1 Определение этиология и патогенез бронхиальной астмы

1. Определение, этиология и патогенез бронхиальной астмы

1. 1. Определение понятия «Бронхиальная астма» Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся вариабельной и обратимой бронхиальной обструкцией, а также гиперреактивностью бронхов — повышенной их чувствительностью к различным раздражающим стимулам, находящимся преимущественно во вдыхаемом воздухе, прежде всего аллергенам.

1. 2. Этиология БА. Факторы, повышающие реактивность бронхов l l l 1. Неинфекционные аллергены (пыльца растений, бытовая пыль, лекарственные аллергены) 2. Аллергены и повреждающие агенты промышленного происхождения (силикатная, металлическая, хлопковая пыль, дымы и пары кислот и щелочей) 3. Инфекционные агенты (бактериальная и вирусная инфекция) 4. Природные и метеорологические факторы (охлаждение, влажность воздуха и т. п. ). 5. Определенные свойства организма человека (наследственная предрасположенность организма к повышенной выработке иммуноглобулина Ig. E, наследственно измененная биохимия и иннервация бронхов)

1. 3. Аллергические реакции первого (анафилактического) типа Образование цитотропных антител (преимущественно Ig. E), освобождение вазоактивных аминов и других медиаторов из тучных клеток и базофилов, вовлечение других клеток – активаторов воспаления. l Клинический прототип: анафилактический шок, аллергическая форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивница, экзема l

1. 4. Схема процесса дегрануляции тучной клетки (по: S. Robbert) антиген сигнал для активации гена цитокинов тучная клетка Ig. E рецептор СА++ (активация фосфолипазы А 2) сигнал для дегрануляции гранулы дегрануляция фосфолипаза А 2 активная фосфолипаза А 2 мембранные фосфолипиды фактор активации тромбоцитов лейкотриены B 2, C 4, D 4 гистамин арахидоновая кислота простагландин D 2 протеазы, протеогликаны факторы хемотаксиса секреция цитокинов вторичные медиаторы первичные медиаторы

1. 5. Псевдоаллергии (параллергии)

1. 5. 1. Псевдоаллергия определение l Псевдоаллергия — патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но не имеющий стадии сенсибилизации и иммунологической стадии развития, тогда как последующие две стадии — освобождения (образования) медиаторов (патохимическая) и стадия клинических симптомов (патофизиологическая) — при псевдоаллергии и истинной аллергии совпадают.

1. 5. 2. Псевдоаллергии этиология l l 1. Лекарственная непереносимость. 1. Псевдоаллергии могут вызывать такие лекарственные препараты как ненаркотические анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, плазмозамещающие растворы и даже антибиотики. 2. Пищевая непереносимость. Псевдоаллергии 2. могут вызывать многие виды фруктов, другие пищевые продукты, а также пищевые красители, консерванты, антиокислители, добавляемы к пищевым продуктам.

1. 5. 3. Псевдоаллергии – патогенез (1) 1. Гистаминовый механизм возникновения псевдоаллергий l 1. 1. Действующие вещества вызывают или разрушение тучных клеток, или их дегрануляцию и выход гистамина. l 1. 2. Нарушение инактивации гистамина теми или иными действующими веществами l 1. 3. Прием больших количеств гистамина с пищей l

1. 5. 4. Псевдоаллергии – патогенез (2) 2. Неадекватное усиление классического или альтернативного пути активации комплемента l 3. Активация фосфолипазы А 2 и образование на базе арахидоновой кислоты ее производных – лейкотриенов, простагландинов, простациклинов и тромбоксанов l

1. 6. Центральная регуляция бронхов Парасимпатическая регуляция: действие ацетилхолина на М-холинорецепторы – сужение бронхов l Симпатическая регуляция. Действие норадреналина и адреналина: l - на алфа-1 -адренорецепторы – слабая бронхоконстрикция; l - на бета-2 -адренорецепторы – расширение бронхов l

2. Этиологическая классификация бронхиальной астмы

2. 1. Экзогенная бронхиальная астма l l При этом виде БА приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли). Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственно-обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям

2. 2. Эндогенная бронхиальная астма l l В этом случае приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители. l 2. 3. Бронхиальная астма смешанного генеза l В этом случае приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов.

3. Стратификация (ранжирование) тяжести бронхиальной астмы

3. 1. Интермиттирующая астма Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю). l Короткие обострения. l Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц). l ОФВ 1 (объем фиксированного выдоха за l 1 секунду) или ПСВ (пиковая скорость выдоха) более 80 % от нормы l Разброс ПСВ менее 20 %. l

3. 2. Лёгкая персистирующая астма Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. l Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность. l Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц. l ОФВ 1 или ПСВ более 80 % от нормы. l Разброс ПСВ 20— 30 %. l

3. 3. Персистирующая астма средней тяжести Приступы астмы возникают практически ежедневно. l Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. l Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю). l ОФВ 1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины. l Разброс ПСВ более 30 %. l

3. 4. Тяжёлая персистирующая астма Приступы болезни возникают ежедневно. l Ночные приступы астмы случаются очень часто. l Ограничение физической активности. l ОФВ 1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы. l Разброс ПСВ более 30 %. l

4. Лечение бронхиальной астмы

l 4. 1. Общие принципы лечения БА l Принципы патогенетической терапии бронхиальной астмы направлены на купирование и профилактику возникновения основных патологических проявлений этого заболевания: бронхоконстрикцию, воспалительный отек и массивное выделение густой слизи.

l l 4. 2. Медикаментозная профилактика в межприступтный период БА 4. 2. 1. Ингаляционные кортикостероиды применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. 4. 2. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. 4. 2. 3. Бета-2 -агонисты длительного действия (перорально или ингаляционно). Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

l l l 4. 2. 4. Теофиллины пролонгированного действия (перорально). Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. 4. 2. 5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов (перорально). Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. 4. 2. 6. Системные глюкокортикостероиды применяются в межприступтный период при тяжелом течении бронхиальной астмы.

4. 3. Медикаментозные средства, применяемые для экстренной помощи l l l 4. 3. 1. Бета-2 -агонисты короткого действия (ингаляционно). Вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают выделение слизи, снижают сосудистую проницаемости. 4. 3. 2. Антихолинергические препараты (ингаляционно). Усиливают действие бета-2 -агонистов при их совместном применении. 4. 3. 3 Системные глюкокортикостероиды (парентерально или перорально). Противовоспалительное действие. Предпочтение отдается пероральной терапии. 4. 3. 4. Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2 -агонисты.