностью, у некоторых - психомоторное возбуждение. Типичны жалобы на боли и чувство распирания в сдавленных частях тела, жажду, затрудненное дыхание.
Ранний посткомпресионный период Через 24 -48 ч после освобождения от сдавления. Травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. «Cветлый промежуток» наблюдается после оказания медицинской помощи. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться.
Промежуточный период С 3 -4 по 8 -12 день – развитие, прежде всего, эндотоксикоза и ОПН. Состояние пострадавших ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии. Моча приобретает бурую окраску, прогрессирует олигоанурия. Отёк освобождённой конечности продолжается, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечность приобретает такой же вид, как при анаэробной инфекции. Обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется с гемоделюцией, ↓ диурез, ↑ уровень остаточного азота. Летальность может достигать 35%.
Восстановительный период С 18 -х до 30— 45 суток. Характеризуется преобладанием симптомов полиурической фазы ОПН и местных симптомов, обусловленных повреждением мышц и нервов травмированной части тела. Формируется четко выраженная атрофия пораженных мышц, контрактуры, ограничения подвижности суставов. К концу периода нормализуется диурез, и начинается период выздоровления. Остаются тяжёлыми изменения со стороны поражённых тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы и т. д.
Первая доврачебная помощь
Первая врачебная помощь (ПМП) 1. Новокаиновая блокада – 200 -400 мл тёплого 0, 25% раствора проксимальнее места наложения жгута. 2. Двусторонняя паранефральная блокада. 3. Столбнячный анатоксин. 4. Охлаждение конечности. 5. Использование пневматической шины. 6. Наркотики и антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства. 7. Щелочное питьё и горячий чай.
Квалифицированная хирургическая помощь 1. Для борьбы с ацидозом вв вводят 3 -5% раствор натрия бикарбоната 300 -500 мл. 2. Показано также питьё больших количеств щелочных растворов, применение клизм с бикарбонатом натрия. 3. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек целесообразны вв капельные вливания 0, 1% раствора новокаина (300 мл). 4. В течение суток вводят в вену до 4 л жидкости. В составе жидкости должно быть 1 -1, 5 л 5% раствора глюкозы и инсулина в соответствующих дозах. 5. Если у пострадавшего развивается симптоматика гемоконцентрации, то производится инфузионная терапия с применением кристаллоидных и низкомолекулярных плазмозаменителей. 6. Производят фасциотомию.
Показания к фасциотомии (Э. А. Нечаев и соавт. , 1993): v выраженный, прогрессирующий отек поврежденной конечности с усиливающимся нарушением лимфо- и кровообращения; v ишемическая контрактура (некроз) отдельных групп мышц; v гнойная (анаэробная) инфекция; v наличие очагов некроза или нагноения.
Специализированная хирургическая помощь 1. При гиперкалиемии вв вводят 50 -60 мл 10% раствора глюконата кальция, 200 -300 мл 5% раствора глюкозы, оксибутират натрия. 2. Для нейтрализации аммиака необходимо введение глютаминовой кислоты и желатина. 3. При продолжающейся в течении 2 -3 дней олигурии применяют экстракорпоральный гемодиализ. 4. У пострадавших с СДС возникают показания к ампутации конечностей. Следует помнить, что ампутацию надо выполнять до развития анурии.
Дифференциально-диагностические признаки СДС и травматического шока. Признаки СДС Травматический шок Сгущение крови Олигурия, анурия Выражено Встречается часто, длится 8 -12 дней Отсутствует Анурия отсутствует, олигурия встречается редко, исчезает после выведения из шока АД До снятия компрессии не изменяется Снижено Встречается всегда Выражена слабо Встречается всегда Отсутствует Изменение мочи (миоглобинурия, гемоглобинурия, цилиндурия) Плазмопотеря Токсемия
Непосредственные причины смерти Сепсис. ФР: женский пол, низкое АД при поступлении, активность креатинкиназы сыворотки крови и наличие множественных повреждений с вовлечением области груди и живота. Обострение имевшихся до катастрофы заболеваний. ОПН на 1 -2 неделе, далее – пневмония, панкреонекроз, сепсис. Гиперкалиемия выше 7 m. Eq/l (связь скорее косвенная).
Выживаемость Существенной в развитии СДС является длительность сдавления: при кратковременном сдавлении (точнее раздавливании) шок возникает лишь при наличии костных повреждений. При извлечении из завалов не позднее получаса после катастрофы выживают более 99% пострадавших, при нахождении в завале в течение 1 суток — 81%, в течение 25 суток — 33, 7 -7, 4% соответственно (Sheng Z. Y. , 1987).
Список использованной литературы: 1. Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971 г. 2. Военно-полевая хирургия. А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975 г. 3. Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына, Ю. Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982 г. 4. Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А. И. Кузьмина, М. Медицина, 1978.
Спасибо за внимание!
