1 Нейропатическая боль и её лечение 2 Определение

1 Нейропатическая боль и её лечение

2 Определение 1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214. БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ СИСТЕМУ (NeuPSIG of IASP – Eur. J. Pain, 2007)

3 Ноцицептивная боль Примеры1 Боль вследствие травмы, повреждения, ожога Боль в суставах при остеоартрозе Характеристики2 Ноющая боль Острая боль Колющая боль Ноцицептивная боль Боль, вызываемая воспалительным или невоспалительным ответом на повреждающее воздействие Характерные признаки1 Боль обычно ощущается в месте повреждения 1. Goucke CR. Med J Aust. 2003:5;178(9):444-7. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57.

4 Примеры хронической ноцицептивной боли Сустав в норме Остеоартроз Синовиальная жидкость Суставная капсула Синовиальная оболочка Хрящ Воспаление из-за трения костей друг о друга Истонченный хрящ Остеоартроз коленного сустава

5 Нейропатическая боль Примеры2 Постгерпетическая невралгия Диабетическая периферическая невропатия Послеоперационная невропатия Постинсультная боль Повреждение спинного мозга Характеристики3 Острая боль Пронизывающая Ползание мурашек Колющая боль Ощущение холода Нейропатическая боль «БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ СИСТЕМУ "1 Характерные признаки3,4 Обычно возникает при хронических заболеваниях / состояниях Плохо поддается лечению традиционными анальгетиками 1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214. 2. McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25. 4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11.

6 Механизмы возникновения нейропатической боли Нормальные нервные импульсы, приводящие к возникновению боли Ноцицептивное афферентное нервное волокно Нисходящий сигнал Восходящий сигнал Спинной мозг Ощущение боли

7 Ноцицептивное афферентное нервное волокно Спинной мозг Восходящий сигнал Нисходящий сигнал Ощущение боли Механизмы возникновения нейропатической боли Эктопическая импульсация Поражение нерва вызывает увеличение импульсации вследствие изменения работы ионных каналов

8 Механизмы возникновения нейропатической боли Снижение тормозных влияний Восходящий сигнал Отсутствие нисходящего сигнала Усиление восприятия боли Ноцицептивное афферентное нервное волокно Спинной мозг Отсутствие нисходящего сигнала вызывает усиление восприятия боли из-за дисбаланса между восходящими и нисходящими сигналами

9 Механизмы возникновения нейропатической боли Центральная сенситизация Ощущение боли Восходящий сигнал Нисходящий сигнал Повреждение нерва Ноцицептивное афферентное нервное волокно Ощущение боли (аллодиния) Восходящий сигнал Нисходящий сигнал После повреждения нерва увеличение импульсации может вызвать центральную сенситизацию

10 Примеры нейропатической боли Повреждение локтевого нерва вследствие перелома кости Восходящий сигнал Нисходящий сигнал Травма, приведшая к повреждению нерва Ощущение боли Импульсы, генерируемые локтевым нервом Спинной мозг Периферические ноцицепторы

11 Пример нейропатической боли Диабетическая невропатия может проявляться нарушением чувствительности по типу «носков и перчаток» Гиперестезия Снижение чувствительности Потеря поверхностной чувствительности Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005;28:956-62. Диабетическая периферическая невропатия

12 Смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль Ноцицептивная боль Нейропатическая боль Оба типа боли существуют одновременно при различных состояниях Примеры - боль в спине с нейропатическим компонентом1 боль, вызванная онкологическим заболеванием2 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20. 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Med. 2004;21(2):137-42.

13 Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли1 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20. Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию

14 Поясничный позвонок 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20. Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли1

15 Пациент страдает от двух типов боли Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли1 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20. Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию

16 Распространенность нейропатической боли Диабетическая полиневропатия Приблизительно у 50% пациентов, страдающих от диабета, наблюдаются те или иные формы невропатий1 Болевая диабетическая полиневропатия встречается у 26% больных сахарным диабетом2 Боль в спине У 37% больных с хронической болью в нижней части спины имеют нейропатический компонент как основной3 Постгерпетическая невралгия Нейропатическая боль развивается у 25-50% больных старше 50 лет, перенесших опоясывающий герпес4 1. World Health Organization. Diabetes fact sheet, Sep 2006. Available at: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs312/en/print.html. 2. Davies M, et al. Diabetes Care. 2006;29:1518-22. 3. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20. 4. Schmader KE. Clin J Pain 2002; 18(6):350-54.

17 Тест Вопрос Приведите 3 примера нейропатической боли Ответ Диабетическая полиневропатия Постгерпетическая невралгия Послеоперационная невропатия Постинсультная боль Повреждение спинного мозга Боль в спине с нейропатическим компонентом

Клинические характеристики нейропатической боли 18

19 Позитивные сенсорные симптомы 1,2 1. Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994. International Association for the Study of Pain (IASP) pain terminology. 2. Cruccu G, et al. Eur J Neurol. 2004;11:153-62.

20 Негативные сенсорные симптомы Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994. International Association for the Study of Pain (IASP) pain terminology.

21 Симптомы диабетической периферической невропатии Снижение чувствительности на болевые или температурные раздражители Ощущение покалывания, жжения или пощипывания Острые боли или спазмы Повышение чувствительности к прикосновению, иногда даже к легкому Потеря равновесия и координации Мышечная слабость и выпадение рефлексов Обычно сенсорные симптомы усиливаются ночью 1. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25. 2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetic neuropathies: the nerve damage of diabetes. Available from: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf. Accessed 15 Jul 2009.

22 Нейропатический компонент при болях в спине Симптомы нейропатической боли:4 Позитивные сенсорные симптомы, например, покалывание или жгучая боль Негативные сенсорные симптомы, например, онемение Центральная сенситизация2 и изменения, происходящие в нисходящих тормозных путях,3 Нейропатическая боль или её компонент при болях в спине может быть обусловлена радикулопатией, стенозом спинномозгового канала, спинальной травмой.4 Более чем у трети пациентов (37%) с хронической болью в нижней части спины присутствует нейропатический компонент5 1. Kavoussi R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 Jul;16 Suppl 2:S128-33. 2. Devor M. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain. London: Elsevier; 2006. pp.905-28. 3. Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2(2):95-106. 4. Audette JF, et al. Curr Pain Headache Rep 2005;9(3):168-77. 5. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20.

23 Постгерпетическая невралгия Повышенная чувствительность к прикосновению1 Дизестезия, гипералгезия и аллодиния2 Пульсирующая боль2 Острая колющая или режущая боль2 Болевые ощущения усиливаются в течение дня2 1.Niv D, et al. Pain Physician. 2004; 7:239-247. 2. Weaver B. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:S2-S7.

24 Тест Вопрос Приведите три примера позитивных симптомов расстройств чувствительности Ответ Спонтанная боль Аллодиния Гипералгезия Дизестезия Парестезия

Диагностические критерии 25

Диагностика нейропатической боли с помощью экспресс-методов 26

27 Примеры диагностических вопросников Знак «минус» (-) означает уменьшение баллов в опроснике Cruccu G, et al. PLoS Medicine. 2009;6:1–5.

28 Диагностические вопросники позволяют заподозрить нейропатический компонент боли Вопросники применяются в том случае, если во время первичного осмотра или опроса больного врач заподозрил наличие нейропатического компонента боли Примеры вопросников: Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4)1 ID Pain2 PainDETECT3 Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) scale4 Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)5,6 Некоторые вопросники (напр. PainDETECT) могут также заполняться пациентами самостоятельно, тем самым экономится время на приеме у врача 1. Bouhassira D, et al. Pain. 2005;114(1-2):29-36. 2. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22(8):1555-65. 3. Freynhagen R, et al. Cur Med Res Opinion. 2006;22(10):1911-20. 4. Bennett M. Pain. 2001;92(1-2):147-57. 5. Krause SJ, Backonja MM. Clin J Pain. 2003;19(5):306-14. 6. Backonja MM, Krause SJ. Clin J Pain. 2003;19(5):315-6.

29 Вопросник DN4 Заполняется врачом. Три блока вопросов: Характеристики боли: острая, ощущение боли и холода, ощущение разрядов тока. Связанные с ней симптомы: пощипывание, ощущение покалывания, онемение, зуд Кожная чувствительность: гипестезия при уколе и боль при прикосновении кисточкой Позволяет отличить нейропатическую боль от ноцицептивной в 86% случаев Удобен в заполнении Валидирован на русский язык Bouhassira D, et al. Pain. 2005;114:29-36.

30 Вопросник ID Pain Заполняется пациентом самостоятельно Лаконичный, простой, достоверный вопросник, который может использоваться для скрининга нейропатической боли Полезен на этапе первой помощи Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22(8):1555-65.

31 Диагностический вопросник PainDETECT (PD-Q) Заполняется пациентом Оценивается большое количество характеристик боли, в том числе её природа, степень тяжести, течение, иррадиация, анатомическая локализация Позволяет классифицировать нейропатический компонент боли как “маловероятный”, “вероятный” или “наиболее вероятный” Валидирован на русский язык Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-20.

32 Вопросник LANSS Заполняется врачом (состоит из 5 вопросов, относящихся к характеристикам боли и 2 тестов кожной чувствительности) Позволяет дифференцировать нейропатическую боль от ноцицептивной Определяет предполагаемые характеристики нейропатической боли Определяет другие признаки хронической боли Bennett M. Pain. 2001;92:147-57.

33 Тест Вопрос Какой из вопросников заполняется пациентом? Ответ painDETECT ID Pain

Методические рекомендации по лечению нейропатической боли Часть 3 34

35 Обзор международных рекомендаций 1. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. 2. Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132:237-51. 3. Australian Pain Society. Available at: http://www.apsoc.org.au/public_position_papers.php. 4. Dubinksy RM, et al. Neurology. 2004;63:959-65. 5. Moulin DE, et al. Pain Res Manag. 2007;12:13-21. Европейская федерация неврологических сообществ 20061 Прегабалин является препаратом выбора для лечения: Периферической полиневропатии (класс I, уровень доказательности A ) Постгерпетической невралгии (класс I, уровень доказательности A ) Федерация считает прегабалин препаратом с хорошо доказанной эффективностью (класс I, уровень доказательности A ) Американская Академия Неврологии 20044 Прегабалин рекомендуется Академией для лечения постгерпетической невралгии Международная ассоциация по изучению боли 20072 Прегабалин является препаратом выбора для лечения нейропатической боли Эти рекомендации приняты также: Американским обществом боли Канадским обществом боли Финским обществом боли Латиноамериканской федерацией – частью Международной ассоциации по изучению боли Мексиканским обществом боли Австралийским обществом боли3 Канадское общество боли 20075 Прегабалин является препаратом выбора в качестве анальгетика для лечения хронической нейропатической боли Российское общество по изучению боли (РОИБ) Прегабалин является препаратом первого выбора для лечения нейропатической боли

36 Международная ассоциация по изучению боли (IASP) для терапии нейропатической боли рекомендует Препараты первого выбора Лиганды кальциевых a2-d (альфа2-дельта) каналов (прегабалин, габапентин), трициклические антидепрессанты, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и лидокаин местно Препараты второго ряда Опиоидные анальгетики или трамадол изолированно или в комбинации с одним из препаратов выбора Препараты третьего ряда Препараты, содержащие карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, вальпроевую кислоту, бупропион, циталопрам, мексилетин, Антагонисты NMDA-рецепторов и капсаицин местно Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132(3):237-51.

37 Рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по лечению болевой полиневропатии Диабетическая полиневропатия – классический пример болевой полиневропатии Препараты первого ряда с доказанной эффективностью (уровень доказательности А) – прегабалин, габапентин и трициклические антидепрессанты Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. * Оксикодон † Руководствуясь одним из клинических исследований, пароксетин – относительно эффективен, а циталопрам и флуоксетин - неэффективны

38 Рекомендации Европейской федерации неврологических обществ по лечению центральной боли Очень небольшое количество клинических исследований было проведено по изучению центральной нейропатической боли В настоящее время нет препаратов для лечения заболевания с уровнем доказательности А Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. Для соблюдения безопасности, должен начать использоваться после клинических исследований с другими препаратами, успешно применяемыми при других заболеваниях, сопровождающихся центральной болью † Леворфанол (контролируемое исследование, но без группы плацебо)

39 Рекомендации Канадского общества по изучению боли Moulin DE, et al. Pain Res Manag. 2007;12(1):13-21. * 5% гель или крем – используется при лечении фокальной невропатии, например, постгерпетической невралгии. СИОЗСН: ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; ТЦА: трициклические антидепрессанты; СИОЗС: селективный ингибитор обратного захвата серотонина † Различные, например, мексилетин, местные анестетики, лидокаин в/в, клонидин

40 Нет Да Нет Трамадол, оксикодон Да Нет Да Трициклические антидепрессанты противопоказаны Трициклические антидепрессанты (СИОЗСН†) Прегабалин/габапентин Трициклические антидепрессанты (СИОЗСН†) Прегабалин/габапентин Лидокаиновый пластырь Постгерпетическая невралгия и очаговая невропатия Периферическая нейропатическая боль Finnerup NB, et al. Pain. 2005;118(3):289-305. Рекомендации, основанные на анализе 105 клинических исследований † авторы предлагают, что в будущем ингибиторы обратного захвата серотонина займут место трициклических антидепрессантов Трициклические антидепрессанты противопоказаны

41 НПВП не рекомендованы для лечения нейропатической боли Рекомендации EFNS*: НПВП показали недостаточную эффективность в лечении нейропатической боли†1 Общее мнение: НПВП следует избегать при лечении нейропатической боли при диабетической периферической невропатии 2 1. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. 2. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25. * Европейская федерация неврологических обществ † Нейропатическая боль: болевая невропатия.

42 «Ограниченное количество данных рандомизированных исследований не позволяет сказать, приносит ли комплекс витаминов группы В пользу или вред при болевой периферической невропатии" Не рекомендован для лечения нейропатической боли - комплекс витаминов В Cochrane Library review (2008) Ang CD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (3): CD004573.

Прегабалин в лечении нейропатической боли 43

44 Роль ионных каналов при передаче болевого сигнала Натриевые каналы (NaV1.3, NaV1.7, NaV1.8, NaV1.9)1 С наибольшей вероятностью участвуют в генерации потенциала действия и проведении сигнала в ноцицепторах1 Nav1.3 активируются в ганглиях заднего корешка поврежденных аксонов1 Кальциевые каналы Потенциалзависимые каналы в центральных нервных окончаниях первичных афферентов1 Повреждение нерва вызывает активацию a2-d субъединиц кальциевых каналов в ганглиях заднего корешка и спинном мозге2 Калиевые каналы Влияют на форму и длительность потенциала действия3 Существует калиевый ток замедленного выпрямления, благодаря которому уменьшается возбудимость нейрона3 KV1.4 находятся в чувствительных нейронах рядом с NaV1.8, которые уменьшают возбудимость ноцицепторов3 1. Campbell JN, Meyer RA. Neuron. 2006;52(1):77-92. 2. Gohar O. Modulator. 2005;19: 9-13. 3. Cellular and molecular properties of primary afferent neurons. In: McMahon S, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack's Textbook of Pain. 5th ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 2005.

45 Действие прегабалина 1. Kavoussi R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 2:S128-S133. 2. Dooley DJ, et al. Synapse. 2002;45(3):171-90. 3.Taylor C, et al. Epilepsy Research 2007; 73:137-50. 4. Field MJ, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103(46):17537-42. 5. Lauria-Horner BA, Pohl RB. 2003;12(4):663-72. Прегабалин регулирует работу чрезмерно возбудимых нейронов: Мишень - a2-d субъединица потенциалзависимых кальциевых каналов2 Сокращает излишнее выделение возбуждающих медиаторов2,3 Данный механизм действия объясняет его анальгетическую, противосудорожную и анксиолитическую активность1,4,5 Прегабалин препятствует излишнему выделению возбуждающих медиаторов1

46 a2d субъединица оказывает модулирующий, антиноцицептивный и антигипералгический эффект Однократная доза препарата, действующего на a2d-субъединицу сократила: Активацию внутренней ‘‘матрицы боли’’ (например, таламус, ствол мозга) Деактивацию наружней ‘‘матрицы боли’’ (например, затылочная, лобная и височная кора) a2d -субъединица плацебо a2d - субъединица плацебо Нормальная кожа Кожа с вторичной гипералгезией Iannetti GD, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005: 102(50):18195-200.

47 Прегабалин эффективен для лечения периферической нейропатической боли. Исследования с гибким и фиксированным режимом дозирования Freynhagen R, et al. Pain. 2005;115(3):254-63.

48 Прегабалин эффективен для лечения периферической нейропатической боли. Исследование у пациентов резистентных к предыдущей терапии 0 0 -10 -20 -30 -40 3 6 9 12 15 * * * * * * * * * * Прегабалин 600 мг/день ПГН (n=36) Месяцы Изменение относительно исходных значений уровня боли (абс. ед.) *p<0.001 vs начало исследования 1. D'Urso De Cruz E, et al. Poster presented at: American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California. 2. Stacey BR, et al. Pain Med. 2008;9(8):1202-8. 3. Portenoy R, et al. Poster presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society; 3-6 May 2006; San Antonio, Texas. Прегабалин эффективно и длительно уменьшал боль (15 месяцев)1-3 Снижение интенсивности боли на фоне прегабалина наблюдалось даже у пациентов с устойчивостью к терапии габапентином и трициклическими антидепрессантами2 Длительность обезболивающего эффекта составила минимум 2 года3

49 Прегабалин эффективен для лечения периферической нейропатической боли Процент больных, ответивших на терапию Пациенты (%) 50 20 10 40 30 60 *p<0.001 vs плацебо Плацебо (n=65) 24.2 Прегабалин гибкая доза 150-600 мг/день (n=141) * 48.2 Прегабалин фиксированная доза 600 мг/день (n=132) 52.3 * 0 Freynhagen R, et al. Pain. 2005;115(3):254-63. Процент пациентов, отметивших ≥50% снижение интенсивности нейропатической боли Более половины пациентов, получавших прегабалин, отметили снижение уровня интенсивности боли на 50 % и более

50 Прегабалин эффективен для лечения периферической нейропатической боли. Мета-анализ 6 исследований с различными дозировками -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 I2 = 46% -0.89 (-1.14; -0.65) -0.90 (-1.23; -0.57) RE Прегабалин: изменение интенсивности боли по шкале в течение 24 часов vs. плацебо Quilici S, et al. BMC Neurol. 2009 Feb 10;9:6. Прегабалин достоверно снижает интенсивность боли (p<0.001 vs плацебо) Оценка по шкале общего клинического впечатления также достоверно отличалась от плацебо (p<0.001 vs плацебо)

51 Прегабалин эффективен для лечения периферической нейропатической боли. Эффект лечения напрямую зависит от дозы препарата Freeman R, et al. Diabetes Care. 2008;31(7):1448-54. Прегабалин достоверно уменьшает интенсивность боли, вызванной диабетической периферической невропатией1 Снижение интенсивности боли прямо пропорционально увеличению дозы1 Процент больных с нарушением сна, вызванным болью, также достоверно уменьшился1

52 Прегабалин при нейропатической боли: исследование препарата в реальной клинической практике 2 4 0 Интенсивность боли* 6 0 Неделя 10 1 3 5 6 4 2 8 -62% 2 4 Интенсивность боли* 6 0 10 1 3 5 7 4 2 8 6 1 3 5 7 4 2 6 Неделя 0 Неделя 6 Интенсивность боли до и после 6 недель лечения прегабалином1 Интенсивность боли до и после 6 недель лечения прегабалином в зависимости от этиологической причины1 1. Диабетическая полиневропатия (n=5091) 2. Постгерпетическая невралгия(n=2187) 3. Невралгия тройничного нерва (n=1548) 4. Полиневропатия, связанная со злокачественной опухолью (n=406) 5. Алкогольная полиневропатия (n=803) 6. Полиневропатия другой этиологии (n=2379) 7. Боль в спине с нейропатическим компонентом (n=4271) *Интенсивность нейропатической боли измерялась по 11-балльной шкале (0=нет боли, 10=максимальный уровень боли). Mallison R, et al. MMW Fortschr Med. 2007;149(14):46.

53 Прегабалин при боли в спине с нейропатическим компонентом: исследование препарата в реальной клинической практике На фоне 6 недель лечения прегабалином интенсивность боли одинаково достоверно снизилась как при диабетической невропатии так и при боли в спине с нейропатическим компонентом1,3 Прегабалин уменьшал интенсивность боли в среднем на 62% через 6 недель применения1 Пациенты отмечали улучшение общего самочувствия на 60% и более 2 Диабетическая полиневропатия (n=5091) Боль в спине с нейропатическим компонентом (n=4271) Неделя Интенсивность боли* 1. Mallison R, et al. MMW Fortschr Med. 2007;149(14):46. 2. Mallison RB, et al. Eur J Neur. 2006; 13 (suppl 2): 224. 3. Brasser M, et al. Poster presented at the Herbsttagung - DDG and Symposium für Praktische Diabetologie. 2–4 Nov, 2006, Berlin, Germany. *Интенсивность нейропатической боли измерялась по 11-балльной шкале (0=нет боли, 10=максимальная интенсивность). - 62%

54 Применение прегабалина при болях в спине с нейропатическим компонентом Saldaña MT, Navarro A, Pérez C. et al. Rheumatol Int. 2009 Oct 2. Монотерапия прегабалином и комплексная терапия с добавлением прегабалина показали достоверное снижение интенсивности боли (56% и 51%, соответственно), в отличие от терапии без добавления прегабалина (p<0.0001) Достоверно улучшились также сопутствующие состояния и симптомы: нарушенный сон, уровень жизни, уменьшилась тревога и депрессия (p<0.05) Понедельное изменение интенсивности боли по ВАШ *p<0.05,†p<0.01,‡p<0.001 vs без ПГБ; §p<0.05, ¶p<0.01,║p<0.001 vs ПГБ+ст. терапия

55 Интенсивность боли после хирургических операций 1. Kehlet H, et al. Lancet. 2006;367:1618-25. 2. Nikolajsen L, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48:111-6. Сильная хроническая боль определялась по шкале как боль>5 баллов, где максимальный уровень боли = 10 *Лампэктомия или мастэктомия

56 Прегабалин эффективен для лечения посттравматической боли Пациенты (%) 20 10 60 40 80 100 90 70 50 30 0 van Seventer R, Bach FW, Toth CC, et al. Eur J Neurol. In press 2010. Прегабалин вызывал достоверное снижение интенсивности боли (p≤0.01 vs плацебо) Оценка по шкале общего клинического впечатления и выраженность нарушений сна также достоверно улучшились (p=0.006 и p≤0.001 vs плацебо, соответственно) Оценка по шкале общего клинического впечатления

57 Прегабалин достоверно уменьшает интенсивность нейропатической боли при злокачественных новообразованиях в той же степени как и при диабетической полиневропатии1 ESMO* рекомендует применение прегабалина для лечения пациентов с нейропатической болью при злокачественных новообразованиях2 Прегабалин в терапии нейропатической боли при злокачественных новообразованиях Неделя Нейропатическая боль, вызванная злокачественной опухолью (n=406) Диабетическая полиневропатия (n=5091) 1. Brasser M, Leverkus F. Poster presented at Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 14-18 April, 2007, Wiesbaden, Germany. 2. Jost L, Roila F. Ann Oncol. 2008;19 Suppl 2:ii119-ii121. * ESMO. Европейское общество медицинской [терапевтической] онкологии

58 Прегабалин в терапии центральной нейропатической боли, вызванной травмой спинного мозга Siddall PJ, et al. Neurology. 2006;67(10):1792-800. Лечение прегабалином достоверно снижает интенсивность центральной нейропатической боли уже за 1 неделю 1 Только 15.9% пациентов жаловались на интенсивную боль в конце исследования (vs плацебо 43.3%)1

59 Нейропатическая боль и коморбидные ей состояния 60 40 10 20 50 30 Пациенты, испытывающие серьезный дискомфорт(%) Проблемы со сном 60 Слабость 58 Сонливость 40 Трудность концентрации внимания 36 Депрессия 35 28 Тревога 18 Плохой аппетит 0 Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain. 2001;5(4):379-89. * В исследование вошло 126 пациентов, страдающих от нейропатической боли Распространенность

60 Нейропатическая боль и коморбидные ей состояния Нарушения сна Тревога Скорректированные различия1.37, p<0.001 Скорректированные различия 1.1, p=0.043 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (изменения относительно начального уровня) Нарушения сна (изменения относительно начального уровня) 0 -1.5 -2 -0.5 -1 0 -1.5 -2 -0.5 -1 -0.27 -1.43 -1.18 -1.58 1. Siddall PJ, et al. Neurology. 2006;67(10):1792-800. 2. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain. 2001;5(4):379-89. Нарушения сна и тревога – коморбидные состояния, которые часто возникают у пациентов с нейропатической болью2 Прегабалин достоверно снижает уровень тревоги и улучшает сон (vs плацебо)1 Улучшение сна и снижение уровня тревоги у пациентов с центральной нейропатической болью на фоне терапии прегабалином1

61 Фармакокинетика 1. LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). 2. Wesche D, Bockbrader H. Poster presented at: 26th International Epilepsy Congress, Paris, France; August 28th – September 1st, 2005. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями

62 Фармакокинетика 2 10 4 0 4800 6 0 Доза (мг/день) Прегабалин Габапентин 8 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 12 18 16 14 Средняя терапевтическая концентрация Cmax (μг/mл) Wesche D, Bockbrader H. Poster presented at: 26th International Epilepsy Congress, Paris, France; August 28th – September 1st, 2005. Связь между средней терапевтической концентрацией (±стандартное отклонение) в плазме для габапентина и прегабалина и суточной дозой

63 Отсутствие фармакокинетического взаимодействия прегабалина с большинством препаратов LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями Противоэпилептические средства Карбамазепин Габапентин Ламотриджин Фенитоин Вальпроевая кислота Фенобарбитал* Тиагабин* Топирамат* Инсулин Пероральные гипогликемические средства Диуретики Оральные контрацептивы Оксикодон Алкоголь Лоразепам Многократный прием прегабалина вместе с оксикодоном, лоразепамом или алкоголем не оказывал клинически значимого эффекта на дыхание Прегабалин может потенцировать эффекты алкоголя и лоразепама. *Основано на популяционном фармакокинетическом анализе.

64 Переносимость прегабалина * Статистически значимы различия по сравнению с группой плацебо, согласно точному тесту Фишера, p<0.05 † Включая другие дозы прегабалина (50, 75 мг в день). Дневная доза разбивается на 2 или 3 приёма. ‡ Амблиопия описывалась как затуманенное зрение. LYRICA®, Scientific Discussion, 27 Jan 2010 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями Частота нежелательных явлений vs плацебо*

65 Индивидуальный подбор дозы прегабалина в зависимости от функции почек LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями Дневная доза должна быть разделена согласно выбранному режиму приема

66 Показания и дозировка 2 x 300 мг * Доза 150-600 мг/день, разделенная на 2 или 3 приёма При необходимости через неделю: 600 мг/день*1 2 x 150 мг При необходимости после 3-7 дней: 300 мг/день*1 2 x 75 мг Эффективная начальная доза: 150 мг/день*1 LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями Прегабалин показан для лечения периферической и центральной нейропатической боли у взрослых

67 Показания к применению прегабалина Лечение нейропатической боли у взрослых Эпилепсия: В качестве дополнительной терапии у взрослых с парциальными судорожными приступами сопровождающимися или не сопровождающимися вторичной генерализацией Лечение генерализованного тревожного расстройства у взрослых Лечение фибромиалгии у взрослых LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями

68 Проверка Вопрос Дозу прегабалина необходимо титровать до терапевтической Ответ Верно A Неверно B Неверно B Разброс доз для прегабалина 150–600 мг/день. Для лечения нейропатической боли лечение целесообразно начинать с дозы в 150 мг/день. LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA).