1 Р О Д Ы процесс

1

Р О Д Ы – процесс (акт) изгнания продукта зачатия (плодного яйца) из полости матки по достижению плодом жизнеспособности (22 -37 нед. ) 2

ПГF 2α ПГЕ = ПГF 2α 2 1 ПГЕ Релаксин ПГЕ =1 ПГF 2α 2 3

1. Концепция современного акушерства Ребенок должен родиться живым и здоровым Беременность и роды не должны ухудшить здоровье матери Выявить и предупредить факторы риска перинатальной патологии и МС на всех этапах наблюдения 4

Предупредить и избежать гипоксически-ишемические и травматические повреждения ЦНС у плода и новорожденного (в т. ч. травмы спинного мозга). Материнство должно быть БЕЗОПАСНЫМ! 5

Любое вмешательство в родах производится только с информированного согласия роженицы. Затяжное течение родов сопровождается высоким риском для матери, плода и новорожденного. 6

Бережное ведение родов включает в себя: Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска. Избрание оптимального времени и метода родоразрешения. 7

Ø Осознание опасности затяжного течения родов (безводного промежутка), риска насильственного перемещения и извлечения плода (ручные приемы, повороты, полостные акушерские щипцы, вакуум экстракция плода и др. ). 8

Ø Основная концепция современного акушерства – минимизация ятрогенной агрессии, приближение к физиологическому течению родов, уменьшение лекарственной нагрузки на мать и плод. 9

Ø У женщин отнесенных к группе риска обосновано применение в родах адекватного обезболивания (перидуральная анестезия), профилактики гипоксии плода и кровотечения. 10

Пациентам предоставлена свобода выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативного вмешательства. Любая информация о родах, операциях представляется только с согласия женщины. 11

Не всегда целесообразна коррегирующая терапия (родостимуляция, предоставление медикаментозного сна-отдыха и снова родостимуляция)… 12

В родах ведут партограмму, КТГ, УЗ контроль. Кесарево сечение производится не по желанию женщины и её близких, а только по медицинским показаниям. 13

Внедряются стандарты лечебнодиагностической помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень во всех акушерских стационарах. 14

15

ПЛОД Ø Активизируется кора надпочечников ДГЭАС. кортизол Адреналин + норадреналин Ø Усиливается функция щитовидной железы Ø Повышаются ферментные системы печени Трансформация эпителия ЖКТ для перехода на др. тип питания Ø Усиливается созревание легочной ткани (образование сурфактанта для обеспечения внешнего дыхания), недостаток сурфактанта РДС Ø Накапливаются катехоламины и опиоиды -антистресс. эф. Ø Возрастает продукция ПГЕ 2 – помощь материнскому орг. 16

МАТЬ Ø Повышение продукции ПГЕ 2 Ø Накопление рецепторов (-адрено, холино, серотониновые, гистаминовые и др) Ø Уменьшение количества рецепторов к прогестерону Ø Созревание шейки матки (по центру укорочена до 1 -1, 5 см, мягкая, канал открыт на 2 -3 см, вн. зев плавно переходит в нижний сегмент) Ø Возрастание обмена веществ (энергообеспечение), потеря массы тела перед родами до 1000 г. Ø Активация системы гемостаза (ограничить неизбежную кровопотерю) 17

Ø Формирование в коре головного мозга доминантного очага (повышение возбудимости спинного мозга, рефлекторной и мышечной, возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает взаимодействие иммунной, гемостатической и нейроэндокринной систем). Ø Повышение функциональной активности дна и тела матки (в одном из трубных углов – «водитель ритма» ). Ø Синхронизация сокращений матки Ø Формирование нижнего сегмента Организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса – родов! 18

Клинические проявления предвестников родов: 1. Опущение дна матки за счет прижатия предлежащей части ко входу в малый таз 2. Уменьшение окружности живота (за счет уменьшения количества ОВ) 3. Повышение возбудимости и тонуса матки 19

Основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду Паракринной системе плодных оболочек, децидуальной ткани и миометрию (каскадный синтез простагландинов Е 2, F 2α). Автоматизм схваток запускается на фоне одновременной синхронной готовности матери и плода с помощью ПГ. Действие окситоцина присоединяется в процессе развития родов (в активную фазу) и позже. 20

Роль плода в развитии родовой деятельности Родовой акт является сложным нейрогуморальным процессом, регу-ляция которого обеспечивается многими системами: ЦНС (формирование доминанты родов); Вегетативной НС (координированное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов); ФПК. 21

В настоящее время доказано, что состояние шейки матки отражает готовность плода к акту рождения. Незрелая шейка матки отражает снижение внутриплацентарного кровотока. 22

Созревание шейки матки (37 -38 нед): • Ремоделирование стромального компонента шейки матки • Разрушение коллагеновых волокон Снижение содедержания сульфата дерматина • Повышение концентрации гиалуроновой кислоты 23

Ткань ш/м на 85% состоит из коллагена Ткань ш/м подвергается гидратации, разрыхлению, разрушению связей в коллагеновой сети Важнейшую роль в «созревании» ш/м играют ПГЕ 2 и ПГF 2α 24

«Зрелая» шейки матки. Ø Располагается по оси таза Ø Наружный зев на уровне спинальной линии Ø Укорочена до 1, 0 -1, 5 см. Ø Полностью размягчена Ø Внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент Ø Канал ш/м раскрыт на 2 -3 см Ø Длина влагалищной порции ш/м соответствует длине канала 25

Основные признаки 1. Положение ш/м по отношению к оси таза 2. Консистенция 3. Длина (см) 0 кзади плотная 3 4. Раскрытие наружного и внутреннего закрыты зева 5. Место нахождения предлежащей части прижата 2 кпереди 4 6 по центру вн. зев в частично виде мягкая размягчена плотного валика 2 1, 5 1, 0 0/0, 5/1, 0 1/1, 5 Неплотно прижата Плотно прижата Фиксиро вана во вход в мт 26

0 – 2 балла – ш/м не «зрелая» 4 – недостаточно «зрелая» ш/м 6 – «зрелая» ш/м 27

1. Сокращения матки нерегулярные, безболезненные с большими интервалами 2. Тонус матки сохраняется нормальным 3. Под действием подготовительных схваток происходят структурные изменения шейки матки (укорочение, размягчение, приоткрытие). 4. С каждой подготовительной схваткой происходит сокращение продольно расположенных ГМ-пучков, при этом поперечно ориентированные волокна длительно расслабляются (остаточное удлинение). 28

5. Шейка матки в области внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент. 6. Возрастает активность гликолитического метаболизма (повышается содержание гликогена, серотонина, фосфокреатинина), скорость обмена фосфатных групп, которые определяют силу мышечной работы матки. Снижается масса тела. 7. Дно матки опускается (уменьшается количество околоплодных вод). 29

8. Предлежащая часть плотно фиксируется во входе в малый таз (за счет исчезновения надвлагалищной части ш/м, которая вовлекается в развертывание нижнего сегмента). 9. «Зрелая» шейка матки отражает синхронную готовность матери и плода к родам. 10. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря интенсивный синтез ПГЕ 2 и ПГF 2α 30

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Возбудимость – способность матки повышать тонус и сократительную активность в ответ на раздражение Тонус – общее напряжение миометрия Базальный тонус – тонус покоя – напряжение миометрия в паузу между схватками (10 -12 мм рт ст). 31

При гипертонусе – схватки чаще, но слабее по силе (меньшая амплитуда сокращений). Однако, создается впечатление сильной родовой деятельности (схватки частые, болезненные, но слабые по силе и эффективности). Кровоток в матке обратно пропорционален базальному тонусу. Систола схватки – период сокращения матки от начала схватки до ее «пика» . Длительность 40 -60 сек. 32

Диастола схватки – период расслабления. Длительность 80120 сек. Маточный цикл – время от начала одной схватки до начала следующей (систола + диастола + пауза). Частота схваток – количество схваток за 10 мин 33

ВМД - в полости матки (амниона) Повышается в систолу Снижается в диастолу q ВМД = от 25 -30 – 120 мм рт ст q ВМД < на 2 -3 мм интравиллезного давления 34

Характеристика схваток v частота (3 -4 схватки за 10 мин. ) v продолжительность (30 -40 сек. ) v сила (слабые, средней силы, сильные) v болезненность (слабые, умеренные, болезненные) 35

Координированная родовая деятельность (регулируется вегетативной Н. С. ) 1. Сокращения чередуются с расслаблением 2. Верхние отделы матки сокращаются сильнее, чем нижние(нижний сегмент). Тройной нисходящий градиент 3. Все «пики» сокращения синхронно совпадают друг с другом 36

4. При сокращении одних ГМ волокон, другие – активно расслабляются (разрыв соединений молекул актина и миозина) 5. Одни ГМ пучки на своей мембране имеют α-адренорецепторы, другие β – адренорецепторы 6. В диастолу схватки МПК восстанавливается 7. Раскрытие маточного зева и продвижение предлежащей части плода – синхронны друг с другом 37

Координированные схватки – сложное взаимодействие различно ориентированных ГМ волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, постепенное и нетравматичное раскрытие ш/м, изгнание плода и последа. 38

Терминология Как называется беременная, у которой начались роды? - роженица После родов? - родильница Что такое схватки? - непроизвольные ритмичные сокращения матки 39

В родах различают три периода: 1 период родов - раскрытие шейки матки (8 -10 часов) 2 период – рождение плода (1 -2 часа) 3 период – последовый (отделение и выделение последа). Кровопотеря от 100 до 400 мл. 40

I период родов (период раскрытия) Как осуществляется раскрытие ш. м? • Контракция – сокращение ГМ волокон • Ретракция – перемещение мышечных слоев относительно друга • Дистракция – растяжение шейки и нижнего сегмента матки 41

42

43

44

Особенности I периода родов (период раскрытия) Латентная фаза – от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 4 см. Длительность 4 - 5 часов ( регулярный ритм схваток; структурные изменения шейки матки; раскрытие маточного зева от 2 до 4 см ) 45

Активная фаза – длительность 3 - 4 часов. Интенсивная родовая деятельность, требующая обезболивания и применения спазмолитиков. Скорость раскрытия маточного зева 2 -3 см/час Раскрытие маточного зева от 4 до 8 см Головка при 6 см – малым сегментом 8 см – большим сегментом Фаза замедления – длительность 1 -2 часа Открытие маточного зева от 8 до 10 см. Головка проходит самую узкую часть малого таза. 10 -12 см – полное открытие – головка на тазовом дне. 46

Ведение I периода родов 1. Наблюдение за состоянием роженицы (АД, пульс, реакция на схватки) и ее самочувствием (усталость головная боль) 2. Динамика родовой деятельности (наружное и внутреннее акушерское исследование) 3. Оценка состояния плода (с/б, КТГ-контроль) 4. Расположение контракционного кольца 5. Определить положение плода (продольное, поперечное), позицию (по спинке плода: слева-I позиция, справа-II позиция), вид (по спинке: передний-спина кпереди, заднийспина кзади) 47

Влагалищное исследование: • Состояние наружных половых органов (рубцы, варикоз) • Состояние шейки матки (расположение, длина, консистенция, открытие) • Предлежащая часть (головка, тазовый конец) • Измерение диагональной коньюгаты 48

Отношение головки и плоскостей малого таза 1. Головка над входом в м. таз - весь малый таз доступен для пальпации 2. Головка малым сегментом во входе в м. таз - фиксирована - во входе в таз наименьшая окружность - стреловидный шов в поперечном или косом размере 3. Головка большим сегментом во входе в м. таз - фиксирована - во входе в таз – наибольшей окружностью - стреловидный шов в косом размере 49

4. Головка в широкой части м. таза (заняты ½ часть лонного сочлинения и ½ часть кресцовой впадины), прощупываются седалищные ости. 5. Головка в узкой части м. таза (занято всё лонное сочлинение 2/3 кресцовой впадины). Седалищные ости не прощупываются. Стреловидный шов в косом размере. 6. Головка в полости м. таза - весь м. таз заполнен головкой - стреловидный шов в прямом размере 50

• Фетальный мониторинг, аускультация плода • Контролировать самопроизвольгое мочеиспускание (иногда - необходимость катетеризации 51

52

II период родов (изгнание плода) К схватка присоединяются потуги Потуги – синхронно со схватками сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна. Потуги начинаются, когдаголовка находится на тазовом дне. 53

Особенности II периода родов (период изгнания) Потуги характеризуются наивысшей силой Плод в состоянии гибернации (максимальная продукция нейропептидов) Частота потуг 4 -5 за 10 мин II период – не только механическое изгнание плода, но и подготовка к внеутробной жизни Продолжительность II периода 30 -50 мин Снижается МПК 54

Ведение родов во II периоде 1. Следить за состоянием роженицы 2. Следить за характером схваток и потуг 3. Следить за сердцебиением плода! 4. Следить за продвижением предлежащей части 5. Следить за характером выделений из половых путей (кровь!? ) 55

В родах оказывается ручное пособие по выведению головки и предупреждению разрывов промежности В ряде случаев применяют рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия) 56

III период родов (последовый) Ведут – строго выжидательно Признаки отделения плаценты: 1. Признак Чукалова—Кюстнера: при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается 2. Признак Альфельда: инструмент, наложенный на пуповину, опускается 3. Признак Шредера: матка отклоняется вправо, дно несколько поднимается 57

Способы выделения последа 1. Абуладзе 58

Осмотр отделившегося последа – если не цел (не хватает дольки, части, кусочка) – операция ручного обследования матки 59

Особенности III периода родов (последовый) Отделение плаценты происходит в результате процессов контракции и ретракции миометрия Выделение последа (плаценты и оболочки) происходит в результате потуги и тракции за пуповину. Неизбежна кровопотеря (физиологическая – 0, 5 % массы тела роженицы) 60

Одноплодная беременность Головное предлежание Полная соразмерность головки плода и таза матери Живой плод (отсутствие ФПН) Доношенная беременность (38 -40 нед) Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии (не исключены предупредительные меры) 61

Нормальный биомеханизм Своевременное излитие ОВ (раскрытие маточного зева не менее 6 см) Отсутствие акушерского травматизма Продолжительность родов: 7 -12 час – первородящие, 6 -8 ч. – повторнородящие Рождение здорового ребенка Кровопотеря не превышает 200 -400 мл 62

АНОМАЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ДИСФУНКЦИЯ СДМ. Гипотоническая Гипертоническая Слабость РД Дискординация РД 63

Причины аномалий родовой деятельности. I. Патология материнского организма • Соматические и нейроэндокринные заболевания • Нарушения регулирующего влияния ЦНС и вегетативной НС • Осложненное течение беременности • Патологические изменения миометрия • Перерастяжение матки. 64

II. Патология со стороны плода и плаценты (ФПН, ЗВУР, гипоксия, пороки развития нервной системы плода). III. Механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода. IV. Ятрогенные факторы. 65

Классификация и характеристика гипотонической дисфункции матки (слабость родовой деятельности) – МКБ Х. Приказ МЗ РФ № 3 от 12. 01. 1998 – единая система учета и отчетности здравоохранения с 01. 1999 г. • 062 Нарушение родовой деятельности • 062. 0 Первичная слабость родовой деятельности • 062. 1 Вторичная слабость родовой деятельности • 062. 2 Другие виды слабости родовой деятельности ( атония матки, беспорядочные схватки, слабость род. деятельности) 66

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности. 1. Слабость родовой деятельности (гипотоническая дисфункция матки) 1. 1. Первичная 1. 2. Вторичная 2. Быстрые (< 6 ч. ) и стремительные (< 3 ч. ) роды. 3. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки). • Сегментарная дистоция • Тотальная дистоция 67

Аномальной родовой деятельности предшествует патологический прелиминарный период. 68

Патологический подготовительный (прелиминарный) период. Подготовительные сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. 69

Структурных изменений шейки матки не происходит. Шейка матки остается «незрелой» (длинная, эксцентрично расположена, плотная). Наружный и внутренний зев закрыты. Внутренний зев определяется в виде плотного валика. 70

Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента влагалищной части шейки, в который вовлекается надвлагалищная порция шейки. 71

Предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз (даже при отсутствии какой -либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины). 72

Возбудимость и тонус матки повышаются (гипертонус). Пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена. 73

Сокращения матки долгое время носят монотонный характер. Их частота не увеличивается, сила не возрастает. 74

Патологический прелиминарный период отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки. Частота ППП составляет от 10 до 17 %. 75

Патологический прелиминарный период необходимо выносить в диагноз, как нозологическую форму дородовой патологической СДМ, требующей лечения. 76

Перед назначением лечения ППП необходимо иметь четкое представление о факторах риска, позволяющих составить концепцию ведения родов. ОЦЕНИТЬ: q Возраст q Паритет беременности и родов. q Анамнез. q Состояние здоровья женщины и плода. q Пропорциональные взаимоотношения размеров таза и головки. 77

ЛЕЧЕНИЕ патологического прелиминарного периода. q Седуксен (диазепам) 10 -40 мг в/м или в/в + промедол 2% 40 мг п/к или в/м. q Спазмоанальгетики (баралгин – 5 мл раствора в 500 мл физ. раствора – 40 капель в минуту. ) q Актовегин по 200 мг per os или в растворе с глюкозой или 0, 9% Na. Cl в/в капельно 1 раз в сутки. q Партусистен или Гинипрал (1 лечебная доза) 78

Слабость родовой деятельности Клиническая характеристика 1. Возбудимость и тонус матки снижены 2. Схватки редкие, короткие, слабые, безболезненные (малоболезненные) 3. Базальный тонус менее 10 - 12 мм. рт. ст. 4. Снижение интрамиометрального и внутриамниотического давления. 79

5. Замедление структурных изменений шейки матки. 6. Нарушение синхронности процессов раскрытия шейки и продвижения плода. 7. Функциональная неполноценность плодного пузыря. 8. Края шейки матки толстые, мягкие, растягиваются исследующими пальцами, но не силой схваток. 80

Патогенез q Недостаточная плотность α и β адренорецепторов. q Снижение синтеза ПГЕ 2, ПГF 2 α и окситоцина. q Снижение энергетического обеспечения сократительной деятельности матки, а также проницаемости через кальциевые каналы. 81

Лечение слабости родовой деятельности. Препараты: - ОКСИТОЦИН Отрицательные свойства окситоцина: • Экзогенно вводимый окситоцин угнетает выброс эндогенного; • Снижает продукцию эндорфинов у плода; • Повышает частоту РДС у новорожденного; • Угнетает образование сурфактанта в легких плода; • Обладает антидиуретическим действием; • Может вызвать гипертензивный эффект. 82

Препараты: - ПГЕ 2 Имитирует естественное развитие родовой деятельности §Вызывает синхронные и координированные сокращения матки с достаточно полной её релаксацией, что полностью восстанавливает МПК и ФПК. §Обладает сосудорасширяющим и антиагрегантным влиянием. Кафедра Акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова 83

§Стимулирует активность САС, подавляя гиперактивность парасимпатического отдела. ПГЕ 2 §Улучшает МПК и ФПК. §В умеренной степени активизирует синтез ПГ F 2α и окситоцина, не переходя грань гиперстимуляции матки. Кафедра Акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова 84

ПГЕ §Взаимодействует с гормонами коры надпочечников, стимулируя сурфактантную систему легких плода. §Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. §Сохраняет уровень эндорфинов, не нарушает антистрессовой устойчивости матери и плода в родах. 2 85

Препараты: - ПГF 2α Выделяется децидуальными клетками и материнской частью плаценты Оказывает сильное утеротропное влияние. Нарушает соотношение систолы и диастолы схватки. Укорачивает паузы между схватками. Кафедра Акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова 86

ПГF 2α Обладает агрегантным и вазоконстрикторным действием. Биологическое действие – ограничение кровопотери в родах. 87

Комбинированное применение энзапроста-Ф (ПГF 2 ) и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости родостимуляции, но при открытиии маточного зева на 6 см и более (активная фаза родов). 88

Показания для родостимуляции препаратами ПГ F 2 § ПГ F 2α и окситоцин обеспечивают последние этапы раскрытия шейки матки и рождения плода (узкая часть полости малого таза, вульварное кольцо, отделение и выделение последа). § Поддерживают ритм и автоматизм схваток совместно с ПГЕ 2 и окситоцином. 89

3. Оценить состояние и реакцию матери и I плода на аномальную родовую период родов деятельность (КТГ контроль). 4. Произвести амниотомию! амниотомию 5. Начать родостимуляцию препаратами ПГ F 2α и/или окситоцином 6. Предупредить или продолжить лечение гипоксии плода, трансформацию плода гипертонической в гипотоническую дисфункцию СДМ (спазмолитики). Мониторинг в процессе родостимуляции. 90

Противопоказания к родостимуляции § Тяжелый гестоз § Рубец на матке § Прогрессирующая ФПН § Гипоксия плода ( ! ) § Недоношенный плод 91

§ Тазовое предлежание плода § Поздний возраст первородящей § Незрелая шейка матки § Отягощенный акушерскогинекологический и соматический анамнез (бесплодие, ЭКО, мертворождение, единственная почка). 92

По степени аффинности ПГ распределяются следующим образом: ПГ Е 1 ПГ Е 2 ПГ F 21 ПГ F 2α ПГ Е 1 и Е 2 конкурируют. Е 1 при одинаковых концентрациях вытесняет Е 2 Физиологическое течение родов проходит на фоне естественного соотношения Е: ПГF 2α: ПГJ 2: О: Релаксина В регуляции родовой деятельности ведущее значение имеют ПГ Е. 93

Е 1 Сайтотек Мизопростол Сульпростон Е 2 Динопростон Энзапрост Е Простин Е 2 Простенон Простермон Е F 2α Динопрост Энзапрост F Простин F 2α Простермон Ф Эффективность препаратов внутри одной и той же группы приблизительно одинакова. Предметом обсуждения являются лекарственные формы, пути введения, метод применения, выраженность побочных эффектов. 94

Дистоция шейки матки Контракционное кольцо Гипертоническая дисфункция матки Тетанус матки (гипертоническая форма слабости РД) 95

Повышенный базальный тонус матки Амплитуда (сила схватки) – снижена Частота схваток повышена Систола схваток удлиняется, диастола и пауза между схватками – укорачиваются Внутриматочное (внутриамниотическое) давление неравномерно повышено Внутриматочное давление может превысить интравиллезное (риск эмболии ОВ) Схватки не координированные 96

Снижена релаксация матки (!!!) Гипертоническая дисфункция СДМ встречается чаще, чем диагностируется, их формы более разнообразные. Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности – иллюзорна, так как неэффективна Разрывы родовых путей, риск разрыва матки и эмболии ОВ. 97

Причины ДРД 1. Наличие механического препятствия в родах (узкий таз, ММ, разгибательные предлежания и асинклитическое вставление, плотные плодные оболочки) 2. Нарушение функционального равновесия вегетативной НС (ослабление ведущей роли ЦНС, невроз, стресс, переутомление) 98

3. Патология матки (порок развития, рубец, атрезия шейки матки, мешковидное растяжение участка матки, хронический эндометрит) 4. Нейроэндокринные и соматические заболевания (снижение защитного действия антистрессовой системы) 5. Ятрогенные причины (неадекватная помощь в родах, непоказанная родостимуляция) 99

Состояние шейки матки является основным показателем биологической готовности организма матери и плода к родам. Перед амниотомией необходимо внутривенно ввести спазмолитики, т. к. быстрое уменьшение объёма матки может вызвать гипердинамический характер её сократительной активности. Вскрывать плодный пузырь при незрелой шейке нельзя! 10

П А Т О Г Е Н Е З Ø В двойной вегетативной иннервации матки заложен глубокий смысл (синхронность и антагонизм) Ø Нарушены нейрогенная и миогенная (древняя) регуляции СДМ Ø Образовано 2 -3 и более водителей ритма СДМ (матка разделяется на сегменты, зоны, которые сокращаются с разной амплитудой, продолжительностью и частотой) 10

Клинические симптомы ДРД 1. ППП 2. Незрелая шейка матки 3. Дородовое и ранее излитие ОВ при незрелой шейке матки 4. Гипертонус матки (базальный гипертонус) 5. Предлежащая часть плода не прижимается или долго стоит над входом в малый таз 10

6. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (1 -5 -2 -7 ; ׳ амплитуда разная, длительность 60 -20 -90 )׳׳ 7. Схватки резко болезненны. Поведение роженицы – беспокойное ( «разламывающие» боли в крестце и пояснице) 8. Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется 9. Затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности головки плода и таза матери) 10

10. Замедление структурных изменений в шейке матки и раскрытии маточного зева. 11. Асинхронность процессов продвижения головки плода и раскрытия маточного зева 12. Разрывы шейки матки и родовых путей (!) 13. Вегетативные нарушения (тошнота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипертензия) 14. Нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибание головки) 10

15. Возможны преждевременные потуги при высоко стоящей головке 16. Образование родовой опухоли на головке плода 17. Дистоция шейки матки (отечная, края толстые, ригидные) 18. Плоский плодный пузырь 19. Симптом Шеккеле – уплотнение шейки матки (или отдельного участка) в схватку. 10

Лечение дискоординации родовой деятельности Прежде чем продолжить вести роды, необходимо составить прогноз родов и предусмотреть исход для матери и плода! Прогноз родов составляют исходя их возраста, анамнеза, состояния здоровья, осложнений беременности, акушерской ситуации у роженицы и объективной оценки состояния плода. 10

К неблагоприятным факторам относятся: Поздний и юный возраст первородящей. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, рождение больного, травмированного ребенка). Наличие какого-либо тяжелого заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки. Поздний гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке. 10

Развитие дискоординации схваток в начале родов (латентная фаза). Несвоевременное излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки или малом открытии маточного зева. Образование выраженной родовой опухоли при высокостоящей головке, из-за спастического ущемления тканей головки в маточном зеве. Нарушение нормального биомеханизма родов. Хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 3 кг) или крупные (3, 800 и более) размеры. 10

При всех этих факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии! Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, усиливающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана! 10

На протяжении первого и второго периода родов необходимо постоянно внутривенно и/или внутримышечно (каждые 3 часа) вводить препараты спазмолитического и обезболивающего действия. Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после выделения последа. Как можно раньше устранить неполноценный плодный пузырь, плодные оболочки должны быть разведены. 11

Лечение: Терапию подбирают из сущности и патогенеза этой патологии. Медикаментозная терапия спазмолитики, анальгетики, β-миметики, Препараты, улучающие МПК (актовегин, карнитина хлорид). 11

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной незрелости шейки матки, следует расширять показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. 11

• Осторожное проведение плода через узкий и темный тонель замкнутого костного кольца • Защиту от чрезмерно сильных механических воздействий • Оптимальную длительность родового процесса, чтобы ребенок не устал, не остановился, не задохнулся. 11

11