1 Гипотермия 2 Барбитуровая кома к м н

1. Гипотермия 2. Барбитуровая кома к. м. н. , с. н. с. Алашеев А. М. Курс нейрореаниматологии, 2009

Протокол RESCUEicp 2

На какой процесс действуем? ДОСТАВКА СТРУКТУРА O 2 СЕРДЦЕ Глюкоза АТФ ПОТРЕБЛЕНИЕ ФУНКЦИЯ 3

Гипотермия Огромное количество исследований на животных доказало, что снижение температуры ткани всего на несколько градусов Цельсия защищает от ишемии лучше, чем любое известное лекарство Daniel I. Sessler 4

Где измерять температуру? Легочная артерия Луковица яремной вены Пищевод Мочевой пузырь Прямая кишка Носоглотка Барабанная перепонка Лоб 5

Термальная шкала 39. 0 и > тяжелая гипертермия 38. 6 – 38. 9 выраженная гипертермия 38. 1 – 38. 5 умеренная гипертермия 37. 5 – 38. 0 легкая гипертермия 36. 0 – 37. 5 нормотермия 35. 9 – 34. 0 мягкая гипотермия 33. 9 – 32. 0 умеренная гипотермия 31. 9 – 30. 1 выраженная гипотермия 30. 0 и < глубокая гипотермия Polderman KH & Herold I, 2009 6

Зачем ? Предпосылки применения метода 7

Гипертермия влияет на исход? Fever in the neurocritical care setting is common and has a negative impact on outcome of all disease types. Meta-analyses have demonstrated that fever at onset and in the acute setting after ischemic brain injury, intracerebral hemorrhage, and cardiac arrest has a negative impact on morbidity and mortality. Data support that the impact of fever is sustained for longer durations mortality. after subarachnoid hemorrhage and traumatic brain injury. Recent advances have made eliminating fever and maintaining normothermia feasible. However, there are no prospective randomized trials demonstrating the benefit of fever control in these patient populations, and important questions regarding indications and timing remain. The purpose of this review is to analyze the data surrounding the impact of fever across a range of neurologic injuries to better understand the optimal timing and duration of fever control. Prospective randomized trials are needed to determine whether the beneficial impact of secondary injury prevention is outweighed by the potential risks of prolonged fever control. Badjatia N. , 2009 8

Частота гипертермии Kilpatrick MM et al. , 2000 9

Температура мозга зависит от: Скорости локальной термопродукции (т. е. от активности мозга) Мозгового кровотока Температуры крови Мозг горячее на 0. 3 C to 2 C 10

Благоприятные эффекты гипотермии ↓ церебрального метаболизма ↓ митохондриального повреждения ↓ дисфункции ионных насосов ↓ ацидоза, продукции токсинов ↓ продукции свободных радикалов ↓ проницаемости мембран ↓ cerebro termopooling ↓ активации факторов свертывания ↓ иммунного ответа ↓ распространения деполяризации ↓ судорожной активности ↓ реперфузионного повреждения ↓ апоптоза 11

Кому ? Доказательство клинической эффективности при различных нозологиях 12

Остановка сердца Достаточно оснований использовать умеренную гипотермию в первые часы после восстановления сердечной деятельности Arrich J, Holzer M, Herkner H, Müllner M. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4): CD 004128. 13

Спинальная травма Dietrich WD. Crit Сare Med 2009; 37(7 Suppl): S 238 -42 14

Спинальная травма 15

Черепно-мозговая травма In this study, we conducted an updated meta-analysis of the effects of hypothermia therapy on mortality, favorable neurologic outcome, and associated adverse effects in adults with traumatic brain injury (TBI) for use by Brain Trauma Foundation (BTF)/American Association of Neurological Surgeons (AANS) task force to develop evidence-based treatment guidelines. Our data sources relied on handsearches of four previous good-quality systematic reviews, which all conducted electronic searches of primarily MEDLINE (OVID), EMBASE, and Cochrane Library. An independent, supplemental electronic search of MEDLINE was undertaken as well (last searched June 2007). Only English-language publications of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia in adults with TBI were selected for analysis. Two reviewers independently abstracted data on trial design, patient population, hypothermia and cointervention protocols, patient outcomes, and aspects of methodological quality. Pooled relative risks (RR) and associated 95% confidence intervals (CIs) were calculated for each outcome using random-effects models. In the current study, only 13 trials met eligibility criteria, with a total of 1339 randomized patients. Sensitivity analyses revealed that outcomes were influenced by variations in methodological quality. Consequently, main analyses were conducted based on eight trials that demonstrated the lowest potential for bias (n = 781). Reductions in risk of mortality were mortality greatest (RR 0. 51; 95% CI 0. 33, 0. 79) and favorable neurologic outcomes much more common (RR 1. 91; 95% CI 1. 28, 2. 85) when hypothermia was maintained for more than 48 h. However, this evidence comes with the suggestion that the potential benefits of hypothermia may likely be offset by a significant increase in risk of pneumonia (RR 2. 37; 95% CI 1. 37, 4. 10). In sum, the present study's updated meta-analysis supports previous findings that hypothermic therapy constitutes a beneficial treatment of TBI in specific circumstances. Accordingly, the BTF/AANS guidelines task force has issued a Level III recommendation for optional and cautious use of hypothermia for adults with TBI. Peterson K. et al. , 2008 16

Ишемический инсульт Клинически значимого эффекта на исход инсульта не выявлено Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DW. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21; (1): CD 001247. 17

Ишемический инсульт Гипотермия у неинтубированных пациентов пока не показала эффективности (Zweifler et al. 2003) Гипотермия+тромболизис (De Georgia et al. 2004) Гипотермия+краниотомия(Els et al. 2005) Уменьшение отека мозга (Guluma et al. 2008) Терапия спасения (Schwab et al. 2001) 18

Терапия спасения 19

Субарахноидальное кровоизлияние 20

Субарахноидальное кровоизлияние OBJECTIVE: To evaluate the feasibility and safety of mild hypothermia treatment in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) who are experiencing intracranial hypertension and/or cerebral vasospasm (CVS). METHODS: Of 441 consecutive patients with SAH, 100 developed elevated intracranial pressure and/or symptomatic CVS refractory to conventional treatment. Hypothermia (33 -34 degrees C) was induced and maintained until intracranial pressure normalized, CVS resolved, or severe side effects occurred. RESULTS: Thirteen patients were treated with hypothermia alone, and 87 were treated with hypothermia in combination with barbiturate coma. Sixty-six patients experienced poor-grade SAH (Hunt and Hess Grades IV and V) and 92 had Fisher Grade 3 and 4 bleedings. The mean duration of hypothermia was 169 +/- 104 hours, with a maximum of 16. 4 days. The outcome after 1 year was evaluated in 90 of 100 patients. Thirty-two patients (35. 6%) survived with good functional outcome (Glasgow Outcome Scale [GOS] score, 4 and 5), 14 (15. 5%) were severely disabled (GOS score, 3), 1 (1. 1%) was in a vegetative state (GOS score, 2), and 43 (47. 8%) died (GOS score, 1). The most frequent side effects were electrolyte disorders (77%), pneumonia (52%), thrombocytopenia (47%), and septic shock syndrome (40%). Of 93 patients with severe side effects, 6 (6. 5%) died as a result of respiratory or multi-organ failure. CONCLUSION: Prolonged systemic hypothermia may be considered as a last-resort option for a carefully selected group of SAH patients with intracranial hypertension or CVS resistant to conventional treatment. However, complications associated with hypothermia treatment. require elaborate protocols in general intensive care unit management. Seule MA. et al. , 2009 21

Другие геморрагические инсульты Нет рандомизированых клинических исследований 22

Так кому же? Постреанимационный период Тяжелая черепно-мозговая травма Терапия спасения в остальных случаях 23

Чем ? Принципы и методы индукции и поддержания гипотермии 24

Как достичь гипотермии? ↑ отдачу ↓продукцию 25

Терморегуляция Рецепторы Кожа Мягкие ткани Внутренние органы Центральная нервная система Механизмы защиты Автономные Поведенческие 26

Автономная защита Вазоконстрикция Уменьшение кондукции(потерь) Дрожь Повышение термопродукции 27

Уменьшение продукции тепла Антипиретики Седация Терапия причины воспаления 28

Увеличение отдачи тепла Термофизика Кондукция — это перенос теплоты структурными частицами вещества (молекулами, атомами, электронами) в процессе их теплового движения. Конвекция — явление переноса теплоты в жидкостях, газах или сыпучих средах потоками самого вещества (неважно, вынужденно или самопроизвольно). Тепловое излучение — электромагнитное излучение со сплошным спектром, испускаемое веществом и возникающее за счёт его внутренней энергии (в отличие, например, от люминесценции, возникающей за счёт внешних источников энергии). 29

Методы гипотермии Конвенционное поверхностное охлаждение Неконтролируемое Кондукционное корпоральное охлаждение Неконтролируемое Контролируемое 30

Пакеты со льдом В проекции магистральных сосудов На живот Дешево Высокая частота переохлаждения Риск обморожения кожи 31

Мокрая простынь и фен Дешево Максимальный дискомфорт для пациента Увеличивает риск пролежней 32

Охлаждаемые матрасы Лучше поддерживают целевую температуру Используются для согревания Дорого Риск обморожения кожи Затрудняют уход за пациентом 33

Холодные растворы Р-р Натрия хлорида 0, 9% Температура 4 градуса Цельсия Доза: 30 -40 мл/кг Эффект: снижение на 2 -4 градуса Цельсия Это самый изученный метод и должен быть применен в первую очередь (Seder D. B. 2009). Инфузия холодных растворов не является эффективным методом поддержания гипотермии (Kliegel A. 2007) 34

Внутрисосудистое охлаждение Оптимально удерживают целевую температуру Лишены минусов матрасов Требует центрального венозного доступа Дорогие расходные материалы 35

Внутрисосудистое охлаждение Coolguard 36

Внутрисосудистое охлаждение 37

Сравнение методов Iintravascular cooling device was the most effective at maintaining temperature within 0. 2°C of the goal temperature (Hoedemaekers C. W. 2007) The tight temperature control achieved with intravascular catheters was supported by an uncontrolled and retrospective study of patients receiving therapeutic hypothermia to 33°C with either the Innercool intravascular cooling device or rubber cooling mats and icepacks. (Badjatia N, 2004) 38

Нейромониторинг ЭЭГ (длительно и непрерывно!) BIS Югулярная оксиметрия Датчик ВЧД Температура мозга Напряжение кислорода в мозге Микродиализ 39

Неблагоприятные эффекты гипотермии Мышечная дрожь Гемодинамические Холодовой диурез Изменения на ЭКГ Инфекционные осложнения Инсулинорезистентность Изменение газов крови и p. H Изменение клиренса лекарств Изменение лабораторных показателей Коагулопатия 40

Мышечная дрожь и Pt. O 2 Oddo M. et al. , 2009 41

Шкала дрожи Балл Степень Описание 0 Нет Отсутствие 1 Легкая Шея, груд или только пальпаторно 2 Средняя Руки с или без мышц шеи и груди 3 Тяжелое Всё тело Badjatia N. et al. , 2008 42

Купирование дрожи Магнезия Пропофол Бензодиазепины Фентанил, морфин Клофелин Миорелаксанты Контросогревание (Badjatia N. et al. , 2009) 43

Согревание -> ↑ВЧД -> Смерть Schwab et al. 1998 44

Пять ключевых моментов Быстрое начало (час) Оптимальная длительность (24 -72 часов) Адекватный нейромониторинг Медленное согревание (сутки) Профилактика и лечение побочных эффектов 45

Вывод Возможно, безопаснее и эффективнее просто поддерживать нормотермию 46

Барбитуровая кома 47

Черепно-мозговая травма Барбитураты не снижают смертность при ЧМТ Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database 2009. 48

Показания Эпистатус Терапия спасения при рефрактерной внутричерепной гипертензии 49

Протокол «барбитуровой комы» 1. Вводная доза тиопентала – 3 -5 мг/кг в/в за 10 мин 2. Инфузия 5 мг/кг/час за 24 часа 3. Титрование дозы по клиническому эффекту или ЭЭГ - контролю ( «ЭЭГмолчание» ) 4. Через 24 часа – кумуляция – снижение дозы до 2, 5 мг/кг/час 5. Через 48 часов – прекращение инфузии 6. Если возобновятся патологические мышечные феномены – пропофол ситуационно 5 -10 мг/кг/мин 7. Оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии (желательно контроль концентрации в плазме) Для профилактики кардиотоксического эффекта барбитуратов рекомендуется вводить малые дозы коллоидов в сочетании с дофамином (2 -4 мкг/кг/мин). Белкин А. А. , 2004 50

Стадии наркоза I II IV - VI VII 51

Современный анализ ЭЭГ 52

Эпистатус 53

Гипотермия и барбитуровая кома 54

Когда они вместе? Рефрактерный эпистатус (Corry JJ, 2008) Терапия спасения Барбитураты работают только пока есть электрическая активность (Steen PA, 1983) Пропофол и легкая гипотермия имеют аддитивный эффект (Ouchi T, 1986) 55

Благодарю за внимание 56