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10 as Jornadas de Nutrición y Actividad Física Hospital José de San Martín División 10 as Jornadas de Nutrición y Actividad Física Hospital José de San Martín División Nutrición Director: Prof. Dr. Carlos Gonzalez Infantino Coordinador: Dr. Juan Carlos Palombo Prescripción de Ejercicio Físico en el Síndrome Metabólico Prof. Antonio Raúl de los Santos Primavera de 2009

Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. l Conocimientos sobre patogenia de la afección. l Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. l Factibilidad de ejecución de la indicación. l Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. l Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. l Conocimientos sobre patogenia de la afección. l Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. l Factibilidad de ejecución de la indicación. l Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. l Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

SÍNDROME METABÓLICO NCEP ATP-III (2001), actualizada posteriormente por la American Heart Association (2005) l SÍNDROME METABÓLICO NCEP ATP-III (2001), actualizada posteriormente por la American Heart Association (2005) l Obesidad abdominal (perímetro cintura) l Hombres: >102 cm. l Mujeres: >88 cm. l Presión arterial l Hombres: ≥ 130/ ≥ 85 mm. Hg l Mujeres: ≥ 130/ ≥ 85 mm. Hg l Triglicéridos l Hombres: ≥ 150 mg/dl l Mujeres: ≥ 150 mg/dl l C HDL l Hombres: <40 mg/dl l Mujeres: <50 mg/dl l Nivel de glucosa en ayunas l Hombres: ≥ 100 mg/dl l Mujeres: ≥ 100 mg/dl

Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. l Conocimientos sobre patogenia de la afección. l Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. l Factibilidad de ejecución de la indicación. l Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. l Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

SÍNDROME METABÓLICO Mecanismos Moleculares en el Músculo Esquelético con Resistencia Insulínica (RI) l Defecto SÍNDROME METABÓLICO Mecanismos Moleculares en el Músculo Esquelético con Resistencia Insulínica (RI) l Defecto primario del SÍNDROME METABÓLICO Resistencia Insulínica: déficit de transporte de glucosa mediado por insulina * falla del receptor de insulina * falla de fosforilación de la tirosina del Insulin Receptor Substrate-1 (IRS-1) * disminución de la actividad de la fosfatidil-inositol 3 -kinasa (PI 3 -kinasa) subsecuente a la estimulación insulínica. l Fallas en el metabolismo lipídico * Down regulation de la actividad de enzimas oxidativas mitocondriales. * Acumulación de triglicéridos intramusculares con acumulación citosólica de acil Co. A con ácidos grasos de cadena larga. * Acumulación de diacil-glicerol (DAG), que incrementa la actividad de la Protein kinasa C lo que aumenta la fosforilación de la serina del receptor de insulina y del IRS-1 (el ejercicio aumenta la DAG kinasa delta)

SÍNDROME METABÓLICO Mecanismos Moleculares en el Músculo Esquelético con Resistencia Insulínica (RI) l Fallas SÍNDROME METABÓLICO Mecanismos Moleculares en el Músculo Esquelético con Resistencia Insulínica (RI) l Fallas en el metabolismo mitocondrial • Expresión reducida de enzimas mitocondriales relacionadas con la fosforilación oxidativa. • Cambios estructurales de las mitocondrias • Mitocondrias pequeñas y en número disminuido • Mitocondrias con cambios degenerativos

Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular l El ejercicio aumenta: -el número y Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular l El ejercicio aumenta: -el número y tamaño de las mitocondrias musculares. -las enzimas y la actividad del ciclo de Krebs. -la beta oxidación -la oxidación de ácidos grasos libres -la actividad de la cadena de transporte de electrones -la expresión de genes vinculados con numerosas proteínas: GLUT 4, hexoquinasa, glucógeno-sintetasa, lipoprotein lipasa, carnitina palmitoil transferasa, reguladores angiogénicos, -PPAR alfa y gama y FAT/CD 36

Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular l El ejercicio disminuye la resistencia insulínica Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular l El ejercicio disminuye la resistencia insulínica l l l Reducción de las glucemias en pacientes con Diabetes Tipo 2 Descensos de la Hb A 1 C Consumo de glucosa aumentado Disminución de la producción endógena de glucosa Disminución de la insulinemia

Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. l Conocimientos sobre patogenia de la afección. l Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. l Factibilidad de ejecución de la indicación. l Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. l Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

Estudios clínicos sobre tratamiento del síndrome metabólico Estudios clínicos sobre tratamiento del síndrome metabólico

Factores de Riesgo Modificables de Diabetes Tipo 2 l Obesidad l Distribución grasa del Factores de Riesgo Modificables de Diabetes Tipo 2 l Obesidad l Distribución grasa del cuerpo l Inactividad física l Glucemias elevadas en ayunas y a las 2 horas de sobrecarga con glucosa

Posibilidad de Prevenir la Diabetes Tipo 2 l Un largo lapso de intolerancia a Posibilidad de Prevenir la Diabetes Tipo 2 l Un largo lapso de intolerancia a la glucosa precede a la aparición de la Diabetes. Tipo 2 l Se dispone de pruebas sencillas para identificar a los pacientes en alto riesgo. l Existen intervenciones seguras, potencialmente efectivas que pueden mejorar o anular los factores de riesgo.

Volume 346: 393 -403 February 7, 2002 Number 6 l Reduction in the Incidence Volume 346: 393 -403 February 7, 2002 Number 6 l Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group DPP

DPP Objetivo Primario · Prevenir o retardar el desarrollo de Diabetes Tipo 2 en DPP Objetivo Primario · Prevenir o retardar el desarrollo de Diabetes Tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa

DPP Objetivos Secundarios l Reducir eventos cardiovasculares l Reducir factores de riesgo cardiovascular l DPP Objetivos Secundarios l Reducir eventos cardiovasculares l Reducir factores de riesgo cardiovascular l Reducir las lesiones ateroscleroticas

Diabetes Prevention Program Clinics . . Diabetes Prevention Program Clinics . .

Criterios de Incorporación l Edad: > 25 años l Glucemia plasmatica l 2 horas: Criterios de Incorporación l Edad: > 25 años l Glucemia plasmatica l 2 horas: glucosa 140 -199 mg/dl (7. 8 - <11. 1 mmol/L) l Ayunas: glucosa 95 -125 mg/dl (5. 3 - <7. 0 mmol/L) l Índice de masa corporal > 24 kg/m 2 l Cualquier grupo etnico

Intervenciones Participantes elegibles Randomizacion Tratamientos indicados Estilo de vida Metformina (n = 1079) (n Intervenciones Participantes elegibles Randomizacion Tratamientos indicados Estilo de vida Metformina (n = 1079) (n = 1073) Placebo (n = 1082)

Control del Objetivo Primario l Estudio anual de glucemia en ayunas y con sobrecarga Control del Objetivo Primario l Estudio anual de glucemia en ayunas y con sobrecarga oral con 75 g de glucosa l l 2 -horas > 200 mg/d. L (11. 0 mmol/L), l l Ayunas > 126 mg/d. L (7. 0 mmol/L) Todos los resultados confirmados por repeticion Cada 6 meses glucemia en ayunas l > 126 mg/d. L

Intervencion sobre el estilo de vida Programa intensivo con los siguientes objetivos especificos • Intervencion sobre el estilo de vida Programa intensivo con los siguientes objetivos especificos • Perdida de peso > 7% y mantenimiento del nuevo peso. • Grasa dietetica: <25% de las calorias provenientes de las grasas. • Calorias totales: 1200 -1800 Kcal/dia • Actividad fisica semanal de 150 minutos

Intervencion sobre el estilo de vida Ciclo Inicial l 16 sesiones de instruccion inicial Intervencion sobre el estilo de vida Ciclo Inicial l 16 sesiones de instruccion inicial en 24 semanas l Programa de mantenimiento a largo plazo l Supervision personalizada a cargo de un encargado. l Acceso a especialistas en cambios de estilo vida. l Dietista l Consejero sobre conducta l Profesor en Educacion Fisica

Programa de mantenimiento l Auto-monitoreo y otras estrategias conductales. l Visitas mensuales l Por Programa de mantenimiento l Auto-monitoreo y otras estrategias conductales. l Visitas mensuales l Por lo menos un control mensual personal cada 2 meses. l Sesiones supervisadas de ejecicios físicos. l Clases grupales periódicas y campañas de refuerzo motivacional. l Estrategias especiales l Videotapes con ejercicicos, pedometros l Inscripción en Dieta Club, Club de Salud o equivalentes.

Medicamentos Metformina- 850 mg por día aumentando después de 4 semanas a 850 mg Medicamentos Metformina- 850 mg por día aumentando después de 4 semanas a 850 mg 2 veces por día. Placebo- semejante a metformina, con igual esquema de ajuste

Retención y participación l 99. 6% de la cohorte viva al final del estudio Retención y participación l 99. 6% de la cohorte viva al final del estudio l 93% completó el estudio l 93% de las visitas anuales cumplidas l Promedio de seguimiento 2. 8 años (rango 1. 8 - 4. 6) The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002

Estilo de Vida Resultado en la actividad física l 74% de los voluntarios asignados Estilo de Vida Resultado en la actividad física l 74% de los voluntarios asignados a cambio intensivo de estilo de vida alcanzaron el objetivo de > 150 minutos de actividad por semana a las 24 semanas The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002

Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos Requisitos para una prescripción médica l Definición de la afección a tratar l Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. l Conocimientos sobre patogenia de la afección. l Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. l Factibilidad de ejecución de la indicación. l Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. l Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

Cambio de peso Placebo Metformin Lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, Cambio de peso Placebo Metformin Lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002

Incidencia de Diabetes Placebo (n=1082) Metformin (n=1073, p<0. 001 vs. Placebo) Lifestyle (n=1079, p<0. Incidencia de Diabetes Placebo (n=1082) Metformin (n=1073, p<0. 001 vs. Placebo) Lifestyle (n=1079, p<0. 001 vs. Metformin , p<0. 001 vs. Placebo) Risk reduction 31% by metformin 58% by lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002

Incidencia de Diabetes por Sexos The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002 Incidencia de Diabetes por Sexos The DPP Research Group, NEJM 346: 393 -403, 2002

CONCLUSIÓN La modificación intensiva del estilo de vida redujo el desarrollo de Diabetes en CONCLUSIÓN La modificación intensiva del estilo de vida redujo el desarrollo de Diabetes en 58%. La Metformina lo hizo en el 31% El cambio de estilo de vida fue más efectivo que la metformina

Argentina Czech Rep Kuwait Australia Egypt Malaysia Bahrain Germany Mexico Bangladesh Benin Greece Mozambique Argentina Czech Rep Kuwait Australia Egypt Malaysia Bahrain Germany Mexico Bangladesh Benin Greece Mozambique Guatemala Botswana Hungary Nepal New Zealand Brazil India Cameroon Iran Canada Israel Chile Russia Seychelles Singapore S Africa Spain Sri Lanka Netherlands Sultanate of Oman Nigeria Sweden Pakistan Thailand Philippines UAE Italy Poland UK China/Hong Kong Japan Portugal USA Colombia Croatia Kenya Qatar Zimbabwe

INTERHEART Estudio caso-control en 52 países, con 15. 152 casos de infarto de miocardio INTERHEART Estudio caso-control en 52 países, con 15. 152 casos de infarto de miocardio y 14. 820 controles, para establecer la importancia de los factores de riesgo o de protección cardiovascular

Case-control study INTERHEART Metodos Casos: Pacientes con un primer infarto de miocardio. Controles: Individuos Case-control study INTERHEART Metodos Casos: Pacientes con un primer infarto de miocardio. Controles: Individuos pareados a los casos por edad (+/-5 años) y género en cada centro. Datos colectados en 262 centros de 52 países: Anamnesis: datos de filiación, estilo de vida, antecedentes de enfermedades, psicosociales, medicaciones. Examen físico: talla, peso, circunferencia de la cintura y caderas, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Muestra de sangre de 20 ml Coordinated by the Population Health Research Institute, Mc. Master University, Canada

INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres Factor de INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres Factor de riesgo Género Cont. % Tabaquismo F M 9. 3 33. 0 Diabetes F 7. 9 M 7. 4 Hipertensión F M 28. 3 19. 7 Obesidad abdominal F M 33. 3 0. 25 0. 5 1 2 OR (99% CI) 4 8

INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres Factor de INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres Factor de riesgo Género Cont. % Psico Social F M - Frutas/Verduras F M 50. 3 39. 6 Ejercicio F M 16. 5 20. 3 11. 2 29. 1 F M 14. 1 21. 9 Alcohol Apo. B/Apo. A-1 Ratio 0. 25 0. 5 1 OR (99% CI) 2 4 8

Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l Pacientes Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l Pacientes con intolerancia a la glucosa cumplirán un programa de control del peso, incluyendo por lo menos 2, 5 horas por semana de actividad física moderada o intensa junto con un plan de alimentación saludable con ligera restricción calórica (Nivel de Evidencia A)

Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l La Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l La duración e intensidad del ejercicio aeróbico recomendado varía de acuerdo a los objetivos. Para mejorar el control glucémico, ayudar al mantenimiento del peso deseado y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular se recomienda 150 minutos o más por semana de actividad física aeróbica ( moderada a intensa con un consumo de oxígeno de 40% - 60% de oxígeno por unidad de tiempo [VO 2 max] o 50% - 70% de la frecuencia cardíaca máxima, o bien 90 minutos por semana de ejercicio físico aeróbico vigoroso (> 60% of VO 2 max o > 70% de la frecuencia cardíaca máxima) l La actividad física se distribuirá por lo menos en tres días por semana con no más de 2 días consecutivos sin actividad física. (Nivel de evidencia A)

Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l En Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l En comparación con menores volúmenes de actividad, la práctica de por lo menos 4 horas por semana de actividad aeróbica moderada o intensa o ejercicios de resistencia física se asocian con mayor reducción del riesgo cardiovascular (Nivel de evidencia B). l Para el mantenimiento a largo plazo de pérdidas de peso mayores (≥ 13 Kg), se necesitarán mayores volúmenes de ejercicio (7 horas por semana) de ejercicio físico aeróbico moderado o vigoroso (Nivel de evidencia B).

Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l Excepto Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 l Excepto ante contraindicaciones, los diabéticos tipo 2 efectuarán ejercicios de resistencia 3 veces por semana, con participación de los grandes grupos musculares. (Nivel de evidencia A). Se requiere una evaluación inicial y controles periódicos a cargo de un especialista en educación física, para asegurar que los ejercicios sean ejecutados correctamente, para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de lesiones.

La actividad física deberá ser indicada aún en edades avanzadas Jerusalem Longitudinal Study “Entre La actividad física deberá ser indicada aún en edades avanzadas Jerusalem Longitudinal Study “Entre los ancianos no sólo la continuación sino también el comienzo de ejercicio físico se asocia de mejor sobrevida y mejor capacidad funcional. " “Estos hallazgos apoyan la indicación de práctica de ejercicios físicos en edades avanzadas. " The Jerusalem Longitudinal Study has received funds from the Ministry of Labor and Social Affairs of the State of Israel; ESHEL, the Association for the Planning and Development of Services for the Aged in Israel; the National Insurance Institute; and various private, charitable donors. The study authors have disclosed no relevant financial relationships. Arch Intern Med. 2009; 169: 1476– 1483

Efectos de la actividad física en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica l Las Efectos de la actividad física en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica l Las intervenciones tendientes a modificar el estilo de vida son efectivas para promover una mayor actividad l El mantenimiento o incremento de la actividad física aporta beneficios para la salud de pacientes con esteatosis hepática, independientes de los cambios de peso. l Alexis St. George 1, Adrian Bauman 2, Amanda Johnston 1, Geoffrey Farrell 3, Tien Chey 2, Jacob George 1 1 Storr Liver Unit, Westmead Millennium Institute, University of Sydney and Westmead Hospital, Canberra, Australia 2 Centre for Physical Activity and Health, School of Public Health, Sydney University, Canberra, Australia 3 Canberra Hospital and Australian National University, Canberra, Australia Hepatology. 2009; 50: 68 -76.

PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO

PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO La escuela, clave en la lucha contra el sedentarismo Carlos Siffredi, PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO La escuela, clave en la lucha contra el sedentarismo Carlos Siffredi, Sergio Britos Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (Cesni) Y Club de Amigos Las clases de educación física en la escuela primaria pueden hacer mucho en la lucha contra la epidemia de obesidad que afecta al planeta entero, incluida la Argentina. Diario La Nación Sábado 31 de octubre de 2009

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS

Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease l l Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease l l 141 participants with nonalcoholic fatty liver disease were prospectively enrolled into either a lowor moderate-intensity lifestyle intervention or to a control group. Physical activity was assessed using a validated reporting tool and physical fitness was measured using the YMCA protocol on a cycle ergometer. Individualized counseling to increase physical activity was provided. Overall, 96% of participants attended the 3 -month follow-up assessment. Participants in the moderateand low-intensity intervention groups were 9 times more likely to increase physical activity by an hour or more per week compared to controls Patients increasing or maintaining their reported physical activity to 150 minutes/week, and those who increased their objective levels of fitness, had the greatest improvements in liver enzymes and other metabolic indices compared to those who were least active. This effect was independent of weight loss l Conclusion: Lifestyle counseling interventions are effective in improving physical activity behavior. Maintaining or increasing physical activity provides health benefits for patients with fatty liver, independent of changes in weight. l Alexis St. George 1, Adrian Bauman 2, Amanda Johnston 1, Geoffrey Farrell 3, Tien Chey 2, Jacob George 1 1 Storr Liver Unit, Westmead Millennium Institute, University of Sydney and Westmead Hospital, Canberra, Australia 2 Centre for Physical Activity and Health, School of Public Health, Sydney University, Canberra, Australia 3 Canberra Hospital and Australian National University, Canberra, Australia Hepatology. 2009; 50: 68 -76.

PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO

PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO La escuela, clave en la lucha contra el sedentarismo Carlos Siffredi, PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO La escuela, clave en la lucha contra el sedentarismo Carlos Siffredi, Sergio Britos Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (Cesni) Y Club de Amigos Las clases de educación física en la escuela primaria pueden hacer mucho en la lucha contra la epidemia de obesidad que afecta al planeta entero, incluida la Argentina. Diario La Nación Sábado 31 de octubre de 2009

La actividad física deberá ser indicada aún en edades avanzadas Using data from the La actividad física deberá ser indicada aún en edades avanzadas Using data from the Jerusalem Longitudinal Cohort Study performed from 1990 through 2008, the investigators evaluated mortality from ages 70 to 88 years and health, comorbidity, and functional status at ages 70, 78, and 85 years among a representative sample of 1861 people born in 1920 and 1921. Follow-up for all-cause mortality was 17, 109 person-years. At age 70 years, 8 -year mortality rate was 15. 2% among physically active participants vs 27. 2% among sedentary participants (P <. 001). At age 78 years, 8 -year mortality rate was 26. 1% vs 40. 8% (P <. 001), and at age 85 years, 3 -year mortality rate was 6. 8% vs 24. 4% (P <. 001). "Among the very old, not only continuing but also initiating PA was associated with better survival and function, " the study authors write. "This finding supports the encouragement of physical activity into advanced old age. " The Jerusalem Longitudinal Study has received funds from the Ministry of Labor and Social Affairs of the State of Israel; ESHEL, the Association for the Planning and Development of Services for the Aged in Israel; the National Insurance Institute; and various private, charitable donors. The study authors have disclosed no relevant financial relationships. Arch Intern Med. 2009; 169: 1476– 1483

Tai chuan l Tai chuan, or tai chi quan -- also known as shadowboxing Tai chuan l Tai chuan, or tai chi quan -- also known as shadowboxing -- has been used as a martial arts form in Asian cultures and was first generally practiced in the United States by older individuals of Asian heritage to enhance balance and body awareness. Earlier studies, then, were designed to address cardiorespiratory, muscle flexibility, and body composition outcomes. [4, 5] A more recent randomized controlled trial addressed the effects of tai chi on blood pressure, lipid profile, and anxiety status. [1] In this study, 76 sedentary subjects with high-normal or stage I HTN participated in a tai chuan program for 12 weeks, with 3 sessions per week lasting 50 minutes each, with intensity estimated at 64% of maximal heart rate. The study found a significant decrease of 15. 6 mm Hg in systolic blood pressure and of 8. 8 mm Hg in diastolic blood pressure. Benefits were also observed for trait and state anxiety and total cholesterol and HDL.

Exercise The data on its role in health, mental health, disease prevention, and productivity. Exercise The data on its role in health, mental health, disease prevention, and productivity. Diehl JJ, Choi H. Department of Clinical Family Medicine, Division of Sports Medicine, The Ohio State University Sports Medicine Center, 2050 Kenny Road, Suite 3100, Columbus, OH 43221, USA. Jason. [email protected] edu Prim Care. 2008 Dec; 35(4): 803 -16.