10 -11 апреля 2008 года Москва Система управления

10 -11 апреля 2008 года. Москва Система управления безопасностью полетов ОАО «Аэрофлот» ДОКЛАД ЗАМЕСТИТЕЛЯ НАЧАЛЬНИКА ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ОАО «АЭРОФЛОТ» МАТВЕЕВА Г. Н.

Требования законодательства ИКАО Annex 6, revision 30 С 1 января 2009 г. эксплуатант вводит систему управления безопасностью полетов, которая, как минимум: q. Определяет риски для безопасности полетов; q. Обеспечивает коррективные действия; q. Предусматривает мониторинг и регулярную оценку; q. Ставит цель повышения уровня БП

ТРЕБОВАНИЯ IATA (IOSA), SKY TEAM ORG 3. 3. 1. Эксплуатант должен иметь программу анализа рисков в летной эксплуатации. ORG 3. 3. 2. Эксплуатант должен иметь руководителя с надлежащей квалификацией и полномочиями, на которого возлагается ответственность за осуществление программы анализа и оценки рисков. ORG 3. 3. 3. Эксплуатант должен иметь процесс контроля уровня производственного риска руководителями подразделений летной эксплуатации, технического обслуживания и авиационной безопасности. ORG 3. 3. 4. Эксплуатант должен иметь средства распространения информации и данных программы анализа риска в летной эксплуатации в целях обеспечить осведомленность работников предприятия с управлением рисков

СОВМЕСТНАЯ РАБОТА СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АВИАКОМПАНИИ В настоящее время: q Разработана программа управления рисками в отношении безопасности полетов, которая стала неотъемлемой частью «Руководства по обеспечению безопасности полетов ОАО «Аэрофлот» (раздел 7) q Определены основные категории и классы авиационных событий q Разработана единая матрица рисков для всех производственных структурных подразделений и Инспекции по БП q Проведено позиционирование рисков по структурным подразделениям компании, осуществляющих свою деятельность в области безопасности полетов. q Определены методы управления риском и первичные методы оценки статистической информации об авиационных событиях и связанных с ними рисках.

СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБП Летная эксплуатация Тренажерная подготовка Техническая эксплуатация Кабинный экипаж Грузовые перевозки Наземное обеспечение перевозок

Система управления БП СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ представляет собой упорядоченный подход к обеспечению безопасности полетов, включающий необходимые организационные структуры, сферы ответственности, политику и процедуры. Элементы системы управления безопасностью полетов ШКорпоративный подход к безопасности полетов ШЭффективные организационные методы внедрения стандартов по безопасности полетов ШСистема надзора полетов. за обеспечением безопасности

Декларация по обеспечению БП Безопасность полетов является главным приоритетом во всей нашей деятельности. Мы считаем своей обязанностью осуществлять, развивать и совершенствовать стратегии, системы и методы управления для обеспечения того, чтобы наша авиационная деятельность демонстрировала самые высокие уровни безопасности полетов и отвечала национальным и международным стандартам. Ш Ш ОСНОВНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОДХОДА К БЕЗОПАСНОСТИ ЗАДАЧИ ПОЛИТИКИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ Генеральный директор В. М. Окулов

ПОЛИТИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Шразвитие и внедрение культуры безопасности Шчеткое определение обязанности и ответственности Шснижение производственных рисков Шсовершенствование системы безопасности полетов для соответствия международным стандартам Шсоблюдение законодательства Шинформирование персонала о состоянии дел в сфере БП Шдостаточное количество квалифицированного персонала Шанализ и оценка показателей БП Шприменение эффективных систем управления БП

Культура управления БП Политика Задачи Цели Ответственность Внедрение изменений Культура управления Стандарты Анализы Процедуры Аудиты Подготовка Расследование Управление Рисками

ПЛАНИРОВАНИЕ Показатели безопасности полетов, определяемые при анализе состояния БП Абсолютные статистические показатели: nинц ; nпвс ; nнплд (количество событий) Относительные статистические показатели: Тср = N/nинц К 1000 = (nинц / N)*1000, где N – часы налета ВС (полетного времени)

ПЛАНИРОВАНИЕ Комплексный (интегральный) показатель: n. УУП – количество усложнений условий полета; n. СС – количество сложных ситуаций; n. АС – количество аварийных ситуаций; n. КС – количество катастрофических ситуаций. N – полетное время налета ВС.

ПЛАНИРОВАНИЕ K(УУП, СС, АС, КС) – коэффициент учитывающий долю влияния каждого вида особой ситуации в полете на БП в целом: Вид ОС Q P (%) K УУП 0, 001 (10 -3) 99, 9 1 СС 0, 0001 (10 -4) 99, 99 10 АС 0, 000001 (10 -6) 99, 9999 1000 КС 0, 0000001 (10 -7) 99, 99999 10000 Q – суммарная вероятность возникновения особой ситуации (ОС) в полете, согласно АП-25. P – вероятность не возникновения особой ситуации в полете (%).

ПЛАНИРОВАНИЕ Вывод о состоянии уровня безопасности полетов по результатам проведенных расчетов

ПЛАНИРОВАНИЕ ЗАДАННЫЙ УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ Safety Assessment of Foreign Aircraft (SAFA) Средний налет на один инцидент по ГА РФ в 2005 -2007 гг. 2000 ~2300 2623 0, 6 0, 8 0, 9

Основные направления деятельности ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Снижение количества повреждений воздушных судов Повышение надежности парка авиационной техники Соответствие критериям SAFA Внедрение в эксплуатацию новых типов ВС Устранение ошибок персонала, влияющих на уровень БП

СТРАТЕГИЯ Активная Проактивная Оценка риска Политика безопасности Принятие решения Цели безопасности Карта рисков Определение опасностей Авиационные события Тренды, изменения Мероприятия безопасности Директивы Меры БП по БП Рекомендации по БП, статистика Мониторинг безопасности Уровень безопасности

СТРУКТУРА ОРГАНИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ БП Заместитель Генерального директора по БПначальник Инспекции по БП Замест. генерального директора- директор комплекса по наземному обеспечению перевозок Генеральный директор, Председатель Правления Директор департамента управления качества Первый заместитель ГД по производственной деятельности Директор центра подготовки авиационного персонала Технический директор - руководитель авиационного технического комплекса Заместитель Генерального директора по организации летной работы- Директор летного комплекса Директор авиационного технического центра Заместитель директора летного комплекса. Главный пилот Директор центра управления полетов Начальник комплекса сервиса на борту

Начальник Инспекции по БП Ø Квалификационные требования Ø Характер и состав обязанностей Ø Полномочия Ø Область взаимодействия Колдунов А. А. Заслуженный пилот России Пилот 1 класса Ил-96 Boeing 767 -300 Член комитета IATA по безопасности полетов Ø Подготовка Ø Обеспечение рабочего места

Структура Инспекции по БП Генеральный директор Отдел сертификации Группа серти фикации Группа контроля обеспечения полетов Заместитель генерального директора – начальник Инспекции Группа подготовки и обработки документов Заместитель начальника инспекции Помощник Группа анализа Отдел летного инспектирования Группа летного инспек тирования Группа кабинных инспекторов Отдел расследования и полевого инспектирования Группа полевых инспекторов Группа расс ледования Отдел контроля технического обслуживания Отдел инспектирования филиалов

Совет по безопасности полетов Председатель Совета по безопасности полетов Генеральный директор авиакомпании Окулов Валерий Михайлович Совет по БП образован 05. 11. 2002 года Задача: выработка политики авиакомпании, направленная на повышение уровня безопасности полетов, анализ состояния и оценка эффективности проводимых мероприятий по устранению опасных факторов, разработка предложений по обеспечению эффективности профилактики инцидентов и происшествий с воздушными судами

Подготовка по безопасности полетов Подготовка по вопросам безопасности полетов для руководящего состава Подготовка инспекторского состава По программе государственных инспекторов (ФАП 11) Гос. НИИ ГА Специализированная подготовка Специалист по обеспечению БП на ВТ; Специалист по расследованию авиационных происшествий (МГТУГА) Подготовка эксплуатационного персонала По программе КПК Центра подготовки авиационного персонала Институт руководящих работников и специалистов отрасли (ИРРСО) Академии ГА. Специализация: Программа подготовки авиационного персонала, обеспечивающего безопасность полетов в гражданской авиации.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ Существующая система распространения информации по безопасности полетов базируется на системе «Аккорд» , доведения ее на разборах, выпуском информационных бюллетеней по безопасности полетов.

Программа управления рисками в отношении обеспечения безопасности полетов ОАО «Аэрофлот»

Основные задачи и цели q. Цель программы – устранение рисковых ситуаций в отношении безопасности полетов или сокращение их до приемлемого уровня q. Задача - количественное определение уровней производственного риска, приемлемости рисков и разработка эффективных мер по снижению рисков до приемлемого уровня. q. Программа содержит - определение и анализ угроз и оценка сопутствующих рисков, систематическая оценка условий производства или деятельности, считающихся потенциально опасными с последующей структурной оценкой рисков

Основные задачи и цели Эффективная политика управления рисками обязана носить системный характер. Процесс управления рисками в отношении безопасности полетов полностью распространяется на все нормы, правила и процедуры, выполнение которых предписано требованиями законодательных актов Российской Федерации, международными стандартами, рекомендациями ICAO и IATA.

Содержание • • • • Политика управления рисками ОАО «Аэрофлот» в части обеспечения безопасности полетов Общие положения. Термины и определения Сокращения Постановка целей Категории рисков Метод управления рисками Свойства системы безопасности полетов Сбор информации Идентификация и анализ рисков Воздействие на риски Мониторинг рисков Блок схема процесса управления Функционирование процесса Приложения

Постановка целей Стратегические цели Оперативные цели Цели высшего уровня (первый Направлены уровня, интегрированы Цели, второго Цели второго на получение видением уровень), определяющие с параметры соотнесенные уровня, полной требуют Цели, информации работы реагирования эффективной авиакомпании. в более связанные незамедлительного о задачи, стоящие развитияконкретные спредприятия на выполнением состоянии Они установленных законодательными и безопасности долгосрочный подразделениями на перед структурными подразделениями структурными полетов руководством отражают выбранный авиакомпании, период, основное нормативными призваны назначение облегчить авиакомпании, опасности состоит возникающие которых подход, которого актами обоснование авиакомпания будет осуществляющими Российской (рисковые в Федерации решенийдеятельностьпроцессе работы обеспечении а рациональной области свою ситуации), требований впроведения придерживаться также руководством, принимаемых в в своей гражданской и авиакомпании деятельности обеспечения авиации. осуществлению профилактических дальнейшей БП. по мероприятий, по помогают вести мониторинг не деятельности организациимаршрутов, прибегая расширению к в области обеспечения сети общему в анализу области обеспечения объема безопасности авиакомпании. деятельностибезопасности полетов наращиванию полетов. перевозок и увеличению прибыли. Тактические цели Операционные Подготовка отчетности Соблюдение законодательства

Категории рисков

Метод управления рисками

Свойства системы управления БП Внешняя среда Программное обеспечение Технические средства Управление Система безопасности полетов Биомеханика Эргономика Человеческий фактор Внутренняя среда

Мультилинейная последовательность событий Результат События Первоначальные события (потенциальная опасность) Развитие ситуации (события незначительно влияют на БП) Развитие ситуации (события значительно влияют на БП) Событие с неприемлемым риском (угроза БП)

Общие положения Событие Класс Категория Степень сложности события Частота возникновения события

Этап «Определение» Этап 1 «Определение» Идентификация событий Анализ событий Составление перечня рисков (карта) На данном этапе авиакомпании необходимо идентифицировать опасности, связанные с ними риски и проанализировать их.

Этап «Определение» Класс события Соответствие особой ситуации Влияние на безопасность Класс 5 КС Угроза безопасности полетов Класс 4 АС Сильное влияние Класс 3 СС Средняя степень влияния Класс 2 УУП Низкая степень влияния Класс 1 Потенциальные события Не влияют на безопасность, но могут привести к развитию события, влияющего на БП

Этап «Определение» КЛАСС СОБЫТИЙ АСПЕКТ, НА КОТОРЫЙ ОКАЗЫВАЕТСЯ ВЛИЯНИЕ Люди Отказы нарушения отклонения Имущество 1 Легкие травмы Не влияющее на БП Легкие повреждения 2 Незначительные травмы Усложнение условий полета Незначительные повреждения 3 Значительные травмы Сложная ситуация Значительные повреждения 4 Единичный смертельный случай Аварийная ситуация Обширные повреждения 5 Многочисленные смертельные случаи Катастрофическая ситуация Крупные повреждения

Этап «Определение» Категория А Категория В Прогноз Менее (равно) 1 -ого события за 10 N часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Отчетный период Менее (равно) 1 -ого события за N часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Более 1 -ого события за 10 N часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Категория D Категория E Периоды менее отчетного Менее (равно) 1 -ого события за N/10 часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Более 1 -ого события за N часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Менее (равно) 1 -ого события за N/100 часов налета (полетов, обслуживаний) ВС Более 1 -ого события за N/100 часов налета (полетов, обслуживаний) ВС

Этап «Определение»

АСПЕКТЫ, НА КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЕТСЯ ВЛИЯНИЕ Люди Отказы нарушения отклонения Имущество 1 Легкие травмы Не влияющее на БП Легкие повреждения 2 Незначительны е травмы Усложнение условий полета Незначительные повреждения 3 Значительные травмы Сложная ситуация Значительные повреждения 4 Единичный смертельный случай Аварийная ситуация Обширные повреждения 5 Многочисленн ые смертельные случаи Катастрофическая ситуация Крупные повреждения КЛАСС СОБЫТИЙ

Этап «Определение» 10 N А> N/10 N B С N/100 D >E Класс 1 Категория А Категория В Класс 2 1 2 2 4 2 В 4 Пример: Событие с индексом где – 2 - серьёзность последствий (класс), В - вероятность наступления события (категория), 4 - степень риска

Этап «Определение» Карта рисков в отношении безопасности полетов в 2007 году (события класса 2 -5) ИНЦИДЕНТЫ Класс-ия рисков № соб. Краткое описание Индекс риска Примечание ВС А 319/320/321 Срабатывание сигнализации «NW STARG FAULT» . Отказ системы управления колесами передней опоры шасси 2 С 6 070402 Срабатывание сигнализации «NW STARG DISC» . Отказ системы управления колесами передней опоры шасси 2 С 6 070202 Срабатывание сигнализации «Green System LO PR» 3 В 6 Внесение изменений в регламент ТО, в части осмотра трубопроводов г/с. Рекламация заводу изготовителю. 071002 Срабатывание сигнализации «L/G SHOCK ABSORBER FAULT» и «L/G NOT UPLOCKED» 2 В 4 Событие на контроле 070506 Срабатывание сигнализации «Hyd G rsvr low level» 2 В 4 Событие на контроле 070401 КПН Выполнение Сервисного бюллетеня SB 580 -32 -3159

Этап «Определение» № п. п. 1 Направление Задачи Повышение качества технического обслуживания 1. Минимизация влияния человеческого фактора при выполнении ТО ВС. 2. Контроль за состоянием авиатехники, приходящей с ремонта из АРЗ. 3. Проведение аудита сторонних организаций, осуществляющих ТО как в базовом а/п, так и на линейных станциях. 4. Обеспечение контроля со стороны АТК за деятельностью сторонних организаций, осуществляющих ТО ВС ОАО «Аэрофлот» .

Этап «Воздействие» Этап 2 «Воздействие» Выбор способов воздействия Принятие решения руководством Воздействие на риски На данном этапе происходит разработка мер по снижению вероятности возникновения рисков. Основываясь на решении руководства, происходит разработка и внедрение корректирующих и предупреждающих действий

Этап «Воздействие» Прекращение деятельности, связанной с риском Способы воздействия Передача вида деятельности другому предприятию или страхование Уклонение Перераспределение Сокращение Принятие Уменьшение вероятности или влияния риска Действия не предпринимаютс я

Этап «Воздействие» Варианты уменьшения риска: ь Технические меры ь Меры контроля ь Кадровые решения ь Финансы ь Организационно-производственные решения

Этап «Воздействие» Риск идентифицирован и оценен Разработка корректирующих действий Задача первого этапа Принятие решения руководством ДА Риск приемлем? Мониторинг рисков НЕТ Конкретные решения НЕТ Экономически целесообразно? Задача третьего этапа ДА Внедрение плана корректирующих и предупреждающих действий

Этап «Мониторинг» Этап 3 «Мониторинг» Контроль и анализ результатов Корректировка планов мероприятий Отслеживание решений На данном этапе рассматриваются все аспекты влияния на безопасность полетов. Происходит формирование отчетов о деятельности предприятия в рассматриваемой области. В случае не эффективного воздействия на риски, происходит корректировка методов их снижения.

Этап «Мониторинг» Планы мероприятий Контроль и отслеживание исполнения решений Эффективно? Нет Корректировка плана мероприятий Да Учет в дальнейшей деятельности

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор В. М. ОКУЛОВ

Спасибо за внимание!