12 избранных вопросов нейрореаниматологии Царенко Сергей Васильевич Москва
Правило Парето 10% усилий решает 90% проблем 90% усилий решает остальные 10% проблем
Вопрос 1 Без чего невозможна нейрореанимация – В ПРИНЦИПЕ?
Варианты ответов (правильные все, но два основных) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. КТ МРТ ЭЭГ Мониторинг ВЧД ИВЛ Прикроватные мониторы Инфузоматы и перфузоры Церебральная оксиметрия Осмометрия Нейрореабилитация 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Нейропротекция Растворы глюкозы Растворы натрия хлорида Коллоиды Гиперосмоляльные растворы Симпатомиметики Парентеральное питание Энтеральное питание Антибиотики Эритромасса и плазма
Вопрос 2 Доктрина профилактики вторичных повреждений мозга – ментальная карта реаниматолога
Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния
U-shape Летальность Параметр (АД, гликемия, СО 2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс
Вторичные повреждающие факторы для мозга! р. О 2 : optimum 150 -200 мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum 120 -140 мм рт ст (АД сист 140 -170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при скомпроментированных сосудах и сердце ВЧД : optimum 10 -15 мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО 2)
Вторичные повреждающие факторы для мозга! Температура: optimum - 35 -36⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО 2: optimum - 38 - 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4, 4 -6, 6 ммоль/л Но: гипогликемия опаснее гипергликемии
Вторичные повреждающие факторы для мозга! Натриемия: optimum - 140 -150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270290 мосмоль/л Калиемия: optimum – 3, 8 -4, 8 мэкв/л
Вопрос 3 Практические аспекты нейромониторинга
Измерение ВЧД – дислокация мозга
Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)
Оксигенация мозга Нормальная оксигенация артериальной крови Sj. O 2 = 55 -75% недостаточна для пораженного мозга Цель (p. O 2 арт 150 -200 mm. Hg) достижима только при ИВЛ и ГБО r. SO 2 = 55 -75%
Дислокация мозга Неврологический мониторинг
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Средний мозг Неврологические признаки Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Средний IV-VIII пара мозг (окулоцефамост лические и окуловестибу лярные реакции)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолговатый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД ( «бради» )
Чем больше рефлексов «выпало» – тем хуже Особое положение – окулоцефалические рефлексы
Аналгоседация Главный вопрос: «Что Вы хотите? » Ø Нейропротекция – нет Ø Снижение ВЧД – да Ø Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации
Вопрос 4 Нейропротекция
Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах? ? ? Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома? ? ? Нейровегетативная блокада по Лабори? ? ? Анестетики? ? ? Гипотермия (при 5 -8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!
Цели гипотермии 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии
Вопрос 5 КТ
Показания к КТ головного мозга Любая степень угнетения сознания (даже «по ясной причине» ) Любое ухудшение неврологического статуса ( в начале болезни или в ее течении) ЧМТ любой тяжести (+ шейный отдел спинного мозга) Отсутствие положительной динамики неврологического статуса в течение 3 сут или менее
Противопоказания к КТ головного мозга Неостановленное кровотечение Агональное состояние (сердечно-легочная реанимация)
Оценка КТ: зоны ишемии и геморрагии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях» )
Вопрос 5 Инфузионно-трансфузионная терапия
ЧМТ - догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mm. Hg Кристаллоиды и коллоиды 1, 5 -2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: • норадреналин • допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не более 90/60 mm. Hg ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)
Госпитальный этап l. Инфузионные средства – нормоосмоляльные кристаллоиды CHEST – trial (2012), S 6 – trial (2012), CRYSTAL (2013) Дозы: 40 -50 мл/кг в 1 -3 сут, далее – 25 -30 мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать
Спорные вопросы Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности
Госпитальный этап Основная коллизия: чем ниже Hb, тем хуже прогноз, и чем больше введенных доз эритромассы, тем хуже исходы l. Переливание крови при концентрации Hb менее 70? ? г/л l. Ограничения на переливания СЗП – профилактика TRALI
Вопрос 6 Профилактика ТЭЛА
Госпитальный этап Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА! l. Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Например, фраксипарин 0, 6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Механические компрессионные устройства – дополнение к гепаринам
Вопрос 7 Оптимальное АД
Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mm. Hg (перфузия) и не более 160 /90 mm. Hg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры • Внимание к критическим моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!
ЧМТ l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) - ЦПД 70 -80 мм рт. ст. l. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии
Коррекция АД при геморрагическом инсульте При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД (INTERACT II) Чем? 1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия Лабеталол (альбетор), эналаприл, магнезия сульфат
Коррекция АД при ишемическом инсульте Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт. ст. ) - первая неделя, не более 150 – на 2 -3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии)
Вопрос 8 Терапия отека мозга или повышения ВЧД?
• Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)
Алгоритм действий • При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) • При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД седативные препараты (контроль АД!) • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида) Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы (эффект Мюнхаузена) • При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)
Вопрос 9 Противосудорожная терапия
Противосудорожные препараты Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5 -10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса
Противосудорожные препараты Поддерживающая терапия – лоразепам, другие бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N. В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии
Вопрос 10 ИВЛ
Зачем нужна интубация трахеи и ИВЛ? Основная задача – лечение церебральной недостаточности: кома = ИВЛ Вспомогательные задачи Профилактика аспирации Профилактика ателектазирования Лечение СПОН
ИВЛ – нефизиологичный метод Для легких Для гемодинамики Для мозга?
Влияние ИВЛ на легкие baby lung vs. sponge lung Ателектотравма - flipping Баротравма (транспульмональное давление) - stress Волютравма - strain Оксигенотравма Биотравма (легкие и СПОН)
ИВЛ и легкие Ателектотравма - рекрутирование, РЕЕР Баротравма – ограничение инспираторного давления, минимизация спонтанного дыхания в начале тяжелого ОРДС Волютравма – ограничение дыхательного объема Оксигенотравма - РЕЕР Биотравма – профилактика других видов травмы
ИВЛ и гемодинамика Влияние минимальное при своевременной коррекции гиповолемии, включении в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80
ИВЛ и внутричерепное давление Недопустима ни гипер-, ни гипокапния Изменения внутригрудного давления при ИВЛ минимальны за счет синхронизации с любым дыхательным паттерном ( использование чувствительных триггеров, активного клапана выдоха) cm. H 20 30 20 10 0 Pressure Support
РЕЕР и мозговой кровоток РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД - ЦВД ICP АД АД PEEP ЦВД
При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Старлинга) ЦПД = АД - ВЧД ICP АД АД PEEP ЦВД
Условия проведения • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия (2 -3 сут) • Трубки с надманжеточной аспирацией • Возвышенное положение головного конца кровати • Система асептики и антисептики
Основные установки: между Сциллой и Харибдой (спасти мозг и не вредить легким) • • • Вспомогательная ИВЛ (триггирование) Нормовентиляция - контроль СО 2, МОД ДО 8 -9 мл/кг при здоровых легких, 5 -7 мл/кг при ОРДС Fi. O 2 0, 4 -0, 6, до 0, 8 -0, 9 (р. О 2 не ниже 80 мм рт ст) P max 35 cm H 2 O РЕЕР более 8 cm H 2 O
Современный респиратор • Точное дозирование кислорода от источников каа высокого, так и низкого давления • Контроль СО 2 – опция • Контроль механики дыхания • Режимы ИВЛ, релевантные клинической ситуации
Спонтанное дыхание во время вдоха В традиционных моделях респираторов клапан выдоха закрывается силой давления вдоха, что приводит к борьбе с респиратором, если пациент пытается дышать самостоятельно cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80
Спонтанное дыхание во время вдоха В современных респираторах клапан выдоха активный, т. е. функционирует как во время вдоха, так и во время выдоха. Преимущества активного клапана выдоха: Снижает сопротивление выдоху Позволяет больному кашлять и дышать самостоятельно во время вдоха за счет «стравливания» избытка давления и потока Улучшает синхронность пациента с респиратором cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80
Bi. PAP Похож на Pressure Control SIMV или Assist, если нет спонтанных вдохов Частота дыханий определяется временем вдоха и выдоха cm. H 20 Pressure 30 20 10 0
Bi. PAP Возможны самостоятельные вдохи на верхнем и нижнем уровне давления cm. H 20 Pressure Спонтанные вдохи 30 20 10 0 Спонтанные вдохи
«Advanced» Bi. PAP Если респиратор определяет спонтанный вдох, он удлиняет время вдоха для того, чтобы синхронизировать выдох cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 сm H 20 Pressure 30 20 10 0
Клиническое применение Bi. PAP Очень опасна баротравма (ОРДС) В силу ряда причин: заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы, нельзя допустить минимальную оксигенацию (р. О 2 – 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 – 90%) и значительную гиперкапнию (р. СО 2 более 60 мм рт. ст. ) – дополнительные спонтанные вдохи могут увеличить поступление кислорода и выведение углекислоты НО! Из-за большой частоты спонтанных вдохов эффект может быть обратным!
APRV В своей основе - CPAP › CPAP предупреждает спадение и перерастяжение легких › Высокий PEEP и низкое пиковое давление при высоком среднем альвеолярном давлении (MAP) cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80
Принцип двойного режима: Pressure & Volume Ventilation PRVC Pressure Regulated Volume Control (Auto. Flow, Vsync) Тестирующий вдох по объему Последующие вдохи – по давлению
Autoflow - когда проводится тестирование? Начало использования режима Изменение установленного Vt Тревога на превышение Vt Активация тревог высокого и низкого давления, низкого РЕЕР, превышения длины вдоха и disconnect
Потенциальные преимущества Autoflow Проще установить режим, чем в стандартном Volume Control › Нет необходимости определять корректный пиковый поток › Всегда устанавливается нисходящий поток (decelerating flow), следовательно создается большее Pmean Улучшенная синхронизация › Возможность самостоятельного дыхания во время вдоха и выдоха (активный клапан выдоха) › Меньше необходимость седации
Ограничения Autoflow После disconnect и изменений дыхательного паттерна имеется задержка с вентиляцией из-за необходимости переустановки параметров заданного дыхательного объема
Клиническое применение Autoflow Опасна баротравма (ОРДС) Нужна гарантия дыхательного объема (стабильное состояние больных заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы)
Autoflow – для больных со стабильным паттерном дыхания Cерворежимы – для больных с нестабильным паттерном
Серворежимы V F P Minimal minute ventilation (MMV) – SIMV с изменяющейся f в зависимости от МОД
Критерии переключения с вдоха на выдох В большинстве респираторов вдох в режиме Pressure Support оканчивается, когда инспираторный поток снижается до 25% от величины пикового потока cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80 n n Критерии окончания PS (25%) НО! У больных с высоким сопротивлением и (или) низкой податливостью вдох может прекращаться преждевременно. У больных с ХОБЛ вдох может прекращаться преждевременно из-за активации мышц выдоха во время вдоха (рис. справа)
Критерии переключения с вдоха на выдох Утечки по контуру (сдутая манжета трубки, бронхоплевральная фистула, масочная вентиляция) могут быть причиной асинхронности из-за того, что респиратор никак не закончит вдох cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80 Leak rate = 35%
ИВЛ – это искусство, основанное на знаниях… Механики дыхания Доставки кислорода и выведения СО 2 Особенностей режимов Особенностей больного Особенностей респираторов
Вопрос 11 Нутритивная поддержка
Общие принципы • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального через 7 дней! • Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям • Зонд или гастростома – ваш выбор
Вопрос 12 Нейрореабилитация
3 «кита» Речевая активизация : снятие психической дипривации (родственники, музыка, психостимулотерапия), работа логопеда нейропсихолога 2. Физическая активизация: вертикализация, пассивная гимнастика и механотерапия 3. Фармакотерапия 1.
«Без чего невозможна нейрореанимация в принципе? »
Правильные ответы на вопрос «Без чего невозможна нейрореанимация в принципе? » (мнение лектора) КТ ИВЛ
Скачать презентацию 12 избранных вопросов нейрореаниматологии Царенко Сергей Васильевич Москва
2 Нейро Избран вопр 2014.ppt