Скачать презентацию 1 Ішкі аурулар кафедрасы Дәріс Асқазан және
+д__р.жара.аур..ppt
- Количество слайдов: 37
Скачать презентацию 1 Ішкі аурулар кафедрасы Дәріс Асқазан және
Скачать презентацию 1 Ішкі аурулар кафедрасы Дәріс Асқазан және
№ 1 Ішкі аурулар кафедрасы Дәріс: Асқазан және ұлтабар (онекі елі ішектің) ойық жара ауруы. Дәріскер– доцент, м. ғ. к Амирбекова А. А. Жоспар: Анықтамасы, қауып-қатер факторлары Этиологиясы Патогенезі Ойық жара ауруның классификациясы Клиникалық көріністері Лабораториялық және аспаптық зерттеулердіңеттері Емі, профилактикасы
§ Асқазан мен ұлтабардың (онекі елі ішектің) ойық жара ауруы § (Ulcus ventriculi duadeni) - асқазанның немесе ұлтабардың шырышты қабатында ойық жараның пайда болуымен сипатталатын созылмалы үдемелі ауру. § Қауып-қатер факторлар: - тұқым қуалаушылық бейімділік (асқазанның шарышты қабатындағы паритальды жасушалар санының артуы және сонымен байланысты асқазан сөлімен бірге тұз қышқылының гиперсекрециясы). - алиментарлық (дұрыс тамақтанбау, тамақтану сипаты және тәртібінің бұзылуы, тамақтану арасындағы үзілістердің ұзақтығы, құрғақ тамақ, қатты, ащы тамақтарды қолдану -- асқазан немесе тұз қышкылының секрециясының жоғарылады. § Жүйке-психиқалық фактор(күйзелістер). § - зиянды әдеттер (темекі шегу, алкогольды ішімдіктер ішу). - ульцерогенді қасикттері бар дәрі-дәрімектер (салицилаттар, глюкокортикоидтар).
§ Эпидемиологиясы § Ауру көбіне 25 -40 жас аралығында жиі кездеседі, әйелдер мен еркектер арасындағы қатынасы 1: 2 -1: 5, асқазан мен 12 елі ішектің жара ауруы арасындағы қатынасы 1: 3. Жасөспірімдік жаралар жиі 12 елі ішекте орналасқан § Этиологиясы. Қазіргі кезде хеликобактер пилори грам(-) бактериясы ойық жара ауруларының дамуымен маңызды роль атқарады. Бұл микроорганизмдер ұлтабар және асқазанның ойық жара ауруымен ауыратын науқастардың 50 -95%- ан, ықталады. Хеликобактер пилори уреаза ферментін өндіре отырып, асқазанның р. Н-ын өзгертеді және G жасушасын ынталандырып, тұз қышқылының секрециясын кушейтеді.
Helicobactery pylori
§ Патогенезі. Ойық жара ауруының патогенезі негізінде асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабатының қорғанысы және асқазан құрамының қышқыл-пептидтік агрессиялық факторларының басым болуы мен олардың арасындағы динамикалық тепе-теңдік бұзылыстары жатыр
Патогенезі
Агрессиялық факторларына келесілер жатады: - хеликобактер пилори - тұз қышқылының өндірілуінің жоғарылауы /нәтижесинде париетальды жасушасының салмағының артуы, гастриннің өндірулінің жоғарлауы, тұз қышқылының секреция үрдісінің жүйкелік және гуморальды реттілуінің бұзылыстары, түнде кезбе нерв тонусының жоғарлауы/. - пепсиноген өндіруінің және пепсин түзілүінің артуы - ұлтабардың және асқазанның м оторикалық қызметінің бұзылыстары Ұлтабар және асқазанның шырышты қабатының қорғаныш факторының әлсіреуіне әкелетін жағдайлар: - Асқазан шырышының сапалық құрамының бұзылыстары және өндірілүінің төмендеүі - Бикарбонаттар өндірілуінің азаюы - Асқазанның шырышты қабаттарында қан айналым және регенерация үрдісінің нашарлауы - Тұз қышқылының өндірілуі және париетальды жасушалардың белсендігін бәсендететін асқазан қабырғаларындағы простагландиндер құрамының азаюы - Мес жасушалардан гистаминнің және басқа да биологиялық белсенді заттардан бөлінуін жоғарлатуга септігін тигізетін сутектік ионының кері диффузиясы
Сонымен бірге ойық жара ауруының патогенезінде маңызды орын алады: - Нейрогормональды факторлар(парасимпатикалық жүйке жүйесі, симпато адреналды жүйе, гипоталамус, гипофиз, перифериялық жүйе , эндокринді бездер, гастроинтестинальдық гормондар) - Биогенді аминдер( гистамин, серотонин, катехоламиндер) - Иммунды механизмдер Ұлтабар және асқазанның шырышты қабатының қорғаныс қасиетінің әлсіреүінде және асқазан құрамының агрессивті күшеюінде хелликобактер пилори маңызды рөлді атқарады. Бұл бактериялар шырышты қабаттың қорғаныс қызметін зақымдайтын бірнеше ферменттер(уреаза, протеазалар, фосфолипазалар), сонымен қатар әр түрлі цитотоксиндер өндіреді. Қолайсыз ағымында, әсіресе қосымша этиологиялық факторлардың болуы(тұқым қуалаушылық бейімділік, 1 қан тобы, шылым шегу, жүйке психикалық күйзелістер, дұрыс тамақтанбау, ульцерогенді дәрілік заттарды және т. б)асқазанның шырышты қабатындағы метоплазданған бөліктерінде ойық жаралы дефекттің түзілінүіне әкеледі
Хеликобактер пилори инфекциясының әлемдегі эпидемиологиясы Хеликобактер пилори инфекциясы әлемдегі ең көп жайылған инфекцияларының бірі. Инфекция көзі-ауру адам. Инфекция бір ыдысты, тіс щеткасын қолданудан, сүйіскенде беріледі. Хеликобактер пилори йдің үй жануарлары, мысық, иттермен беріледі деген мәліметтер бар. Берілу жолдары – контактілі , яғни адамнан адамға беріледі. Ең жиі инфекция жанұяда оральды, фекальды-оральды жолдар арқылы жеке гигиеналық заттар арқылы беріледі. Ең жиі берілуі факторы-су мен тағам. Қазіргі кезде хеликобактер пилорийдің ятрогенді жолы анықталған(диагностикалық жене емдік процедуралар кезінде, көбінесе ЭФГДС жүргізу кезінде). Регион солтүстік және батысқа жақындау болған сайын инфицирлену азаяды. Ал онтүстік шығысқа жақындаған сайын инфицирлену пайызы, 80 -90%ға дейін жетеді. - Хеликобактер пилоримен инфицирлену этникалық топтада жиірек кездеседі. - Инфицирлену әйелдер мен еркектер арасында бірдей жиілікте кездеседі - Үй жануарлары , ірі қара мал септік фактор ретінде бер етімейді - Ауыл тұрғындарында жиірек кздеседі. - Инфицилену су арқылы таралуы маңызды жол атқарады - Инфицирленген адамның көбісін диагностикалағанда клиникалық көріністері көрінбейді, бірақ ол адамдардың созылмалы гастритпен асқазанның, он екі елі ішектің ойық жара ауруымен ауруының мүмкіншілігі жоғары. ауру мумкіншілігі жоғары контингент:
Хеликобактер позитивті жанұясы - Гастроэнтрологиялық ауруханалардың қызметкерлері - Балабақша контингенті т. б. Хеликобактер инфекциясының реализациясына септік тигізетін факторлар: - Алиментарлы (құрғақ тамақ, қуырылған тағамдарды көп қолдану, ақуыз бен витаминнің рационда аз болуы, тамақтану ырғақ ының бұзылысы, ) - Психоэмоцональды (стресс, депрессия, ) - Экологиялық (атмосфера, нитраттардың болуы, сапасы төмен ас суы) - Дәрілік, тағамдық аллергия - Паразитті инфекциялар(лямблиоз) - Гормональды дисфункция - Жиі респираторлы аурулар, имунитеттің төменлеуі т. б.
§ Хеликобактер ағзаға қонып созылмалы қабынуды шақырады. Нәтижесінде асқазан қышқылының 12 елі ішекке ерте түсуіне байланысты асқазан моторикасы бұзылады. Бұл басында дуоденит шақырады, соңынан 12 елі ішектің жара ауруын туғызады. 12 елі ішектің құрамындағысы асқазанға түседі. Асқазанда сілтілік орта басым болады, бұл ішектің шырышты қабатының метаплазиясына алып келеді. Қазіргі кезде асқазан мен 12 елі ішектің ойық жара ауруының пайда болуында маңызды рольды асқазан сөлінің агрессия факторлары мен асқазан мен 12 елі ішектің қорғаныс факторлары арасындағы қатынастың бұзылысы деп есептеледі. Қалыпты жағдайда бұл арақатынас жүйке және эндокринді жүйелер арқылы реттеліп тұрады
Агрессиялық факторға жататындар: 1. хеликобактер инфекциясы 2. тұз қышқылы мен пепсиннің гиперпродукцииясы 12 елі ішек ойық жара ауыруында базальды продукция 2 -3 рет жоғарлаған, максимальды секреция нормаға қарағанда 1, 5 рет жоғарлаған. Сонымен қаттар тұз қышқылы мен пепсиннің түнгі продукциясы жоғарлаған. Осының себептері: - бас және париетальдық клеткалардың санының көбеюі - Кезбе нерв тонусының жоғалау - Гастрини секциясының жоғарлауы - Нервті гуморальды регуляциясы жоғарланған және қалыпты секреторлыұқ клеткалардың сезімталдығының жоғарлауы - Проульцигенді алиментарлы факторлар-тағамның химиялық, термиялық, механикалық қасиеті. 3. Гастродуоденальді дисмоторика, дуаденогастральды рефлюкс. 4. Аутоиммунды конфликт 5. Сутек иондарының диффузиясы
Қорғаныс факторлар: Қорғаныс шырышты толсқауыл. Әр 3 -5 тәүлік сайын шырышты қабаттың эпителий жасушаларының активті регенерациясы. Антродуоденальды қышқылдықтың тоқталуы. Асқазан мен 12 елі ішектің шырышты қабатының дұрыс қан айналымы. Ойық жара ауруның классификациясы: 1) Аурудың түрі бойынша: алғаш анықталған, рецидив(қайталмалы) 2) Жараның орналасуы бойынша: ұлтабар ойық жарасында, /бульбарлық, постбульбарлық, асқазан мен ұлтабардың-біріккен-аралас ойық жарасы, гастроеуональды ойық жара (анастомоз ойық жарасы)
Асқазанда: Кардиальды және субкардиальды, медиогастральды (денесі, кіші немесе үлкен иіні), антральды, пилориқалық каналдың 3) Өту фазасы: өршу (12 елі ішекте немесе асқазанда қабыну белгісі), ремиссия (жаралық тыртық, қабыну белгілерінің жоғалуы) 4) Аурудың ағымы: ауыр (жылына 3 рет өршиді), орташа ауыр (жылына 2 рет өршиді) жеңіл (бір жылда 1 рет өршиді) немесе жылда 1 рет өршіді немесе 2 жылда 1 рет, латентті (клиникалық көріністердің болмауы) 5) Секреторлық қызметі: жоғары, қалыпты, төмен, ахлоргидрия 6) Асқынулары: қан кету, пенетрация, перфорация, тыртықтық деформация, пилорикалық бөлімнің стенозы (компенсаторлы, субкомпенсаторлы, декомпенсаторлы, малигнизация)
7) Этиологиясы бойынша: хеликобактер пилори ассоцирленген ойық жара, хеликобактер пилори негативті ойық жара, Дәрілік, күйзелістік, эндокринді арулар кезінде (гиперпаратиреоз), крон ауруы, лимфома немесе саркоидоз кезінде, ішкі мүшелер аурулары кезінде, аралас. 8) Ойық жара үрдісінің кезеңі бойынша: белсенді (жанадан пайда болған), тыртықтанып жатқан, тыртықтану кезеңі, созылмалы тыртықтынбайтың. 9) Морфофункцианальды өзгерістер бойынша гастриттің және дуодениттің орналасуы мен белсенділігінің әсерінен, шырышты қабаттың атрофиясы мен дәрежесі әсерінен болады, эрозия, полиптердің болуы, гастроэзофагальды немесе дуоденогастрольды рефлюкстың болуы, зертханалық.
Клиникалық көріністері Клиникалық көріністері диспепсиялық және ауру синдромымен, объективті зерттеудің мәліметтерімен сипатталады. 1) Ойық жара ауруының өршу кезіндегі басты симптом құрсақ үсті (төс асты)аймағындағы ауру сезімі болып табылады: Тағам қабылдауымен байланысты (ерте ауру сезімі асқазанның ойық жарасына тән, олар тағам қабылдағаннаң кейін 0, 5 -1 сағаттан кейін пайдй болады, асқазан құрымы ұлтабарға өткенде ауру сезімі азаяды және жойылады Ұлтабардың ойық жарасына кеш удеу ауру сезімі тән, тамақ қабылдағаннаң кейін 1, 5 -2 сағаттан соң пайда болатын, және оған аштық аурулартамақ қабылдағаннаң кейін 6 -7 сағаттан соң пайда болады және түнгі уақытта мазалайтың тунгі ауру сезімдері Сол жақ эпигастрий аймағында немесе ортанғы сызықтың оң жағында орналасады, бірақ ауру сезімі атипті орналасуы да мүмкін. Тағам қабылдаған соң, антацидтерді және антисекторлы препараттарды қабылдағаннаң кейін басылады. Омыртқанын бел немесе кеуде аймағының сол жақ кеуде куысына жайылады
2) Ойық жара ауруының өршуіңде диспепсиялық бұзылыстарда байқалады: қышқыл мен кекіру, қыжылдау, журек айну. Ауру сезімі күшейгенде пайда болатың және жеңілдік әкелетің асқазан құрамы бар қышқыл құсық (Іш қатулар) 3) Объективті тексергенде анықтауға болады: эпигастрий аймағындағы жергілікті ауру сезімі ішке пальлация жасағанда анықталады, перкутолры төс асты аймағында, алдынғы іш қабырғасың элсіз ұрғылаған кезде (Мендель симптомы), ауру сезімінің пайда болуы байқалады. Қолайсыз факторлар әсерінен коптеген асқынулар дамуы мүмкін. Оларға қан кету, ойық жараның перфорациясы және пенетрациясы асқазан қақпақшасының тыртықтығы жаралы тарылуының пайда болуы, ойық жараның малигнизациясының төзілуі жатады
§ 4 ) Ойық жара ауруының асқынуларының клиникалық коріністер: Қан кету: Тері жабындысының бозаруы, АҚ төмендеуі, тахикардия, Кофе түстес кұсық (гематемезис), сұйық қара нәжіс (мелена)
Ойық жараның перфорациясы: төс асты аймағында өткір ауру сезімі, коллаптоидты жағдайдың дамуы, алдыңғы іш қабырғасының бұлшық еттерінің (тақтай тәрізді кернелуі және ішке пальпация жасағанда ауру сезімі, Щеткин, Блюмберг симптомы оң болады), құрсақ куысында рентгеналогиялық бос ауа анықталады. Ойық жара пенетрациясы: тамақ қабылдауға байланыстылығы жойылатын ұзақ ауру сезімі, дене қызуының жоғарлауы, қан анализінде ЭТЖ жоғарлауы, ойық жараның пенетрациясын рентгенологиялық және эндоскопиялық дәлелдеу
Асқазан қақпақшасының стенозы: (ойық жараның тыртықтануынан кейін пайда болады, ол ұлтабардың бастатқы бөлігінде немесе пилорикалық каналда орналасқан немесе өткізгіш ойық жараның сол аймақты тігу операциясынан кейін): жеңілдік әкелетін тамақ қалдықтарың құсу, шіріген жұмыртқа иісі келетін кекірік, шке пальпация жасағанда төс асты аймағында (кеш шолпылшуылың) Василенко симптомың анықтауға болады. Ойық жараның малигнизациясы: (Қатерлі қолайсыз түріне ауысуы) тәбеттің жоғалуы, үдемелі арықтау, кушейетін әлсіздік, қан анализинде анемия, ЭТЖ жоғарылаған, қорытынды диагноз ойық жараның әр жерінен алынған биоптаттардың гистологиялық тексеру нәтижесінде койылады.
5) Лабораториялық және аспаптық зерттеулердің көріністері: 1) Ойық жараның кемшілігінің анықталуы • эндоскопиялық әдіспен қарау(98 пайыздық жағдайда )жараның орналасуының, тереңдігін , пішінін, мөлшер, н нақтылайды, жазылуын бақылауға, шырышты қабатының өзгеруіне гистологиялық бағалау жүргізуіне, малигнизацияны болдырмауга көмектеседі
• рентгенологиялық әдіспен Ниша симптомы тән, асқорыту ішек жолының маторикасының бұзылысы және қатпарлардың конвергенциясы. • 2) Хеликобактер пилориді ФГДС жасағанда асқазан денесінен және антральды бөлігінен екі биоптаттан алғанда анықталады. 3) р. Н метрия бөліктік (фракциялық)асқазанды зонтаудың көмегімен асқазанның қышқыл тнзы қызметін зерттеу жара ауруының диагнностикасында маңызды рөл атқарады. Ұлтабардың және пилорикалық каналдың ойық жарасында әдетте қышқыл өндірілуі көрсеткішінің жоғарлауы байқалды, асқазанның денесіндегі және субкардиальды бөліміндегі ойық жарада қалыпты немесе төмендеген. 4) Жалпы қан анализі ауру асқынбаған жағдайда жиі өзгермейді, гипохромды анемия жасырынды немесе айқын қан кету белгілерін көрсетеді, лейкоцитоз және ЭТЖ жылдамдауы ойық жараның пенетрациясы кезінде анықталады, 5) Нәжістің жасырын қанға оң реакциясы ойық жара ауруының асқынуы кезінде
§ Емі 1, 1 а, 1 б , Емдәм аурудың көріністерін тудыратын, тітіркендіретін немесе күшейтетін тамақтарды жемеу, күніне 5 - 6 рет бөллікпен тамақтану, тамақты буға пісіру көрсетіледі.
Хеликобактер пилори ассоцирленген ойық жара ауруын емдеу: 1) Антигеликобактериялық терапия Этиологиялық емі Хеликобактер пилориді эрадикациялау. Хеликобактер пилориді зерттейтін Еуропалық топтың Маастрихтік келісім конференциясының шешімімен эрадикациялық терапия ушін әрқайсысының құрамында міндетті түрде протонды насосты блокаторларына жататын стандартты дозада күніне екі рет тағайындалатын 1 линияның үштік мүмкін сызбасын қолдану ұсынылады.
Эрадикацияның үштік сызбасы : Протонды насосты Кларитромицин Амоксициллин блокаторлар Париет 20 мг күніне 2 рет Күніне 2 рет Эрадикацияның үштік сызбасы қолдану тиімсіз болғанда протонды насосты блокаторларды бірі және классикалық үштік сызбасы уйлескен квадротерапия курсы деп аталады эрадикациялық терапияның 2 ші бағыттағы сызбасы ұсынылады.
2) Антисекреторлық препараттар. *Селективті емес препараттар(атропин, платифилин, метацин)асқазанның секреторлы қызметін және басқа мүшелердің моторлы қызметін басады *Селективті(гастроцепин)пепсин және тұз қышқылын өндіретін асқазанның шырышты қабатындағы жасушаларда ацетилхолиннің мускариндік рецепторларын таңдамалы істен шығарады Асқазанның секреторлы қызметіне жауапты Н 2 гистаминді рецепторлардың блокаторлары: -1 ұрпақ циметидин -2 ұрпақ ранитидин -3 ұрпақ фамотидин -4 ұрпақ низатидин -5ұрпақ роксатидин Протонды насос блокаторлары асқаіан құрамының р. Нын жоғарлата отырып, хеликобактер пилоридің тіршілігіне қолайсыз жағдайлар туғызады және көптеген антибактериялдық препараттардың әсерімінің тиімділігін жоғарлатады. Олар ойық жара ауруының өршүінің базисті емінің әдістері болып табылады. Антацидтер(ренин, алмагель, фосфалюгель, маалокс)тұз қышқылын бейтараптауға қатысады.
§ 3) Гастропротекторлар: шырыш түзілуін ынталандыратын(биогестрон), қорғаныш қабықша түзетін(сукральфат), қаптаушы(смекта) 4) Асқазанның маторикалық қызметін қалпына келтіретін препараттар: мотилиум, церукал 5) Ұлтабардың және асқазанның шырыштық қабатында репаративті үрдісті күшейтетін репаранттар: -солкосерил, рауғаш майы, анаболиктер. 6) Фитотерапия: -Қабынуға қарсы, спазмолитикалық, қармаушы әсер етеді(емен қабығы, шайшөп, түймедақ) 7) Минералды сулар: -Боржоми, Есентуки, Сарыаға 8)Физиотерапия: -Бернар тоқтары, электрофорез; магниттік ем 9) Санаторлық курорттық ем: -Ремиссия кезеңінде жүргізіледі
Хеликобактер пилори-мен ассоцирленбеген ойық жара ауруының емі: -антисекторлық препараттардың барлық топтарын қолданады: протондық насос блокаторы Н 2 гистамин рецепторларынын блокаторлары, М-холинорецепторлар (гастроцепин), антацидтер(маалокс, фосфалюгель). Хирургиялық ем : -Ойық жараның асқынулары кезінде(ойық жараның перфорациясы , асқазан-ішек жолынан профузды қан кету, асқазан қақпақшасының тыртықты-жаралы тарылуы, малигнизация)көрсетіледі. Біріншілік профилактикасы: тамақтану және еңбек тәртібін дұрыс ұйымдастыру, шылым шегумен және ішімдік ішумен куресу, ойық жара ауруының дамуында қаып-қатері жоғары адамдарды анықтау (тұқым қуалаушылық биімділігі бар және гастритпен ауыратындар), адам ағзасында еңбек үрдісіндегі және өндіріс ортасының зиянды факторларының мүмкін болатын әсерлерін болдырмау, асқазанның шырышты қабатына аллергиялық және химиялық факторлардың әсер етуін болдырмау, кәсіби зияндылықтарды жою, жұмысқа кірер алдында алдын ала медициналық тексеруден өткізу
Екіншілік профилактикасы: Созылмалы гастритпен ауыраиын науқасиарды диспансерлік бақылау, Комплексті тексеру және рецидивке қарсы жылына 1 -2 рет алдын ала емдеу (қан, зәр анализдері, жасырын қанға нәжіс, стоматологқа, онкологқа тексерілуі, биопсиямен фиброгастродуоденоскопия), Кезеңді медициналық тексерудер жүргізу, Санаторлық курорттық емдеу, Зертханалық мәліметтер: эритроцитоз, анемия Биохимиялық анализдер. Гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Асқазан секрециясының өзгеруі: базальды секрециясының, асқазан қышқылдығының, тұз қышқылының асқазан сөлінің протеолитикалық активтілігінің жоғарлауы. асқазан қимылдық функциясының бұзылысы: асқазан жарасында-төмендейді, 12 елі ішек ойық жарасында-жоғарылайды
§ Негізгі көріністері: Жаралық ойыс, қатпарлардың конвергенциясы Қосымша көріністер: Гиперперистальтика, асқазан тонусының өзгеруі, бұлшықет спазмы, пилороспазм, асқазан құрамының 12 елі ішекке эвакуациясының бұзылысы ЭФГДС: Жаралы дефект көлемі , орналасуы, қан құйылуы, бұлшық ет спазмы, пилороспазм, малигнизация, жаран ың айналасынан және түбінен биопсияға 6 -8 бөлшек алады
§ • • • • Қолданылатын әдебиеттер: В. И. Маколкин Внутренние болезни, Москва 1999. А. Н. Окороков. Лечение внутренних болезней, Минск, 2005 -2007 г. А. Н. Окороков. Диагностика внутренних болезней. Минск, 2005 -2007 г. Лычев С. Л. Основы гастроэнтерологии. Новосибирск. 2004 год Моисеев В. С. , Кобалава Ж. Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство/ под ред. В. С. Моисеева. – М. , 2008. – 832 с. Пиманов Экзофагит. Гастрит. Язвенная болезнь. Москва, Медгис, 2000 г Комаров Ф. И. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома — к диагнозу и лечению. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство» , 2007. – 872 с. Шулутко Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. - СПб. : ООО «ЭЛБИ-СПб» , 2007. – 800 с. Бокарёв И. Н. Желудочная и кишечнная диспепсия. – М. : Практическая медицина, 2007. – 172 с. Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство» , 2004. – 768 с. Маев И. В. , Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. Практическое руководство: -М. , 2008. Циммерман Я. С. Клиническая гастроэнтерология: клинические очерки. М. , 2008 Калимурзина Б. «Ішкі аурулар» -2005 ж.
Скачать презентацию 1 Ішкі аурулар кафедрасы Дәріс Асқазан және
+д__р.жара.аур..ppt