1 Желчно-каменная болезнь и ее осложнения Кафедра госпитальной

1 Желчно-каменная болезнь и ее осложнения Кафедра госпитальной хирургии В.А.Янченко В.А.Бахтин

2 Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов во внутри- или внепеченочных желчных протоках или в желчном пузыре.

3 Этиология ЖКБ в 95% случаев конкременты образуются в желчном пузыре, одной из функций которого является концентрационная в основе литогенеза - нарушение коллоидной стабильности желчи, которую обеспечивает нормальное соотношение желчных кислот, фосфолипидов, лецетина и холестерина и кальция относительное повышение концентрации холестерина приводит приводит к разрушению мицеллярной структуры желчи, в результате чего желчь становится литогенной потенциально литогенная желчь при наличии воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, застое желчи, беременности, ожирении, отрицательных эмоциях, недостатке в пище грубых волокон, нарушении режима питания, рефлекторных влияниях со стороны воспаленных органов брюшной полости приводит к образованию холестериновых камней

4 Патогенез образования билирубиновых камней Гемолитические состояния с образованием большого количества непрямого билирубина Пожилой возраст. Цирроз печени. Хроническая инфекция ЖВП Паразитарные заболевания желчных путей Аномалии развития желчных путей со стазом желчи.

5 Распространенность ЖКБ среди населения в современных условиях По данным 6 Всемироного конгресса гастроэнтерологов 10% населения мира страдает ЖКБ По данным немецких и итальянских ученых 20-22% женщин и 14% мужчин страдают ЖКБ Каждое десятилетие количество больных увеличивается в два раза Дивер предложил три характерных признака для стадающих ЖКБ: блондинка, жирная, 40 лет ЖКБ все чаще встречается у девочек 12, 14, 16 лет Торек дополнил эти характеристики: женщина, многорожавшая, с отвислым животом, страдающая от газов.

6 Дополнительные риски Сахарный диабет. Болезнь Крона (нарушается абсорбция желчных кислот в кишке). Прием гормональных контрацептивов (угнетается синтез желчных кислот, гиперэстогенемия, нарушение функции печени).

7 Классификация ЖКБ 1.Стадия нарушений коллоидной стабильности желчи (замазка). 2.Стадия латентного течения (камненосительство). 3.Стадия поражения желчного пузыря: 1) Острый калькулезный холецистит: Формы: Исходы: - катаральный; - хр. калькулезный холецитит; - флегмонозный (эмпиема); - водянка желчного пузыря; - гангренозный; - рубцовое сморщивание пузыря; - прободной. - перитонит. 2) Хронический калькулезный холецистит: Исходы: - острый калькулезный холецистит; - рубцовое сморщивание желчного пузыря; - рак желчного пузыря.

8 Классификация ЖКБ (продолжение) 4. Стадия поражения протоковой системы: 1) холангиолитиаз (холедохолитиаз, холангиолитиаз – болезнь Кароли, ампулярный холедохолитиаз и т.д.). 2) воспалительные и рубцовые стриктуры протоков (гнойный холангит, ятрогенные рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, первичный склерозирующий холангит – болезнь Дельбета и т.д.). 3) папиллит (рубцовый стеноз или недостаточность БДС). 4) синдром Мирицци. 5) перихоледохеальный лимфаденит. Осложнения: - механическая желтуха; - холангит. 5. Стадия поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 1) острый и хронический панкреатит; 2) дистрофические изменения печени; 3) гепатит; 4) цирроз печени; 5) дуоденит; 6) язвенная болезнь желудка и ДПК; 7) спонтанные наружные и внутренние свищи. Осложнения: - печеночная недостаточность; - сепсис; - желтуха смешанного генеза.

9 В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии острый холецистит уверенно занимает второе место, а в ряде регионов вышел на первое.

10 Классификация острого холецистита Существуют 2 основные классификации острого холецистита. Первая отражает морфологические изменения в стенке желчного пузыря в процессе воспаления. Различают : катаральный флегмонозный (эмпиема) гангренозный гангренозно-перфоративный холецистит.

11 Патогенетическая классификация ОХ (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский) Простой острый холецистит Острый обтурационный холецистит Острый холецистопанкреатит Отрый холецистит с механической желтухой

12 Патогенез острого обтурационного холецистита В основе патогенеза острого обтурационного холецистита лежит желчная внутрипузырная гипертензия (400-700 мм.вод.ст.), нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря. нарушение целостности слизистой оболочки внедрение микрофлоры в места ее дефектов в подслизистый слой переход местного микробизма в инфильтрат с тенденцией распространения его вглубь и поражением глубоких слоев стенки пузыря.

13 Другие формы острого холецистита Ферментативный – возникает в результате заброса панкреатического секрета в желчный пузырь Первичный гангренозный – возникает в результате тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста

14 Современные подходы к хирургической тактике Все больные с подозрением на острый холецистит подлежат госпитализации в хирургический стационар с последующим проведением интенсивной консервативной терапии, направленной на купирование приступа ОХ. Основные консервативные мероприятия состоят в: назначении постельного режима, голода, холода на правое подреберье, в/венном, введения спазмолитиков, антибиотиков, инузионной дезинтоксикационнной терапии, проведении новокаиновых блокад (паранефральной, субксифондной, круглой связки печени).

15 Клиника острого холецистита БОЛЕВОЙ СИНДРОМ начало острое (может быть подострым), связано с погрешностями в диете (употребление жареной, жирной пищи, алкоголя) локализация - область правого подреберья характер: постоянные, средней интенсивности или интенсивные иррадиация: правое плечо, правая лопатка, правая половина шеи купируется (уменьшается) введением (приемом) спазмолитиков

16 Клиника острого холецистита ИНТОКСИКАЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ повышение температуры тахикардия сухость во рту воспалительные изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ)

17 Клиника острого холецистита ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ тошнота рвота анорексия горечь во рту метеоризм

18 Клиника острого холецистита «Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный, Сон пропадает, а часто и рвота - от желчи избытка, Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью, В сердце уколы, тошнит и желание есть пропадает, Пульс же и твердый, и слабый, частит, лихорадочен также. Горько и сухо во рту, в сновидениях пылают пожары». Салернский кодекс здоровья, XIV век

19 Виды оперативных вмешательств по степени экстренности и показания к ним Экстренные операции выполняются сразу (в течение 2-4 часов) после поступления в стационар. Основное показание к ней - клиника перитонита. Срочные операции - выполняются через 24-48 часов при неуспехе консервативного лечения. Отсроченные операции - выполняются на 5-7 сутки после тщательного дообследования больного. Плановые операции - проводятся в «холодном» периоде после купирования всех клинических симптомов ОХ через 3-6 месяцев. Вид оперативного вмешательства определяется наличием либо отсутствием осложнений ОХ, к рассмотрению которых мы и переходим.

20 Осложнения острого холецистита водянка желчного пузыря эмпиема желчного пузыря околопузырный инфильтрат околопузырный абсцесс перфорация пузыря с развитием отграниченного или разлитого перитонита механическая желтуха холангит наружный или внутренний желчный свищ острый панкреатит

21 Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита ( катарального) условия развития: невысокая вирулентность флоры антибактериальная терапия сохраненная окклюзия пузырного протока

22 Клиника, диагностика, лечебная тактика клиническая симптоматика скудна и неспецифична, заключается в тяжести и дискомфорте в правом подреберье. Физикально - пальпируется увеличенный слабоболезненный желчный пузырь (не путать с с-мом Курвуазье!!!) оптимальный метод диагностики – ультразвуковое исследование – картина «отключенного желчного пузыря» хирургическая тактика – холецистэктомия миниинвазивным способом в отсроченном или плановом порядке

23 Эмпиема желчного пузыря клинически соответствует флегмонозной форме острого холецистита и возникает при проникновении в просвет желчного пузыря гноеродной флоры Клиника яркая, для нее характерны все проявления острого холецистита, о которых речь уже шла выше Положительные симптомы Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского

24 Синдромы эмпиемы желчного пузыря Болевой Интоксикационно-воспалительный Диспептический

25 Возможно атипичное малосимптомное течение эмпиемы желчного пузыря, когда диагноз устанавливается лишь во время операции

26 Диагностика Комплексное лабораторное обследование ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh. Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия (уточнение степени морфологических изменений ж/пузыря), ЭКГ.

27 Лечебная тактика Срочное оперативное вмешательство – открытая из подреберного доступа либо лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа. У пожилых и стариков при наличии тяжелой сопутствующей патологии с целью снижения операционного риска возможно выполнение декомпрессионно-санационной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ а затем (через 7-10 дней) - холецистэктомия. Операцию следует завершать наружным дренированием желчных путей любым из имеющихся способов. В п/операционном периоде обязательно назначение а/биотиков широкого спектра, инфузионной терапии.

28 Перфорация желчного пузыря Наиболее часто возникает при первично-гангренозной форме ОХ у больных пожилого и старческого возраста В основе патогенеза лежит внезапное прекращение кровоснабжения желчного пузыря вследствие тромбоза пузырной артерии. У больных с перфорацией желчного пузыря возникает клиника сначала отграниченного, а затем разлитого желчного перитонита.

29 Особенности клинического течения сопровождается выраженной интоксикацией отмечаются резкие боли в животе положительны перитонеальные симптомы имеет место стойкий парез кишечника быстро нарастают водно-электролитные нарушения Без экстренного хирургического вмешательства данное осложнение приводит к смерти больного.

30 Желчный перитонит В ряде случаев, особенно у стариков, желчный перитонит течет нетипично со стертой клинической симптоматикой, отсутствием выраженного болевого синдрома и резко положительных перитонеальных симптомов. При этом нарастание метаболических изменений протекает с той же скоростью, что и при перфорации другого полого органа. Главная опасность – несвоевременная диагностика и, как следствие,запоздалая операция.

31 Диагностика Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты), группа крови и Rh. Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия (лапароцетез)- уточнение степени морфологических изменений ж/пузыря, подтверждение перитонита), ЭКГ.

32 Хирургическая тактика кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (до 2 часов) экстренная операция: лапаротомия холецистэктомия, интраоперационная ревизия желчных путей санация брюшной полости новокаин в корень брыжейки назогастральный либо назогастроинтестинальный зонд дренирование брюшной полости из 4-5 точек по показаниям внутреннее и обязательное наружное декомпрессионное дренирование желчных путей

33 Механическая желтуха В 8-12% случаев сопровождает острый холецистит Причины желтухи: Холангиолитиаз Ущемленный камень Фатерова соска Воспалительный отек БДС Интерстициальный (отечный) панкреатит с преимущественным поражением головки pancreas

34 Особенности клиники желтуха «болевая» Приступ острого холецистита, как правило, предшествует появлению желтухи Иктеричность склер и кожи появляется через 1-2 суток после начала приступа. Возникновение желтухи возможно и после купирования болевого синдрома

35 Особенности диагностики Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин – прямая и непрямая фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh, антитела гепатитов В и С, иммунноглобулины. Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия, КТ, МРТ в режиме бесконтрастной холангиографии, ЭРХПГ, ЭКГ.

36 Алгоритм обследования больного с мех. желтухой

37 Хирургическая тактика Консервативное лечение, направленное на купирование приступа холецистита и снижение уровня билирубина Длительность предоперационной подготовки – 3 - 5 дней, при длительной тяжелой ненарастающей желтухе - до 7 дней Методы предоперационной разгрузки желчевыводящих путей Лапароскопическая либо чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ Чрескожная гепатикостомия Назобилиарное дренирование

38 Холангит Воспаление (как правило гнойное) внутри- и внепеченочных желчных протоков. Основная причина – холангиолитиаз, нарушение оттока желчи в ДПК, присоединение гноеродной флоры. Клиника – триада Шарко (нарастающая желтуха, боль в правом подреберьи, гектическая лихорадка с потрясающим ознобам и проливным потом) Осложнения - сепсис, формирование холангиогенных абсцессов печени, билиарный фиброз печени, портальная гипертензия, асцит

39 Объем хирургического вмешательства лапаротомия холецистэктомия интраоперационная ревизия желчных путей внутреннее дренирование желчных путей дополненное наружной декомпрессией

40 Методы наружного дренирования желчных путей по Холстеду-Пиковскому по Керу по Кёрте по Вишневскому

41 Методы интраоперационного исследования желчных путей Осмотр Измерение диаметра Пальпация ПДС Интнраоперационная холангиография Билиарная манометрия Холагиоскопия

42 Желчные свищи Паравезикальный инфильтрат Паравезикальный абсцесс