1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА 2 «Острый коронарный

1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

2 «Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006 год. http: //www. athero. ru/guidelines. htm

Спектр ОКС ВЕДУЩИЙ СИМТОМ БОЛЬ РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ ЭКГ Б / АНАЛИЗЫ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКАДИАГН ОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ стойкий ПОДЪЕМ ST ИЗМЕНЕНИЯ ST / T ЭКГ без ИЗМЕНЕНИЙ ТРОПОНИН + ТРОПОНИН — ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ РИСК ОИМ с э. ST ОИМ без э. ST НЕСТ. СТЕНОКАР. ИН/CТРАТЕГИЯГИЯ НЕИНВ/СТРАТЕГИЯГИЯ Реперфузия

4 Классификация типов инфаркта миокарда Thygesen K. , Alpert J. S. , Jaffe A. S. et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction // Circulation. – 2012. – Vol. 126. № 16. – P. 2020 -2035. при превышении референсного уровня в течение 48 ч после процедуры в 5 раз при превышении референсного уровня в течение 48 ч после процедуры в 10 раз

5 Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков: клинических электрокардиографических эхокардиографических биохимических морфологических

6 Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ) Новые подъемы сегмента ST в точке J (место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST) в двух смежных отведениях ≥ 0, 2 м. В у мужчин и ≥ 0, 15 м. В у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ≥ 0, 1 м. В в других отведениях.

7 Внедрение методов определения тропонинов в диагностике острого инфаркта миокарда послужило основой для пересмотра критериев его диагностики и лечения! Полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с ↑ ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель

8 Недавно разработанные высокочувствительные тесты (hsc. Tn – high sensitive ) способны с высокой точностью определять концентрации тропонинов в наноколичествах (нг/л или пкг/мл) и выявлять их у здоровых лиц. Многочисленные исследования показали, что: — нормальные уровни тропонинов у здоровых лиц, не имеющих кардиальных, ренальных и других патологий, составляют 3 – 7 нг/л.

9 Патофизиологические механизмы, связанные с ишемическими и неишемическими повышениями тропонинов

10 Третье универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) В дополнение к значению кардиального тропонина, должен быть, по крайней мере, один из пяти признаков, подтверждающих диагноз ИМ: 1. симптомы ишемии 2. новое (или предположительно новое) значительное изменение сегмента ST и зубца T, или блокада левой ножки пучка Гиса 3. появление патологического зубца Q 4. дополнительная утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (ЭХО-КГ, мультиспиральная компьютерная томография, сцинтиграфия) 5. обнаружение внутрикоронарного тромба при ангиографии или при аутопсии Thygesen K. et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction // Circulation. – 2012. – Vol. 126. № 16. – P. 2020 -2035.

11 Диагностику и лечение ОИМ можно разделить на 4 этапа 1. распознавание симптоматики пациентом 2. догоспитальный период и транспортировка 3. поступление в стационар 4. реперфузия

12 Организация ведения пациентов с ИМ с сегмента ST симптомы ИМ ПКВ –перкутанное коронарное вмешательство

14 Основные задачи, стоящие при первом осмотре 1. Оказание неотложной помощи 2. Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) 3. Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний 4. Определение показаний и места госпитализации

15 Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда Первичная оценка ЭКГ 90 мм рт. ст. , ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

16 Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда Обезболивание (морфин!) Аспирин (160 -325 мг per os) Определение электролитов, ферментов Реперфузионная терапия: 1. коронаропластика 2. тромболизис 3. экстренное коронарное шунтирование

17 Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда! Время = миокард!

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография – ЭХОКГ) выполнялась в режимах М-, В импульсно-волновом допплеровском, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ на ультразвуковом аппарате VIVID-7 фирмы «General Electrics» (США) датчи¬ком 3, 5 МГц.

Коронароангиография (КАГ) проводилась с использованием аппарата TOSHIBA используя лучевой и бедренный артериальный доступ; при необходимости проводились чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), которые заключались в проведении баллонной ангиопластики (БАП) со или без стентирования коронарных артерий. Шкала Syntax была использована как объективная количественная оценка тяжести поражения коронарного русла. Применение данной шкалы позволяет определить идентичные по тяжести поражения коронарного русла группы: умеренное поражение 22 баллов, тяжелое 22 -32 баллов ˂ и крайне тяжелое ≥ 32 баллов. Тяжесть поражения коронарных артерий оценивалась как: незначительное поражение-стеноз 50%, ˂ гемодинамическое незначимое поражение- стеноз от 50% до 70%, гемодинамическое значимое поражение- стеноз 70% ˃.

Биохимическое исследование крови Всем пациентам при поступлении и ежедневно во время госпитализации определяли уровень креатинина в сыворотке крови. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1, 73 м 2) рассчитывалась по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD: для мужчин: 186 × (креатинин в крови [мг/дл] -1, 154) × (возраст [в годах] -0, 203); для женщин: 186 × (креатинин в крови [мг/дл] -1, 154) × (возраст [в годах] -0, 203) × 0, 742. Почечная функция считалась нарушенной при величине СКФ ≤ 60 мл/мин/1, 73 м 2. Диагноз острого почечного повреждения (ОПП) установили, согласно критериям AKIN, при быстром снижении функции почек, которое определяется как нарастание абсолютных значений сывороточного креатинина на ≥ 26, 5 мкмоль/л. [ Mehta RL, 2007]. Дислипидемию диагностировали при повышении уровни ЛПНП выше 3, 5 ммоль/л и/или снижение уровни ЛПВП меньше 1, 0 ммоль/л у мужчин и 1, 2(1, 30 в ГКБ№ 64) ммоль/л у женщин. Для оценки нарушения ритма и проводимости сердца во время пребывания больных в кардиореанимации использовался метод мониторирования ЭКГ с трехканальной записью в отведениях I, III с использованием прикроватного монитора «Agilent» (Германия). После перевода пациентов в палатную часть отделения учитывались нарушения ритма, проявившиеся клинический и в момент возникновения, зарегистрированные на ЭКГ, а также при проведении холтерского мониторирования ЭКГ.

Алгоритм введения больных с ИМ с подъемом сегмента ST 1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС). 2. Регистрация ЭКГ в 12 -ти отведениях; запись дополнительных отведений (V 7 -9 , V 3 -4 R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах. 3. Оценка тяжести сердечной недостаточности по классификации Killip 4. Проведение ЧКВ

ОКС с подъемом сегмента ST Показания к ЧКВ Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары. Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

Экстренное ЧКВ (“спасительная” ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45 -60 минут от момента введения тромболитического агента.

6. Назначение стандартной терапии 7. Биохимический анализ крови: — Тропонин I, креатинин, СКФ, электролиты, общ. Белок, альбумин, глюкоза -Дополнительно: КЩС артериальной или венозной крови (уровень лактата). 7. Общий анализ крови + СОЭ 8. Общий анализ мочи (при наличии белка в моче — суточный анализ мочи на протеинурию, микроальбуминурию). 9. Коагулограмма (Д-Димер). Дополнительно — тромбоэластограмма 10. Трансторакальное ЭХО КГ сразу (но не позднее, чем в течение суток). Триплексное сканирование сосудов головного мозга (CMA) Триплексное сканирование сосудов шеи ( ОСА, ВСА, ИМ, Vmax, Ved, PI)

11. Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS : Оценка тяжести состояния и прогноза по шкале APACHE II : SAPS II : Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений 12. Другие инструментальные исследования: — Обязательно. R ОГК. — Дополнительно : КТ-сердца, МРТ головного мозга, ПЭТ. 13. Проведение КЦГ

26 Оценка риска смерти при ОКС и выбор стратегии лечения на основании шкалы GRACE Показатели Баллы САД, мм рт. ст. 200 0 Повышение маркеров некроза 15 Девиация ST 30 Остановка сердца 4 Риск госпитальной смерти Степень риска Баллы по шкале GRACE Вероятность госпитальной смерти, % Низкая 1 -108 3 Риск смерти за 6 месяцев Степень риска Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти в течение 6 месяцев, % Низкая 1 -88 8 Инвазивное лечение ОКС показано при средней и высокой степени риске госпитальной смерти!

27 Оценка риска смерти при ОКС по шкале GRACE с помощью on line калькулятора http: //www. outcomes-umassmed. org/GRACE/acs_risk_content. html

28 ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig (1939 -1985)

29 Абсолютные показания к первичной ангиопластике Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

30 Абсолютные противопоказания к первичной ангиопластике Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

31 Тромболитическая терапия при ОКС с ↑ST Современный рекомендации

32 КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

33 КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны исключительно депрессия сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома

Особые указания по применению АКТИЛИЗЕ 1. Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать антитромбоцитарные препараты: аспирин в дозе 160 -300 мг/сутки клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки 1. Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс 5. 000 МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1. 000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1, 5 -2, 5 раз выше исходных показателей При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить !

36 Рекомендации по лечению ОКС без сегмента ST Основные методы лечения – медикаментозный или экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При применении тромболизиса отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают — преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют эхокардиографию для выявления нарушений локальной сократимости и коронароангиографию. Этим больным следует рекомендовать прием внутрь препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, клопидогрель), β -блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Если на ЭКГ в динамике норма — вероятность инфаркта миокарда мала.

37 Основные рекомендации по реваскуляризации миокарда