1 Лекция на тему Угрожающие жизни состояния Расширенный

1 Лекция на тему: Угрожающие жизни состояния. Расширенный комплекс реанимационных мероприятий в стационаре. Алгоритм действий врача анестезиологареаниматолога. Лектор: асс. Кафедры, врач анестезиолог-реаниматолог Гайдаров А. Е.

Причины остановки кровообращения и дыхания: Остановка кровообращения всегда тесно связана с остановкой дыхания. 1. Обструкция дыхательных путей депрессия ЦНС при ЧМТ, ОНМК, острых отравлениях. Аспирация инородного тела, желудочного содержимого, крови. Травматическое повреждение воздухоносных путей Инфекция Ларинго- и бронхоспазм 2

Причины остановки кровообращения и дыхания: 2. Неадекватность дыхания Депрессия дыхательного центра Уменьшение экскурсий грудной клетки при неврологических заболеваниях ( восходящий полирадикулоневрит, синдром Гийена. Барре) Слабость дыхательных мышц( действие миорелаксантов) Рестриктивная патология грудной клетки Легочная патология ( ХОБЛ, пневмоторакс) 3. Патология сердечно-сосудистой системы: Первичное состояние( ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, тампонада сердца, электролитные нарушения) Вторичное состояние( асфиксия, гипоксемия, кровопотеря, септический шок) 3

Остановка кровообращения. Практически всегда регистрируют фазу предостановки, или угрожающего состояния, предвещающего остановку сердца. Состояния предшествующие остановке кровообращения и дыхания: Остановка дыхания Частота дыхания менее 6 или более 36 ЧСС менее 40 или более 140 в мин. Снижение систолического АД ( менее 80 мм. рт. ст) Нарушение сознания 4

Остановка кровообращения. Основные диагностические признаки остановки кровообращения: Отсутствие пульсации на крупных артериях Отсутствие сознания( через 5 сек. после остановки сердца) Прекращение дыхания( через 20 -30 сек. после остановки сердца) Расширение зрачков без реакции на свет( через 40 -60 секунд) Дополнительные диагностические признаки: Изменения цвета кожных покровов. Отсутствие АД и тонов сердца. 5

Алгоритм помощи при угрожающих состояниях: Одеть средства индивидуальной защиты. Узнать анамнез. Приступит к осмотру пострадавшего. 1. Проверить уровень угнетения сознания. 2. Полностью осмотреть пострадавшего 3. Подсоединить больного к системе непрерывного мониторирования, пульсоксиметрии. 4. Выполнить тройной прием Сафара. Очистить ротовую полость. Оценить степень угнетения дыхания. (оценить наличие патологического дыхания, ЧДД, Sat. O 2) 6

Алгоритм помощи при угрожающих состояниях: 4. Оценить степень угнетения CCC. (оценить ЧСС, АД) 5. Аускультативно оценить тоны сердца и дыхание. 6. Оценить неврологическую картину. (Осмотреть зрачки, реакцию на свет, мышечный тонус) 7. Оценить температуру тела пострадавшего. Сделать предварительный диагноз исходя из данных анамнеза и осмотра. Организовать лечебно-диагностический процесс: 1. Вызвать консультантов и профильных специалистов. 2. Назначить анализы и дополнительные обследования. 7

Алгоритм помощи при угрожающих состояниях: Наладить постоянный венозный доступ. Приступить к оказанию помощи. 1. Осуществить протезирование органов дыхания любыми доступными методами (воздуховод, ларингиальная маска, интубация трахеи) 2. Обеспечить респираторную поддержку 3. Поднять головной конец на 30 градусов. 4. Приступить к симптоматической терапии. 8

Виды остановки кровообращения: 1. Фибрилляция желудочков. 2. Желудочковая тахикардия без пульса 3. Асистолия 4. Беспульсовая электрическая активность ( «электромеханическая диссоциация» ) Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульсаосновные причины остановки кровообращения у взрослых пациентов ( 80% случаев и более). 9

Специализированная сердечнолегочная реанимация. 1. Диагностика варианта остановки сердца 2. Обеспечение венозного доступа 3. Внутривенное введение лекарственных средств 4. Медикаментозная терапия с учетом варианта остановки сердечной деятельности 5. Электродефибрилляция и электростимуляция сердца 6. Интубация трахеи и ИВЛ 10

ЭКГ при различных вариантах остановки сердечной деятельности Фибрилляция желудочков ( отсутствие комплексов QRS, нескоординированная электрическая активность любой частоты и амплитуды) Желудочковая тахикардия без пульса (частый ритм) 11

ЭКГ при различных вариантах остановки сердечной деятельности Асистолия ( отсутствие желудочковой активности) Электромеханическая диссоциация (синусовая брадикардия, все виды блокад, идеовентрикулярный ритм без пульса) 12

Лечение фибрилляции желудочковой тахикардии без пульса Основной метод терапии- дефибрилляция. Различают: Механическую ( прекардиальный удар) – запрещён! Электрическую Фармакологическую Электрическая дефибрилляция- наиболее эффективный метод. Электроды располагаются на передней поверхности грудной клетки ( один электрод во 2 м/р справа, дугой- на верхушке сердца) Сначала подают разряд, затем в течении 2 -х минут осуществляют базовые мероприятия СЛР. Мощность каждого разряда при монофазной дефибрилляции 360 Дж При бифазной дефибрилляции первый разряд- 150 -200 Дж, последующие 150 -360 Дж. 13

Лечение фибрилляции желудочковой тахикардии без пульса Электрическая дефибрилляция - наиболее эффективный метод. Электроды располагаются на передней поверхности грудной клетки (один электрод во 2 м/р справа, дугой- на верхушке сердца) Сначала подают разряд, затем в течении 2 -х минут осуществляют базовые мероприятия СЛР. 14

Лечение фибрилляции желудочковой тахикардии без пульса 15

Фармакологическая дефибрилляция Для фармакологической деффибрилляции применяют препараты с антиаритмическим действием. Их вводят при отсутствии эффекта после третьего разряда. Амиодарон ( в/в 5 мг/кг в 5% р-ре глюкозы) Лидокаин 100 мг ( при отсутствии амиодарона) 16

Алгоритм действий при ФЖ и ЖТ без пульса 17

Лечение асистолии и электромеханической диссоциации. Основные мероприятия- непрямой массаж сердца искуственное дыхание в сочетании с медикаментозной терапией. Препараты используемые при СЛР: 1. Адреналин 0, 1% р-р ( вводят по 1 мг в/в предварительно разбавив до 20 мл каждые 3 минуты; или 2 мг интратрахеально) 2. Атропин 0, 1% р-р (вводят по 3 мг в/в в разведении до 20 мл при электромеханической диссоциации с ЧСС менее 60 в мин; или 6 мг интратрахеально) 3. Амиодарон (вводят по 300 мг в/в) 4. Лидокаин 2% р-р ( при отсутствии амиодарона, по 1 мг/кг в/в струйно, затем по 0, 5 мг/кг каждые 2 -10 мин до общей дозы 3 мг/кг) 18

19 Препараты используемые при СЛР: 5. Натрия гидрокарбонат( 1 ммоль/кг в/в капельно, применяют при выраженном метаболическом ацидозе и гиперкалиемии) 6. Магния сульфат 25% р-р ( вводят по 8 мл в/в струйно при гипомагниемии и рефрактерной ФЖ и ЖТ 7. Кальция хлорид 10% р-р ( вводят по 5 мл в/в струйно при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокоторов кальциевых каналов)

Признаки эффективности сердечнолегочной реанимации: 1. Возникновение хороших передаточных пульсовых толчков на крупных артериальных стволах в такт массажу. 2. Сужение зрачков 3. Попытки пострадавшего дышать самостоятельно 4. Изменение окраски кожи ( исчезновение цианоза, кожа приобретает розовый оттенок) 20

Алгоритм специализированной помощи при брадикардии 21

Особенности СЛР у детей. Основные патофизиологические механизмы развития остановки сердца у детей: Недостаточность кровообращения, возникающая при потере жидкости( ожоги, гастоэнтериты или кровопотери) или ее перераспределении ( анафилаксия, септический шок или кардиологические заболевания) Дыхательная недостаточность ( инородное тело, круп, аспирация). Угнетение дыхания( судороги, уведичение внутричерепного давления, отравления) 22

Особенности базовой СЛР у детей: При выполнении тройного приема Сафара не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка и сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей. У детей до года, ИВЛ проводится путем герметичного захвата носа и рта ребенка. У старших детей методом «рот в рот» 23

Особенности базовой СЛР у детей: У детей до года при выполнения закрытого массажа сердца производят обхватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий. У детей старшего возраста непрямой массаж сердца проводится одной рукой. Частота компрессий и вдохов у детей до года 3: 1, после года 15: 2 24

25 Алгоритм СЛР выполняемый детям

Алгоритм СЛР выполняемый новорожденным 26

Осложнения СЛР: 1. Раздувание желудка 2. Разрыв легкого с развитием пневмоторакса 3. Переломы ребер, грудины 4. Разрыв печени 5. Эмболические осложнения 27

Ситуационный пример. Вводное: В приемное отделение доставлена больная бригадой СМП. Сознание угнетено до сопора. Со слов очевидцев на пострадавшую упал кирпич с крыши дома. АД 180/100 мм рт. Ст. Ps 60 в мин. ЧДД 16 в мин. Была однократная рвота. На голове имеется ссадина. Больная находится в реанимационном зале приемного отделения. Подключена к мониторному наблюдению. 28

Осмотр Ссадины левой затылочной области. Больше видимых повреждений нет. Имеется цианоз. Больная на вопросы не отвечает. На боль – недифференцированная двигательная реакция. Уровень угнетения сознания? Нужно ли что-то делать? 29

На мониторе 30 Жизни угрожающее или критическое состояние?

Осмотр Дыхание правильное, поверхностное. Аускультативно хрипов нет, проводится симметрично. Гемодинамика устойчива, аускультативно тоны ритмичны, приглушены. Неврологически: 1. глаза не открывает, зажмуривает при боли. 2. Правый зрачок паралитически расширен на свет не реагирует, левый обычного размера реакция на свет сохранена. Температура тела? 31

Предварительный диагноз: ЗЧМТ. Кровоизлияние в головной мозг. Вызвать на консультацию: 1. Нейрохирурга 2. Невролога 3. Реаниматолога 4. Окулиста 5. ЛОР-врача Назначить: 1. ОАК, ОАМ 2. Глюкозу крови и электролиты по cito! 3. Развернутую биохимию. 4. Газы крови из артерии 5. КТ головы и рентген грудной клетки. 6. При подозрении на травму живота УЗИ брюшной полости. 32

Помощь Протезирование и поддержка органов дыхания. + оксигенотерапия! Ø Поднять головной конец на 30 градусов. 33

Симптоматическая терапия Коррекция ССС: 1. Атропин 0, 1% - 1 мл. 2. Раствор сульфата магнезии 25% - 40 мл на 400 мл физ. раствора по эффекту. Литическая смесь с р-р дропередола. Приступить к физическим методам снижения температуры 34

При судорогах. Контроль дыхательной функции и ССС Диазепам 10 -20 мг болюсно! Или пропофол 1 -3 мг/кг При стабилизации состояния: Катетеризация мочевого пузыря. Контроль витальных функций. Санация ротовой полости. 35

36 Спасибо за внимание!