1 Обеспечение сосудистого доступа в анестезиологии и интенсивной

1 Обеспечение сосудистого доступа в анестезиологии и интенсивной терапии к.м.н. С.В. Григорьев 2015 г. ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС http://kubanesth.ru

Квалификационные характеристики врача специалиста в соответствии с приказом МЗ и СР РФ №541-н от 23.07.2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"». Должностные обязанности. Врач - анестезиолог-реаниматолог … Определяет показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен. Осуществляет контроль проводимой инфузионной терапии. … Фельдшер и Фельдшер-водитель скорой медицинской помощи … Осуществляет внутримышечное, интратрахеальное, непрерывное внутривенное, внутрикостное введение лекарственных средств, инфузионную терапию, пункцию и катетеризацию периферических вен. Выполняет пункцию наружной яремной вены, системный тромболизис по назначению врача … http://www.rg.ru/2010/09/27/spravochnik-dok.html

3 Периферический венозный доступ

4 Периферический венозный доступ Техника - Видео

5 Периферический венозный доступ Показания Места катетеризации Оснащение Техника Осложнения Контроль инфузии

6 Периферический венозный доступ Показания Возмещение дефицита жидкости Необходимость повторного в/в введения препаратов, не раздражающих интиму вены Забор анализов

7 Периферический венозный доступ Противопоказания Локальное инфицирование места пункции Флебит или тромбофлебит пунктируемой вены Локальная неврологическая патология, приводящая к вазоконстрикции Отсутствие игл/катетеров необходимого диаметра Невозможность пункции периферической вены Осмолярность раствора более 800 мОсм/л

9 Периферический венозный доступ Места катетеризации Подкожные периферические вены: Карпальные Кубитальные Тыла стопы Поверхностные височные (у младенцев) Внутрикостный доступ Выбор последовательности катетеризации периферических вен Рисунок заимствован из учебника В.А. Михельсона и соавт., 2001

Периферический венозный доступ Немного статистики

11 Периферический венозный доступ Оснащение Для подготовки Антисептик для обработки операционного поля (хлоргексидин 2%) Материал для изоляции операционного поля (пеленка) Стерильные перчатки,маска, шапочка Местный анестетик (лидокаин 2% 1-2 мл) Защитные очки Асептическая наклейка / повязка Для катетеризации Катетер Шприц 1-2 мл с внутрикожной иглой Жгут

Преобразование размеров игл и катетеров (G, Fr) Калибр «G» [Gauge (Гейдж)] определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1 дюйм (25,4 мм). В качестве единиц измерения AAMI использует только четные числа (18, 20, 22 GA и т.д.). Standard Wire Gauge. В SWG используются последовательные номера с 13 по 24, и это более распространенный метод измерения размеров канюль в Европе. Шаррьеры, также известные, как единицы French (Френч, Ch, Fr), относятся непосредственно к диаметру катетеров: 1 Fr = 0,33 мм

15 Периферический венозный доступ Оснащение - Катетеры 24G = 0,56 мм 22G = 0,71 мм 20G = 0,89 мм 18G = 1,27 мм 16G = 1,65 мм

Периферический венозный доступ Внутрикостный доступ При невозможности экстренного обеспечения венозного доступа возможна внутрикостная инфузионная терапия, которая дает хороший клинический эффект в: более чем в 85% случаев у детей более чем в 50% случаев у взрослых Glaeser P.W. et al., 1993 Voelckel W.G. et al., 2000

Периферический венозный доступ Внутрикостный доступ

18 Периферический венозный доступ Осложнения Флебит / тромбофлебит Введение растворов в паравазальные ткани

Lege artis… (фото из wikimedia) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9e/Intravenous_therapy_2007-SEP-13-Singapore.JPG

Как бывает… (фото из наблюдений) Собственные наблюдения

22 Периферический венозный доступ Контроль инфузии Наличие ретроградного кровотока – не всегда Отсутствие локальной болезненности и признаков воспаления Отсутствие признаков осложнений

23 Центральный венозный доступ

24 Центральный венозный доступ Видеоролики катетеризации различных центральных вен

25 Подключичная вена - Видео

26 Внутренняя яремная вена - Видео

27 Бедренная вена - Видео

28 Центральный венозный доступ Показания Центральные вены для катетеризации Оснащение Техника Осложнения Контроль инфузии

29 Центральный венозный доступ В США ежегодно устанавливается более 5 миллионов центральных венозных катетеров * У более чем 15% из этих пациентов развиваются осложнения: Механические (от 5 до 19%) Инфекционные (от 5 до 26%) Тромботические (от 2 до 26%) McGee D.C., Gould M.K., N. Engl. J. Med., 2003; * Raad I., Lancet, 1998

30 Центральный венозный доступ Особенности в педиатрии Хотя по многим позициям дети могут быть расценены как «маленькие взрослые», у детей (особенно младше 8 лет) есть достаточно много отличий Новорожденные представляют собой отдельную категорию пациентов со специфическими проблемами и местами катетеризаций de Jonge R.C.J., Polderman K.H., Gemke R.J.B.J. Central venous catheter use in the pediatric patient: mechanical and infectious complications // Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3):329-339.

31 Центральный венозный доступ Показания 1 Невозможность достижения терапевтических целей периферическим доступом Воспаление и склероз периферических вен Шок любой этиологии Гиповолемия Непрерывная инфузия вазотонических, наркотических средств Внутривенное введение концентрированных растворов, препаратов парентерального питания Парентеральная химиотерапия Постоянный контроль ЦВД и лабораторных показателей Экстренная установка трансвенозного пейсмекера Гемодиализ, плазмаферез Проведение сердечно-легочной реанимации (для введения сильнодействующих препаратов) Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

32 Центральный венозный доступ Показания 2 (согласно Стандартам INS (INS 2006), руководству RNAO (2004) и стандартам RCN (2005)) необходимость введения растворов с pH <5 или pH>9 или с осмолярностью >600 мОсм/л (INS 2006) или >500 мОсм/л (RNAO 2004); необходимость проведения ПП с использованием растворов, чья осмолярность равна или превышает осмолярность 10% раствора глюкозы или 5% раствора аминокислот; необходимость введения препаратов, обладающих раздражающим действием на интиму сосудов; массивная инфузионная терапия; необходимость наличия венозного доступа в течение 3 и более месяцев. Согласно руководству CDC (2002), если ожидаемый срок эксплуатации периферической линии превышает 6 суток, то предпочтение следует отдавать средним катетерам (кат. В)

33 Центральный венозный доступ Противопоказания Абсолютных противопоказаний нет Относительные противопоказания Возмещение дефицита жидкости как единственная цель инфузии Тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения (предпочтительна катетеризация бедренной вены – ее можно прижать рукой; подключичную вену невозможно прижать; яремную вену можно прижать, но гематома может привести к обструкции дыхательных путей) Инфекция в месте предполагаемой катетеризации Наличие ипсилатеральной артериовенозной фистулы для диализа Венозный тромбоз вблизи места предполагаемой катетеризации Фильтр в нижней полой вене (при катетеризации бедренной вены – опасность повреждения фильтра проводником) Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005 Чтобы избежать лишних осложнений, необходимо взвесить все «за» и «против» катетеризации центральной вены

34 Центральный венозный доступ Противопоказания Абсолютных противопоказаний нет Относительные противопоказания Возмещение дефицита жидкости как единственная цель инфузии Тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения (предпочтительна катетеризация бедренной вены – ее можно прижать рукой; подключичную вену невозможно прижать; яремную вену можно прижать, но гематома может привести к обструкции дыхательных путей) Инфекция в месте предполагаемой катетеризации Наличие ипсилатеральной артериовенозной фистулы для диализа Венозный тромбоз вблизи места предполагаемой катетеризации Фильтр в нижней полой вене (при катетеризации бедренной вены – опасность повреждения фильтра проводником) Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

35 Центральный венозный доступ Центральные вены Подключичная Внутренняя яремная Бедренная Наружная яремная Пупочная вена Периферически установленный ЦВК Преимущества ??? катетеризации той или иной вены: Сравнительный анализ доступов к внутренней яремной и подключичной венам показал, что при катетеризации внутренней яремной вены чаще происходит пункция артерии, но меньше количество неправильных катетеризаций. Различий в частоте возникновения осложнений при катетеризации бедренной и подключичной вен нет. Бедренная вена – вопросы ухода.

Центральный венозный доступ Немного статистики Denys et al, “Ultrasound-Assisted Cannulation of the Internal Jugular Vein.” Circulation, May 93

Центральный венозный доступ Немного статистики Denys et al, “Ultrasound-Assisted Cannulation of the Internal Jugular Vein.” Circulation, May 93

Центральный венозный доступ Немного статистики Gualtieri et al. “Subclavian venous catheterization: Greater success rate for less experienced operators using ultrasound guidance.” Critical Care Medicine, April 1995

39 Центральный венозный доступ Оснащение - Катетеры Материал катетера Более жесткие, более мягкие Специальное покрытие: антибиотики (рифампицин/миноциклин), антисептики (хлоргексидин / сульфадиазин серебра) Число просветов Однопросветные Многопросветные (не доказана большая опасность инфицирования по сравнению с однопросветными) Длительность применения (Время функционирования любого вида катетера от 7 до 10 суток, либо при возникновении осложнений катетер удаляется раньше) Краткосрочные: устанавливаются чрезкожно на определенный срок Среднесрочные: периферически устанавливаемые центральные катетеры, катетер Хона (силикон), специальные не туннелируемые ЦВК Долгосрочные (обычно не используются в ОРИТ): имплантируемые порты, подкожно туннелируемые катетеры Рентген-контрастные и рентген-неконтрастные Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

40 Центральный венозный доступ Оснащение – Катетеры – Материалы Более жесткие: поливинилхлорид, полипропилен, полиэтилен Более мягкие: силикон, полиуретан Специальное покрытие/пропитка: антисептики (хлоргексидин/сульфадиазин серебра), (бензакониума хлорид) антибиотики (рифампицин/миноциклин) гепарин Рентген-контрастные и рентген-неконтрастные Для длительного применения предпочтительны силиконовые и полиуретановые катетеры

41 Центральный венозный доступ Оснащение – Катетеры – Число просветов БЕЗЫГОЛЬНЫЕ КОННЕКТОРЫ!!!

42 Центральный венозный доступ Оснащение – Катетеры – Число просветов

43 Центральный венозный доступ Оснащение – Катетеры – Выбор катетера Объемная скорость потока: Катетер 7 Fr = 2,4 мм двухпросветный 16 Ga – 2300 мл/ч 18 Ga – 1000 мл/ч МАХ flow = 3300 мл/ч Размер: Дети – 4-French Взрослые – 7-French Диализ – 11,5 –French ПРОСВЕТ ВЕНЫ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОККЛЮЗИРОВАН КАТЕТЕРОМ!!!

44 Центральный венозный доступ Оснащение – Катетеры – Длительность Временные: устанавливаются чрезкожно на определенный срок Долгосрочные (обычно не используются в ОРИТ): имплантируемые порты, подкожно туннелируемые катетеры Периферически устанавливаемые центральные катетеры Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005 Время функционирования любого вида катетера от 7 до 10 суток, либо при возникновении осложнений катетер удаляется раньше

Имплантированный порт http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Port-catheter.jpg http://stekkinger.nl/images/port_a_cath02.jpg

Туннелирование катетера http://simzblog.info/wp-content/uploads/2010/09/central-venous-catheter.jpg

48 Центральный венозный доступ Историческая справка Кардиологи, начиная с 1940 года, использовали постановку центральной вены с помощью венесекции подкожных вен локтевой ямки; обычно это выполнял квалифицированный средний медперсонал. Эту методику катетеризации можно применять при химиотерапии и парентеральном питании. Недостатки этой методики: быстрое развитие тромбоза подкожных вен - 2,8%, других осложнений - 4,7% Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

49 Центральный венозный доступ Оснащение Для подготовки Антисептик для обработки операционного поля (хлоргексидин 2% спиртовой *) Материал для изоляции операционного поля (пеленка) Стерильные перчатки, халат, маска, шапочка Местный анестетик (лидокаин 2% 6-8 мл) Защитные очки Асептическая наклейка / повязка Для катетеризации Катетер Игла Проводник Шприц 5-10 мл Буж Интродьюсер Скальпель Поисковая игла со шприцем Иглодержатель с лигатурой (шелк 2-0) * Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005 * Bishop L. et al. Guidelines on central venous access devices for use in adults // Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 261–278

Центральный венозный доступ Общие моменты Получить информированное согласие Асептика Если врач не может установить катетер с трех попыток, он или она должны обратится за помощью, а не продолжать попытки катетеризации Число механических осложнений после 3-х и более попыток в 6 раз больше, по сравнению с катетеризацией с первой попытки

51 Центральный венозный доступ Основные этапы выполнения Получить информированное согласие Собрать анамнез (костные деформации, неудачи при предыдущих катетеризациях) Количество тромбоцитов – более 50×109/л (BCSH, 2003); МНО < 1,5 (Ansell et al., 2004) Полезно применение УЗ-визуализации вены и иглы при пункции Катетеризация по Сельдингеру (с проводником) Оптимальное расположение пациента Асептические условия Адекватное обезболивание Продвижение иглы на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену Заведение проводника в вену через иглу (примерно на глубину 20 см - уровень предсердно-кавального соустья), извлечение иглы Бужирование по проводнику Заведение катетера по проводнику, удаление проводника Убедиться в нахождении катетера в вене Фиксация катетера к коже

Набор для катетеризации http://www.oralix.com.my/showPicbig.asp?ID=756001382452834446

Vena cava superior 53 http://www.anatomybox.com/wp-content/uploads/2011/11/600Superior-Vena-Cava.jpg

54 Центральный венозный доступ Подключичная вена Положение: на спине Валик вертикально между лопатками Положение Тренделенбурга 10-15º Асептические условия Адекватное обезболивание Продвижение иглы срезом вниз (профилактика заведения проводника в яремную вену) на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену Заведение проводника в вену через иглу (макс 20 см), извлечение иглы при неподвижном проводнике Желательно, разрез кожи 0,5 см Бужирование по проводнику Заведение катетера по проводнику (макс 20 см) вращательным движением Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов Промыть NaCl 0,9% либо гепариновая пробка Фиксация катетера к коже Место пункции у детей младшего возраста – непосредственно у середины нижнего края ключицы

55 Центральный венозный доступ Подключичная вена

56 Центральный венозный доступ Внутренняя яремная вена Положение: на спине Валик горизонтально поперек лопаток Положение Тренделенбурга 10-15º Асептические условия Адекватное обезболивание Обнаружение вены поисковой иглой Продвижение иглы на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену Заведение проводника в вену через иглу (макс 20 см), извлечение иглы при неподвижном проводнике Желательно, разрез кожи 0,5 см Бужирование по проводнику Заведение катетера по проводнику (макс 20 см) вращательным движением Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов Промыть NaCl 0,9% либо гепариновая пробка Фиксация катетера к коже

57 Центральный венозный доступ Бедренная вена Положение: на спине Валик под ягодицами Бедро отводят и ротируют немного кнаружи Асептические условия Адекватное обезболивание Пальпация бедренной артерии Пункция вены под паховой связкой на границе средней и внутренней трети медиальней от пульсации бедренной артерии Направление иглы - под углом в 300-450 по направлению к пупку Заведение проводника, извлечение иглы при неподвижном проводнике Желательно, разрез кожи 0,5 см Бужирование по проводнику Заведение катетера по проводнику (макс 20 см) вращательным движением Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов Промыть NaCl 0,9% либо гепариновая пробка Фиксация катетера к коже

58 Центральный венозный доступ Анатомические ориентиры

59 Центральный венозный доступ Глубина установки катетера 20 см 18 см 19 см 16 см

60 Центральный венозный доступ Пупочная вена/артерия Доступна для катетеризации в первые дни жизни Применяется как промежуточный вариант доступа Катетер пупочной артерии следует устанавливать выше диафрагмы Риск осложнений повышается при нахождении более чем: Пупочная артерия – 5 дней Пупочная вена – 14 дней

Центральный венозный доступ Периферически устанавливаемые ЦВК

Центральный венозный доступ УЗ-ассистированная катетеризация ЦВ BARD SiteRite 5

Центральный венозный доступ УЗ-ассистированная катетеризация ЦВ Клинические рекомендации ФАР Катетеризация сосудов под контролем ультразвука Утверждены Президиумом ФАР 4 апреля 2015 года

Центральный венозный доступ УЗ-ассистированная катетеризация ЦВ Клинические рекомендации ФАР Катетеризация сосудов под контролем ультразвука

65 Центральный венозный доступ Контроль положения катетера Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов катетера Мониторинг кривой венозного давления на мониторе (инвазивная линия временно подключается к игле при попадании в вену) Рентгенография Применение катетеров Certofix (внутрипредсердная ЭКГ)

66 Центральный венозный доступ Контроль положения катетера – Давление

67 Центральный венозный доступ Контроль положения катетера – R-графия R-контроль положения катетера обязательно указать в медицинской документации Рентгенография в первые 1-2 часа после катетеризации может не обнаружить медленно нарастающий пневмоторакс или кровотечение. При наличии клиники необходимо повторить исследование Можно использовать карину трахеи как маркер положения кончика катетера: у взрослых и старших детей кончик катетера над кариной = vena cava superior Кончик катетера у младенцев: новорожденные – min 0,5 см от сердечного мешка младенцы – min 1 см от сердечного мешка Бедренная вена – кончик выше почечных вен

68 Центральный венозный доступ Контроль положения катетера – R-графия

69 Центральный венозный доступ Контроль положения катетера - Certofix

70 Центральный венозный доступ Срок функционирования катетера Время функционирования любого вида катетера от 7 до 10 суток, либо при возникновении осложнений катетер удаляется раньше * Подкожно туннелируемые катетеры устанавливаются на срок 30 и более суток * Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

71 Центральный венозный доступ Осложнения Механические Инфекционные Тромбоэмболические По данным FDA (США), частота осложнений составляет 10% * Частота осложнений зависит от выбора центральной вены (подключичная, яремная, бедренная), выбора стороны постановки (справа или слева), экстренности постановки, гиповолемии, коагулопатии, искажения нормальных анатомических ориентиров. * Scott WL: Central venous catheters: An overview of Food and Drug Administration activities. // Surg Oncol Clin North Am 1995;4:377-393

73 Центральный венозный доступ Осложнения – Механические Предсердная и желудочковая аритмия (41%) Пункция артерии (чаще – бедренная и внутренняя яремная) Гематома Гемоторакс, пневмоторакс (1-3%), хилоторакс Воздушная эмболия (0,1%) Неправильное размещение катетера (100% обнаружения при выполнении рентгенографии после процедуры) Перфорация вены катетером Перфорация сердца катетером Тампонада сердца Создание артериовенозной фистулы Повреждение трахеи Повреждение нервных стволов Scott WL: Central venous catheters: An overview of Food and Drug Administration activities. // Surg Oncol Clin North Am 1995;4:377-393

74 Центральный венозный доступ Осложнения – Инфекционные Септический тромбофлебит Катетер ассоциированная инфекция Катетер - ассоциированный сепсис Scott WL: Central venous catheters: An overview of Food and Drug Administration activities. // Surg Oncol Clin North Am 1995;4:377-393

75 Центральный венозный доступ Осложнения – Тромбоэмболические Тромбоз глубоких вен (ТГВ верхних конечностей составляет 15% от всех ТГВ в ОРИТ) У онкопациентов частота катетер-ассоциированных тромбозов до 36% * Легочная эмболия Септическая эмболия Окклюзия катетером Дети (тромбоз вследствие ЦВК): 80% у новорожденных 40% у остальных детей Scott WL: Central venous catheters: An overview of Food and Drug Administration activities. // Surg Oncol Clin North Am 1995;4:377-393 Whitman ED: Complications associated with the use of central venous access devices. Curr Prob Surg 1996;33:309-378. Koletzko B. et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition: Venous Access // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2:S54-S62.

76 Центральный венозный доступ Уход за катетером Рутинная замена (напр., еженедельно) катетеров не рекомендуется Рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется Замена катетера по проводнику возможна при отсутствии признаков инфицирования, но любые (инфекция, бактериемия) подозрения… Применять безыгольные коннекторы Bishop L. et al. Guidelines on central venous access devices for use in adults // Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 261–278

77 Центральный венозный доступ Уход за катетером Смена инфузионной линии каждые 24-48 часов при применении препаратов крови, иначе через 72-96 часов Проходимость катетера: промывание гепаринизированным или чистым физраствором каждые 12 часов 10 мл NaCl 0,9% ± 5 мл гепаринизированного физраствора (10 ЕД/мл) (чаще рекомендуют концентрацию от 50 до 500 единиц гепарина в 1 мл) 10 мл NaCl 0,9% Гепариновый замок: после промывания физраствором при перерывах в инфузии более 8 часов Bishop L. et al. Guidelines on central venous access devices for use in adults // Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 261–278

78 Центральный венозный доступ Уход за катетером - Кожа Не применять органические растворители (ацетон, эфир и т.п.) для обработки кожи Не применять противомикробные вещества наружно (грибковая инфекция, разрушение катетера, резистентность к антибиотикам) Повязка должна заменяться при намокании или осмотре места катетеризации При кровоточивости, мокнутии предпочтительна прозрачная наклейка Koletzko B. et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition: Venous Access // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2:S54-S62.

79 Центральный венозный доступ Уход за катетером - Кожа Использовать полиуретановые прозрачные наклейки или стерильную марлю + наклейку Смена наклейки (полиуретан) через 24 часа после катетеризации, затем еженедельно Обязательная смена повязки: Марлевая – 2 дня Прозрачная – 7 дней Koletzko B. et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition: Venous Access // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2:S54-S62.

84 Центральный венозный доступ Удаление катетера Катетер не нужен? Тогда: Выдернуть катетер Заклеить пластырем Представления об удалении катетера из позапрошлого века

85 Центральный венозный доступ Удаление катетера Показания Катетер-ассоциированная инфекция Окклюзия катетера Катетер-ассоциированный тромбоз Повреждение катетера Окончание лечения Условия удаления: Тромбоциты >50 тыс/мл МНО <1,5 12 часов после введения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе, 18 часов – после лечебной дозы Профилактика воздушной эмболии Bishop L. et al. Guidelines on central venous access devices for use in adults // Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 261–278 !

86 Центральный венозный доступ Контроль инфузии Беспрепятственное поступление растворов в катетер, беспрепятственный забор крови из катетера Состояние кожных покровов Показатели гемодинамики – ЧСС, АД, ЦВД Темп диуреза

Ответственность. По слухам, в Австралии… (форум critical.ru) Если больному в общем отделении показана катетеризация центральной вены, лечащий врач обращается в Блок интенсивной терапии. Таких обращений может быть 3-4 в день. При этом заказчик обязан явиться лично в БИТ и заполнить специальную форму, в которой кроме фамилии больного, диагноза и номера истории, указываются текущие показатели свертывающей системы, температура, уровень лейкоцитов, показания к катетеризации, фамилия заказывающего врача и согласие больного, дата. Эта же форма служит отчетной по Блоку ИТ, т.е. в нее записываются фамилия интенсивиста, название вены, тип катетера, особенности и осложнения.

AIMS Australian Incident Monitoring Study 4000 случаев 128 проблем с сосудистым доступом Число ошибок 12 – Инфузионное устройство или раствор 10 – Проблемы с инфузионными линиями и оборудованием 8 – «Мертвое пространство» линии (сукцинилхолин) 65 – Соединение катетер/кожа 3 – Периферическая сосудистая сеть 23 – Пространство около центральных вен 7 – Сотрудники и ситуации Singleton RJ et al. Crisis management during anaesthesia: vascular access problems // Qual Saf Health Care 2005;14:e20

AIMS. Алгоритм при проблемах с сосудистым доступом Экстренно проверить Все ампулы/шприцы/мешки/флаконы/растворители Все наклейки препаратов Систематически проверять все оборудование для сосудистого доступа Проверить ход препаратов от источника до кончика катетера Проверить правильность перфузоров/растворителей/темпа введения/способа введения Сравнить дозы с клинически эффектом При любых сомнениях в содержимом шприца/флакона заменить новым раствором Иметь в виду: Не тот пациент Не тот препарат (подмена/аллергия) Правильный препарат (доза/темп/разведение) Прекращение введения (пустой флакон/окклюзия/обратный ток) Неожиданное введение (из мертвого пространства/промывка) Опасаться: Шприцов с релаксантами Гематомы Непреднамеренного внутриартериального размещения Пневмоторакса/гемоторакса/гидроторакса Повреждения нервов Дизритмий (кончик катетера в сердце)

90 Спасибо за внимание!

Основная использованная литература Bishop L. et al. Guidelines on central venous access devices for use in adults // Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 261–278 Scott W.L. Central venous catheters: An overview of Food and Drug Administration activities // Surg Oncol Clin North Am 1995;4:377-393 Whitman E.D. Complications associated with the use of central venous access devices // Curr Prob Surg 1996;33:309-378. Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005 de Jonge R.C.J., Polderman K.H., Gemke R.J.B.J. Central venous catheter use in the pediatric patient: mechanical and infectious complications // Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3):329-339. McGee D.C., Gould M.K. // N. Engl. J. Med., 2003 Raad I. // Lancet, 1998 Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 480 с. Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине. // СПб.:ЭЛБИ-СПб., 2003. – 384 с. Koletzko B. et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition: Venous Access // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2:S54-S62. Singleton RJ et al. Crisis management during anaesthesia: vascular access problems // Qual Saf Health Care 2005;14:e20 (http://www.qshc.com/cgi/content/full/14/3/e20). Информационные материалы компаний Arrow, B|Braun, Cook, Vigon и др.

Что еще можно почитать КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА Утверждены Президиумом ФАР 4 апреля 2015 года - http://far.org.ru/recomendation?download=47%3Auscatheter IDSA 2001 – Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ at al.: Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections. Clinical Infectious Diseases 2001 ASPEN 2002 – ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002 CDC 2002 - Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002 NICE 2002 – National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. September 2002. SINPE 2002 – Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. RINPE 2002, anno 20 (suppl.5): pp. S21-S22, pp. S29-S33 RNAO 2004 - Registered Nurses Association of Ontario, Nursing Best Practice Guidelines Project: Assessment and Device Selection for Vascular Access. May 2004. RCN 2005 – Royal College of Nursing I.V. Therapy Forum: Standards for infusion therapy. November 2005. BCSH 2006 - British Committee for Standards in Haematology : Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Published in 2006 INS 2006 – Infusion Nurses Society: Infusion Nursing Standards of Practice. EPIC 2007 – Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al.: EPIC2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1–S64. Available on www.evanetwork.info GAVeCeLT 2007 – Campisi C, Biffi R, Pittiruti M and the GAVeCeLT Committee for the Consensus: Catheter-Related Central Venous Thrombosis – The Development of a Nationwide Consensus Paper in Italy. JAVA 2007, Vol 12 (No 1): pp. http://www.docslide.com/central-venous-catheters-3/