1 Суглобовий синдром Ревмато їдний артрит

1 Суглобовий синдром Ревмато їдний артрит Остеоартроз Подагра М. А. Станіславчук

2 Ревматоїдний артрит хронічне імунозапальне системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів по типу прогресуючого ерозивно-деструктивного поліартриту

3 Інфекційні агенти: — віруси (Епштейна-Барра, парвовіруси) — бактерії — мікоплазми, мікобактерії, спірохети Спадковість ( HLA –DR 1; HLA-DR 4) — присутні на мембранах макрофагів — необхідні для презентації АГ Т-лімфоцитам Ет. Ет іологія

4 Патогенез РА Необхідні умови: — сприйнятливий пацієнт з експресованими на поверхні макрофагів та лімфоцитів антигенами гістосумісності другого типу – НLA-DR — артритогенний фактор — невідомий екзо- чи ендогенний антиген

5 Патогенез РА (продовження) Послідовність подій: а) презентація антигена Т-хелперам, активація останніх і продукція ТНФ- альфа, ІФ-гама, ІЛ-2; б) активація макрофагів, моноцитів, дендритних клітин, В-лімфоцитів ; в) продукція ними основного блоку прозапальних цитокінів (ТНФ-альфа, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8), факторів міграції, фактору росту ендотелію та ревматоїдного фактору

6 Патогенез РА (продовження) г ) утворення панусу, продукція його клітинами металопротеїназ (стромелізину та колагенази) д) деструкція хряща, остеокластогенез, остеопороз, деструкція субхондральної кістки г) заміна хряща грубоволокнистою сполучною тканиною, фіброзний анкілоз, кістковий анкілоз

7 Діагностичні критерії РА (АС(АС R, 1987) 1. Вранішня скутість (більше 1 год) 2. Артрит трьох і більше суглобів 3. Артрит суглобів рук 4. Симетричний артрит 5. Ревматоїдні вузлики 6. Ревматоїдний фактор 7. Рентгенологічні зміни

8І Клініко-імунологічна характеристика 1. Серопозитивний ревматоїдний артрит Поліартрит, олігоартрит, моноартрит Ревматоїдний васкуліт Ревматоїдні вузлики Полінейропатія Ревматоїдна хвороба легень (альвеоліт, ревматоїдна легеня) Синдром Фелті 2. Серонегативний ревматоїдний артрит Поліартрит, олігоартрит, моноартрит Синдром Стіла дорослих Класифікація РА (2002)

9 Класиф ікація РА (продовження) ІІ Ступінь активності* 0 – ремісія 1 – низький 2 – середній 3 – високий III Рентгенологічна стадія І – навколосуглобовий остеопороз ІІ – остеопороз + звуження суглобової щілини, поодинокі узури ІІІ – те саме + множинні узури, можуть бути підвивихи І III – те саме + анкілози IV Втрата функціональної активності 1. життєво важливі маніпуляції виконуються без утруднень 2. з утрудненнями 3. зі сторонньою допомогою

10 Ступені активності РА Показники 0 1 -й 2 -й 3 -й Біль (ВАШ, см) 0 6 Вранішня скутість 0 30 -60 хв 12 год > 12 год ШОЕ, мм/год 45 “ С”-РБ 0 -1 1 -2 2 -3 >

11 Лікування хворих на РА Раннє встановлення діагнозу Визначення активності та стадії Визначення прогнозу стосовно перебігу Навчання пацієнта і членів родини Призначення МХПРЗ в перші три місяці При необхідності призначення НПЗП При необхідності призначення низьких доз ГКС препаратів

12 МХПРЗ (базисні засоби) Препарат Режим введення Початок дії Плаквеніл, 200 мг 600 мг 4 -6 тижнів потім по 400 мг/день 3 -6 місяців Метотрексат, 2, 5; 10 мг 2, 5 – 7, 5 мг/тиждень, максимальна доза 20 -25 мг/тиждень 1 -2 місяці Сульфасалазин, 0, 5 Починають з 0, 5 збільшуючи на 0, 5 щотижня до 40 мг/кг, підтримуюча доза 1 г 2 -3 р/д 1 -3 місяці Азатіоприн, 0, 05 50 -150 мг/день, підтримуюча доза 50 -100 мг/день 2 -3 місяці Ауротіомалат натрію, міокрізин, 25 -50 мг, в/м Перша доза 10 мг, потім по 50 мг/тд, підтримуюча доза 50 мг на 2 -4 тижні 3 -6 місяців Д-пеніциламін, 0, 15 -0, 25 125 мг/д, збільшують на 125 1 р/міс до 750 мг/д 3 -6 місяців Лефлуномід 0, 1, 0, 02, 0, 01 По 100 мг 3 дні потім по 20 мг/день 1 -2 місяці Міноциклін 0, 1 2 рази на день 1 -3 місяці Інфліксімаб 3 мг/кг через 2, 4, 8 тижнів, потім що 8 тижнів 1 -16 тижнів Етанерцепт 25 мг п/ш двічі на тиждень 1 -12 тижнів

13 Комбінування МХПРЗ Step up: додавання нового МХПРЗ у пацієнтів з недостатньою ефективністю – Лефлуномід до метотрексату Паралельне застосування МХПРЗ – Метотрексат + сульфасалазин – Потрійна терапія Step down : Поступове зменшення дози до підтримуючої (при можливості монотерапія) – Трайл COBRA ( МТХ + Сульфасалазин + Преднізолон)

14 Застосування біологічних засобів ТНФ антагоністи – Проти-ТНФ моноклональні антитіла (Інфлексімаб) – Розчинний рецептор до ТНФ (Етанерцепт) ІЛ-1 антагоністи – Антагоністи ІЛ-1 рецептора (A нак інра)

15 Остеоартроз (ОА) Хронічне прогресуюче захворювання суглобів, яке характеризується дегенерац ією су глоб ового хряща, ремодел ювання м та склерозом субхондрально ї к і ст к и, форм у ван ня м субхондроальн и х к істкови х кист та кра йо в и х остеоф і т і в

16 Фактори ризику остеоартрозу Вік Надлишкова вага Травми суглобів Стать – жінки складають 75% Професійні шкідливості Спадковість Харчування

17 Эт. Эт іі олог іі я ОА Механ і ч н е пере вантаження хряща Неконгруентн і сть су глобових поверхо нь Травм и су глобів (профес ійні , спортивн і ) По рушен ння статики Метабол і ч ні по рушен н я (подагра, хондрокальциноз, гемохроматоз) Артрит и , гемартроз, і шем і я, остеонекроз Остеодистроф і я ( хвороба Педжета) По рушен ня і ннервац ії Е ндокринн і по рушен н я Спадкова с хильні сть

18 БІОМЕХАНІЧНИЙ ВПЛИВ Хондроцит Втрата цілісності матриксу ОСТЕОАРТРОЗ Синтез матриксу • IGF-1 • TGF-bet aa Метаболі чнічніДеградація матриксу — — Цитокіни — — Ферменти — NO Генетич ніні IGF-1 insuline-like growth factor; TGF-beta=transfprming growth factor ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗУ

19 Кл. Кл іі нн іі ка ОА Симптом и 1. Механ і ч ни й характер бол ьо вого синдром у 2. Стартов і бол і 3. Н і чн і бол і. 4. Синдром су глобової “м и ш і ” 5. Ск уті сть не б о л ьш е 30 хв 6. Нестаб і льн і ст ь в су голобах (кол і нн и х)

20 Кл. Кл іі нн іі ка ОА О знаки Локальна бол ючість по краю суглоба Ст і йкий набряк по краю су глоба Бол ючі сть та обмеження рухів в Креп і тац і я та груб и й тр і ск в су глобах Помірні ознаки запалення (синов і т, місцеве п ідвищення температур и )

21 ДД іі агностич ніні критер іїії ОА ОА ОА кол і нного су глоба 1. Б і ль в кол і нном у су глобі 2. На явність остеоф і т і в 3. В ік > 50 років 4. Вранішн я ск уті сть менше 30 хв 5. Креп і тац і я в су глобі при рухах Прим ітка : для д і агноз у необх ідн о 3 критер ія (2 пер ши х об ов яз ков о) ОА кульшово го су глоб а 1. Б і ль в су глобі 2. Ш О Е мен ш е 20 мм/ год 3. Остеоф і т и (рентгенолог і ч но ) 4. Зв ужен ня су глобової щ і ли ни (рентгенолог і ч но ) Прим ітка : для д і агноз у необх ідн о 3 критер і я (пер ши й об ов яз ков о)

22 Рентгенолог іі чч ніні стад іїії ОА ОА (( I. Kellgren , , I. Lawrence )) І стадія субхондральни й остеосклероз, незнач н е зв ужен ня су глобової щ і ли ни , кистовидна пере будов а, мал і кра йо в і р о зр о стан н я ІІ стадія те ж, але більш ви ра зни й субхондральн и й остеосклероз та зву жен ня су глобової щ і ли ни , остеоф і т и ІІІ стадія субхондральни й остеосклероз, крупн і остеофіт и , с площен ння головки стегна IV c тад і я зникнення су глобової щ і ли ни , множ инні остеоф і т и , деформац і я е п і ф і з і в, п і дв и вихи

23 Лікування хворих на ОАОА Немедикаментозні методи Навчання хворого Зменшення маси тіла при ІМ >25 ЛФК Застосування допоміжних пристроїв Ортопедичне взуття Фармакотерапія Аналгетики, НПЗП, в/с ГКС Хондропротектори Хірургічне лікування Артроскопічний лаваж Артропластика Протезування суглобів

24 Алгоритм лікування гонартрозу (( АА CR, 2000) Немедикаментозні засоби Помірний біль Сильний біль і запалення Парацета мол НПЗП, трамадол, опіоїди ЦОГ 2 -специфічні інгібітори, неселективні НПЗП + гастропротекція Артроскопічни й лаваж Хірургія (артропластика, протезування)В /су гл о б о в о гіа л у р о н а т В /с у гл о б о в о Г К С

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ МЕТОДИ Ожиріння збільшує ризик остеоартрозу колінних суглобів на 30 -70% ( Felson at al. , 1998) Зниження маси тіла на 5, 1 кг знижує ризик остеоартрозу на 50% ( Felson at al. , 1998) Зниження маси тіла усього на 3, 9 кг упродовж 6 тижнів істотно зменшує больовий синдром і підвищує функціональну здатність хворих (Т odda at al. , 1999) • Навчання хворого • Зменшення маси тіла

26 АНАЛГЕТИКИ Парацетамол до 4 г на добу Трамадол та опіоїдні аналгетики (при неефективності парацетамолу)

27 Н П З П Неселективні інгібітори ЦОГ (диклофенак натрію, піроксикам, напроксен, ібупрофен) разом з гастропротекторами (мізопростол) Селективні інгібітори ЦОГ-2 (Целекоксиб, рофекоксиб) в середніх терапевтичних дозах — препарати призначаються упродовж усього періоду синовіту

28 Лікування хворих на ОА (продовження) Внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів (триамцинолон, бетаметазон, гідрокортизон); При синовііті швидка дія зі значним гальмуванням запального процесу, та больового синдрому; Локальний ефект з незначним системним впливом; – Кратність введення не повинна перевищувати тричі на рік

29 Внутрішньосуглобове введення гіалуронату натрію Режим введення – в/с 1 раз на тиждень, 3 -5 інєкцій; Природній компонент синовіальної рідини; Не алергеногенний; Тривало залишається в порожнині суглоба; Справляє протизапальну та знеболюючу дію; Покращує функцію суглобів

30 Глюкозамін та хондроітин сульфат В дозах 1 -1, 5 г на добу упродовж 1 -2 місяців; Природні компоненти хряща; Уповільнюють прогресування остеоартрозу; Зменшують біль та покращують функцію суглобів.

31 Хондропротектори Глюкозамін ( Osteo. Eze , Structum, Dona) по 750 мг в т апсулах ( добова доза 1500 мг) у про довж 1 -2 м і с два курс и з і нтервалом в 2 м і сяц і Г іалуронат натрію (1% розчин) для в/с введення ( Hyalgan, Synvisc ) вводиться 1 раз на тиждень, на курс 5 інєкцій Хондро і тин сульфат (Румалон, артепарон, мукартрин) 10 – 25 і н є кц і й на курс л ікуваннн я, два курс и на рік Алфлутоп 2 мл для в/с та в/м введен н я (5 і н є кц і й в/с , по т і м в/м до 20 інєкцій )

32 Місцева терапія ОА Глюкокортикоїди в/с Аплікаційні форми НПЗП чи ГКС Поєднання аплікаційних форм НПЗП з ДМСО Фонофорез НПЗП Фізіотерапевтичні засоби (магнітотерапія, діодинамічні струми, лазеротерапія, парафін, озокерит)

33 Подагра загальн е метабол і ч н е захворювання , в основ і як ого лежит ь порущення пуринового обм і н у (п ідвищення продукц ії чи / та з нижен ня е кскрец ії сечової кислот и ), яке с у прово джується відкладенням сечокислих сполук в ткан ина х з розвит ко м запальних та дистроф ічно -склеротич н их змін в органах

34 ЕЕ пп іі демдем іі олог іі яя Поширені сть с е ред до рослого населен н я 2% Поширені сть с е ред мужчин п і сл я 50 років 5, 5 – 6, 2% Ж і н ки до менопауз и практич но не хворіють на подагр у П і к за хворювання у мужчин – п і сл я 40 років , у ж інок – п і сл я менопауз и

35 ЕЕ тт іі олог іі я подагр ии Збільшення утворенн я сечової кислоти 1. Генетич ні фактор и — Деф і цит гі поксантингуан і нфосфорибозитрансфераз и — Дефіцит Г-6 -ФДГ — Гіперактивність ф осфорибозилп і рофосфатсинтетаз и 2. Набуті фактор и — д іє та з в и соким вмісто м пурин і в, — Ожир іння , г і пертригл і церидем і я, зло вживання алкоголем — М і ело- л і мфопрол і феративн і за хворювання , х і м і отерап і я

36 ЕЕ тт іі олог іі я подагр ии (продо вв женжен няня )) З меншен ня кл і ренс у се ч о во ї кислот и Генетич ні фактор и 1. Пол і кистоз ниро к 2. Синдром Дауна Набуті фактори 1. За хворювання ниро к, г і пертон і я 2. Л і карс ькі засоби (асп і рин, д і уретики) 3. Метабол і ч ні порушення (ацидоз) 4. Дег і дратац і я, голод, алкоголь

37 КЛКЛ ІІ НН ІІ КАКА П П OO ДАГРИ (пер іі одод ии в в перебігу подагр ии )) Преморб і дн и й характеризу є т ь ся бе з симптомн и м збільшення м р і вня се ч о во ї кислот и в кров і ; І нтермитую ча подагра г острорецидивую ч а подагра, характеризу є т ь ся чер гування м г остр и х локальн и х зап ал ьни х нападів з бе з симптомн и ми пер і одами; Хрон і ч на подагра Характеризу є т ь ся в и никн ення м тофус і в чи хрон і ч но го подагрич н ого пол і артрит у , чи того і іншого разом

38 Перебіг подагр ии Легк ий напади артрит у 1 -2 раз и на рік , залучено до процесу не бол ьше дв о х су глобі в, не має о знак су глобової деструкц ії на рентгенограмах, о диничн і тофус и; С е редн ьо го ст у пен я тяж кості напади артрит у 4 -5 раз ів на рік , в ражено 2 -4 су глоби , по м і р на деструкц і я су глобово го хряща, множ инні тофус и , сечокамяна хвороба ; Тяж кий напади артрит у більше 5 раз ів на рік , множ инні в ражен ня су глобі в, знач на к і ст ково -су глобова деструкц і я, множ инні крупн і тофус и , тяж ка нефропат і я.

39 Класиф іі кацкац іі я подагр ии (2002) Е т і олог і ч ні вар і ант и а) перви н на подагра б) втори н на подагра Пер і од и: а) преморб і дн и й б) і нтерм и тую чи й в) хрон і ч на подагра В ар і ант и перебігу а) легкий б) середн ьої тяжкості в) тяжкий Фаза а) загстрення, б) ремісії Рентгенолог і ч ні стадії (І, ІІІ) Периферичні тофуси ( є , відсутні ) Ст у п і нь функц і онально ї недостатност і 1. Профес ій на працездатність збереже на 2. Профес ій на працездатність в трачена 3. В трачена здатність до самообслу говування Тип и нефропат ії (урол і т і аз, і нтерстиц ій н и й нефрит, гломерулонефрит, артер і олонефросклероз)

40 ДД іі агностич ніні критер іїії подагр ии (( ACR, 1979) 1. На явність урат і в в синов і альн і й рідині 2. На явність тофус і в, що містять урат и 3. Наявність 6 з 12 ниж ч е пер ераховани х о знак 1. Б і льше 1 г острого нападу артрит у в анамнез і 2. Максимум запаленн я суглоба в пер шу добу 3. Множинний характер артрит у 4. Г і перем і я шкір и над в ражен и м су глоб ом 5. Набряк і б і ль в 1 -м у пл е сн о -фаланговом у су глобі 6. Односторонн є в ражен ня су глобі в с клепіння стоп и 7. Ву зл и ков і утворенн я, що нагадують тофус и 8. Г і перурикем і я 9. Односторонн є в ражен ня 1 -го п/ф су глоб а 10. Асиметричн і сть набряку в раженого су глоб а 11. Субкортикальн і кист и на рентгенограм і 12. Стерильн і сть су глобової рідин и

41 Рентгенолог іі чч ніні стад іїії подагр ии I — Крупн і кист и в субхондральн ій к і ст ці та гл и боких шара х, часом у щільнення м ’ яких ткан ин II — Круп ні кист и поблизу су глоб а та дрібні е роз ії на су лобови х поверхнях, у щільнення нав колосу глобови х м ’ яких ткан ин , іноді з кальциф і катами III — Крупн і е роз ії , не мен ш е ніж на 1/3 су глобової поверхн і , остеол і з е пиф і з у , знач н е у щільнення м ’ яких ткан ин з вапнуванням

42 Рентгенограма хворого на подагру Деструкц і я е п і ф і з і в фаланг пальц і в, симптом «проб і йника» Хрящ о в і та к і ст кові е роз ії з кра йо в и м остеосклерозом У щільнення периартикулярн и х м ’ яких тканин

43 ЛЛ ікування подагр ии Куп і р у ва ння г острого нападу подагр и Проф і лактика нападі в З нижен ня р і вня сечової кислот и в кров і

44 Куп. Куп іі рр уу ванван няня гг острого нападу подагр ии НПЗП (диклофенак, індометацин, целекоксиб, німесулід) Глюкокортикоїди , АКТГ (в/с – дипроспан, кеналог, п/о предн і золон АКТГ 40 -80 ЕД) Колхіцин (0, 5 мг кожні 2 год до 4 мг)

45 Проф іі лактика нападі вв Колх і цин 0, 5 – 1 мг на добу тривал о Низ ь кокалор і йна д іє та, уникати вживання алкогол ю , б а гато ї пуринами їжі (печ інка , моз ок , нир ки, шоколад, бульон и , какао, бобов і , червоне вино )

46 ГГ іі поурикем іі чч нана терап іі яя Урикостатич ні препараты — алопуринол (300 -600 мг/ добу Покази до призначення алопуринолу — Екскреція сечової кислоти нирками 1000 мг і більше — Уратна нефропат і я — Нефрол і т і аз — Цитостатич на терап і я — Подагра з нирковою недостат ністю — Недостат ня эф ективн і сть або непереносимість урикозурич ни х засобів

47 ГГ іі поурикем іі чч нана терап іі яя Урикозурич ні засоби — бензбромарон (100 – 200 мг на добу в 1 прийом) — Пробенецид (1 -2 г на добу в 2 -4 прийоми) — Сульфинпиразон (300 – 800 мг/ добу ) Комб і н овані засоби — аломарон (100 мг алопуринол у і 20 мг бензбромарон у 1 раз на добу )

48 Урикозол іі тичтич ніні препарат ии Уродан — П і перазин у фосфат — Гексаметилентетрам і н — Натр ію бензоат — Л і т ію бензоат — Натр ію фосфат — Натр ію гідрокарбонат — Кислот а виннокам ’ я на Магурл і т — Кал ію, натрію та магнію цитрат — к ислот а лимонн а, пі ридоксин Блемарен — лимонна кислота — натри ю цитрат — кал ію г і дрокарбонат