1 Добро пожаловать на семинар “Связь семей” 14 -15 октября 2017 Преподаватели семинара: Мэри-Пол де Вальдивиа, США Бесс Мак. Крейв, США Линн Кори-Менью, Канада Программа NEA-BPD Приглашающая сторона: Ассоциация когнитивно-бихевиоральных терапевтов www. borderlinepersonalitydisorder. com Материалы защищены авторскими правами и могут использоваться только с
2 Семьи-участники предыдущих курсов говорят … “Эта программа изменила мою жизнь. Это откровение - понять, как можно потерять родного человека, пытаясь победить в споре с ним” Отзыв от родственника пациента в конце программы “Связь семей”
3 Программа “Связь семей”: цели Помочь себе! • Понять симптомы, поведение и методы лечения в контексте ПРЛ • Научиться лучше регулировать свои собственные эмоциональные реакции на ситуации и отношения • Освоить навыки ДБТ, которые способны привнести позитивные изменения в семейные отношения • Учиться друг у друга • Развивать систему взаимной поддержки с другими членами семьи • Сократить уровень страданий и улучшить ВАШ уровень жизни
4 Руководство по участию в семинаре • Все обсуждения в рамках семинара строго конфиденциальны • Безоценочная атмосфера • Совместное решение проблем • Время для комментариев и личных историй - в пределах 2 -3 минут
5 Знакомство с мини-группами • Представьтесь своей мини-группе • У каждого участника есть не более 5 минут, чтобы представиться: ❖ Имя ❖ Родной город ❖ Почему Вы участвуете в семинаре ❖ Oдна самая важная вещь, которую вы ожидаете вынести из этого семинара
6 Программа “Связь семей” • 12 -недельный курс для родственников людей, страдающих ПРЛ или испытывающих трудности в регуляции эмоций • Курс с применением руководства, созданного Perry Hoffman, Ph. D. и Alan Fruzzetti, Ph. D. • Курс выполнен по образцу семинара “От семьи к семье” (Family-to-family) Национального союза борьбы с психическими расстройствами • Курс проводят подготовленные волонтеры - члены семей на личных встречах локальных сообществ или по телефону (Теле-связи) • Курс обеспечивает: • 1) Понимание особенностей ПРЛ и ведущихся исследований • 2) Навыки совладания и поведения в семье • 3) Поддержку группы
7 Расписание на текущие выходные День 1: 8: 30 – 17: 00 ➢ ➢ ➢ Связь семей и базовые знания о ПРЛ Навыки осознанности в отношениях Навыки радикального принятия День 2: 8: 30 – 17: 30 ➢ ➢ Навыки валидации и отработка навыков Исследование собственных границ Решение проблем Подведение итогов - дискуссия Обеденный перерыв 13. 00 -14. 00 Утренний и вечерний кофе-брейк
8 Связь семей и базовая информация о ПРЛ
9 Краткое введение в ПРЛ
10 Это важно знать • ПРЛ страдают от 2% до 6% населения • Это соответствует количеству людей, страдающих биполярным расстройством или шизофренией - или даже превышает его • 75% пациентов - женщины: • Женщины чаще обращаются за помощью • У мужчин чаще ошибочно диагностируют антисоциальное РЛ; мужчины чаще попадают в поле зрения уголовно-исполнительной системы • Различные варианты проявлений, около 200 возможных комбинаций системы
11 Наследуемость Наиболее распространенная точка зрения: • Черты или группы черт наследуемы • В частности - импульсивность и лабильность настроения
12 Возраст манифестации ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА Подростки ( 13 -17 лет) Юность ( 18 - 25 лет) Молодость ( 26 - 30 лет) Зрелость ( 31 - 48 лет ) ПРОЦЕНТЫ 15% 50% 25% 10% Gunderson 2008
13 Группа высокого риска • 65 -70% людей, страдающих ПРЛ, совершают как минимум одну суицидальную попытку • 10% людей с ПРЛ погибают от суицида (Black 2004; Oldham 2006) • До 75% людей с ПРЛ хотя бы однажды прибегали к нанесению себе порезов, ожогов, ударов, или прочим способам самоповореждения (Gunderson 2008) • Самоповреждение и суицидальные мысли в ПРЛ не означают суицидальных намерений • Это способ облегчить эмоциональную боль • Тем не менее, они заслуживают пристального внимания
14 Нарушение функционирования • Высокий внутренний уровень тревоги и дистресса • Высокий уровень стресса в семье • Трудности удержания на рабочем месте • Повышенная эмоциональность и импульсивность • До 50% злоупотребляют алкоголем/ПАВ • Неустойчивые межличностные отношения
15 Надежда есть! “ПРЛ - диагноз с хорошим прогнозом” • Ремиссия возможна и достижима • Спустя 2 года ремиссии достигают более 30% пациентов • Спустя 10 лет - более 80% пациентов • 88% остаются в ремиссии Dr. Mary Zanarini et al (2012) • Другое исследование показало, что при условии адекватного лечения, 80% молодых пациентов спустя 2 года более не отвечают критериям ПРЛ Alan Fruzzetti, Ph. D.
16 Мозг и эмоции Данные нейровизуализации у взрослых людей с ПРЛ демонстрируют специфические дисфункции в: • Миндалинах (обработка эмоций и ответ) • Префронтальной коре (планирование, последствия) …ведущие к хронической дисрегуляции эмоций Herpertz et al. , Biol Psych 50: 292 -298, 2001 Donegan et al. , Biol Psych 54: 1284 -1293, 2003 Schmahl et al. , Biol Psych 54: 142 -151, 2003
17 Мозг и эмоции (продолжение)
18 Критерии ПРЛ по DSM-IV 1. 2. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания. 3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я. 4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). 5. Рецидивирующее суицидальное самоповреждения. поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты 6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше). 7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости. 8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки). 9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы
19 Импульсивн ое поведение Попытки избегания или притуплени я Пониженна я самооценка Проблемы во взаимоотноше ниях Эмоциональная дисрегуляция Самоосуж дение Трудности в обдумыва нии и решении проблем Тревога Страх быть покинутым Fruzzetti – June 2011
20 Марша Линехан, Ph. D. “ПРЛ - это психологический эквивалент ожога третьей степени. У таких людей попросту нет “эмоциональной кожи”. Даже малейшее прикосновение или движение может вызвать тяжелейшее страдание”
21 Джон Гандерсон, врач-психиатр “Дисфункция в межличностных отношениях при ПРЛ - лучший дифференциальнодиагностический признак заболевания”
22 Исследование программы “Связь семей”: Динамика ощущения тоски, бремени, стресса, и возможности контроля
23 Права родственников 1. Необходимо практиковать “здоровый эгоизм” 2. Необходимо учиться говорить “нет” 3. Необходимо иметь собственую систему поддержки 4. Необходимо принять, что мы не можем решить проблему своего родственника 5. Необходимо принять, что мы временами будем терять самообладание
Это нужно усвоить, чтобы быть эффективнее 24 Поскольку мы не можем контролировать поведение другого человека, необходимо изменить самих себя. 1. Трактовать все происходящее наиболее “безобидным” образом 2. Не существует какой-либо одной универсальной правды. У каждого своя точка зрения. Важно не осуждать. 3. Каждый делает все возможное на текущий момент 4. Каждому необходимо лучше стараться
25 15 Минут
26 Осознанность Одно из определений: Практика направления внимания на происходящее в текущий момент, без оценок -- Dr. Blaise Aguirre
27 Финансирование исследований Нац. институтом психического здоровья США (NIMH) Услуги, ресурсы и исследования ПРЛ на два десятилетия отстают от аналогичных в области БАР и шизофрении Расстройство ➢Шизофрения 0. 4% ➢БАР ➢ПРЛ Сумма % Населения $300 миллионов $100 миллионов $6 миллионов 1. 6% 3~5. 9%
28 Но ситуация улучшается! • NIMH сфокусирован на новом виде исследований - Трансляционных Исследованиях, направленных на сокращение разрыва между фундаментальной наукой и помощью пациентам • NAMI в марте 2006 проголосовали за то, чтобы включить ПРЛ в перечень своих миссий (пример: отдельная веб-страница на сайте NAMI и брошюра по ПРЛ) • Палата представителей США в апреле 2008 подавляющим большинством проголосовала за то, чтобы повысить осведомленность путем объявления мая месяцем информированности о ПРЛ • NEA-BPD проводит конференции для профессионалов, членов семей и других заинтересованных лиц
29 Условия терапии ПРЛ 1. Стационарное лечение – психиатрическая клиника 2. Программа помощи на дому - в условиях места проживания пациента 3. Частичная госпитализация / Дневной стационар 4. Амбулаторная терапия - наиболее распространенный способ
30 Виды терапии Не существует лекарственных препаратов, разработанных специально для лечения ПРЛ
31 Виды лечения Привычные нам виды лечения зачастую неэффективны. . . ПРЛ требует особой терапии
32 Виды лечения ДБТ (наиболее исследованная) Диалектическая поведенческая терапия: • Разработана Маршей Линехан • Изучена в более чем 30 контролируемых исследований - все свидетельствуют об эффективности ДБТ • В основе этого вида терапии - диалектика: • Принятие того, что есть (валидация) и фокусировка на том, что можно изменить (решение проблем) • Терапевт и пациент постоянно ищут “золотую середину” и двигаются в направлении цели - Жизни, достойной того, чтобы ее прожить
33 Диалектическая поведенческая терапия ▪ Все ДБТ-терапевты проходят интенсивный тренинг, занимающий в целом 10 дней за период более 6 месяцев ▪ Терапия, в значительной степени опирающаяся на руководства ▪ Иерархия задач ▪ Навыки: ▪ Толерантность к дистрессу ▪ Основа - осознанность ▪ Регуляция эмоций ▪ Интерперсональные навыки ▪ В ДБТ: 2/3 пациентов успешно проходят терапию --- 1/3 это не удается.
34 Виды терапии Ментализация • Разработана Dr. Antony Bateman и Peter Fonagy, Ph. D. в Англии • Два контролируемых исследования с многообещающими результатами • Исследование терапии проводилось в рамках дневной программы длительностью 18 месяцев • В США на сегодняшний день доступна только в Бостоне, Хьюстоне и в скором времени - в Лос-Анджелесе • Задача - чтобы пациент выяснил как можно детальнее, что он думает и чувствует в отношении себя самого и, насколько это возможно, - что думают и чувствуют другие. • Понять, как “ошибки” в понимании самих себя и других заставляют нас вести себя - чтобы пытаться поддерживать стабильность и к действиям в попытках поддержать стабильность и разобраться в “необъяснимых” чувствах
35 Как правильно выбрать терапию? Ищите данные, свидетельствующие об эффективности терапии ДБТ на сегодня наиболее исследована и популярна “Любой вид терапии ПРЛ лучше генерических (неспециализированных) методов терапии” Взаимодействие “Пациент-Терапевт-Семья” Защита терапевтического альянса Семья может принимать участие следующими способами: Семейные встречи Обсуждение ожиданий, целей и критериев Текущая коммуникация (одно-или двусторонняя)
36 ПРЛ часто сопровождается другими расстройствами: Тревожные расстройства 90% Депрессия 60% Дистимия (подпороговая выраженность депрессивных симптомов длительностью более 2 лет) 70% Злоупотребление ПАВ 35% Расстройства пищевого поведения 25% Антисоциальное РЛ 25% Нарциссическое РЛ 25% БАР-1 (совокупность биологической предрасположенност и стрессовых факторов среды) 15%
37 Распространенность ПРЛ среди пациентов с другими диагнозами 15% Дистимия 10% Булимия 20% Анорексия 20% Злоупотребление ПАВ 10% Другие РЛ 50% Наличие других расстройств не исключает диагноза ПРЛ Депрессия
38 Какова роль семьи? • Expressed Emotion Study (Исследование “Выраженные эмоции”) (Hooley & Hoffman, 1999): большее эмоциональное вовлечение семьи - предиктор лучшего клинического прогноза для родственника (меньше госпитализаций) в течение 1 года • Однако, должен быть найден баланс, чтобы жизнь членов семьи не становилась полностью подчинена и подконтрольна симптомам и поведению пациента с ПРЛ • Задача программы “Связь семей” - научить родственников эффективной эмоциональной вовлеченности
39 Поиск баланса • В семьях, в которых есть родственники с ПРЛ, регистрируются более высокие уровни ощущения бремени, депрессии и тоски по сравнению с семьями пациентов с шизофренией (Hoffman et al, 2004) • Три наиболее стрессогенных фактора для специалистов: 1. 2. 3. Суицидальные попытки пациентов Суицидальные угрозы пациентов Злость пациентов (Hellman, 1986) Поиск баланса: забота о других и забота о себе
40 Этиология ПРЛ (Причины расстройства) Биосоциальная теория Два компонента: 1. Биологический 2. Средовой “ПРЛ является следствием комбинации индивидуальной предрасположенности к воздействию средовых факторов стресса, таких как пренебрежение или плохое обращение в раннем детском возрасте, и ряда событий раннего взрослого периода, которые “запускают” расстройство” (NIMH website)
41 Три биологических свойства, характерных для ПРЛ 1. Повышенная эмоциональная чувствительность ▪ ▪ ▪ Быстрая реакция Пациенты крайне чувствительны к эмоциональным стимулам Замечают больше эмоциональных моментов, чем другие Важные эмоциональные события являются более болезненными Требуется меньше стимулов, чем другим, чтобы испытать эмоцию - подобно тому как открытая рана на ладони сильнее болит прикосновении к горячему, чем окружающая ткань
42 Три биологических свойства, характерных для ПРЛ 2. Высокая эмоциональная реактивность Экстремальные, более выраженные реакции • Большая интенсивность ответа на эмоциональные стимулы, чем у других лиц • Нарушения процесса осмысления и решения проблем в связи с высоким напряжением, которое препятствует когнитивной обработке информации •
43 Три биологических свойства, характерных для ПРЛ 3. Медленное восстановление ▪ ▪ ▪ Продолжительные реакции Требуется больше времени на восстановление Это способствует повышенной чувствительности к последующему эмоциональному стимулу • то есть оставляет пациента с ПРЛ более уязвимым к следующему эмоциональному событию • примерно как если опираться на сломанную ногу до того, как она заживет, есть больше вероятности снова ее сломать
44 В чем окружение является инвалидирующим? Обесценивает опыт, эмоции, потребности, мысли, желания и убеждения пациента “Я не хочу этого слышать” “Ты просто эгоист. ” грамотно: “Мы понимаем, как тебе тяжело, и хотели бы, чтобы тебе не приходилось страдать” “Мне действительно очень жаль, что наш переезд тебе настолько неприятен” ▪ Человек испытывает инвалидацию особенно если его переживания существенно отличаются от переживаний других людей ▪
45 В чем окружение является инвалидирующим? ▪ Не признает или не одобряет отличия Мой сын не будет играть на скрипке - в нашей семье все учатся в университете ▪ Пытается изменить или проконтролировать состояние ребенка сверх обычной заботы контроль поведения, выбор друзей за пациента, выбор хобби за пациента, и т. д. ▪ Игнорирует или не уделяет достаточного внимания - таким образом, родственник может чувствовать себя пренебрегаемым ▪ Относится критично или осуждает агрессивный тренер, излишне требовательный учитель и т. д. ▪ Не способно донести принятие и заботу, даже если ощущает их (ощущение “белой вороны”) ▪ Препятствует решению проблем и копингу порядок рождения, отношение с братьями/сестрами, и т. д. .
46 Что идет не так? Практически все! ▪ Почти все дети испытывают ту или иную степень травмы ➢ Почти никто из них не испытывает серьезных последствий, существенно влияющих на жизнь ▪ Ребенок с ПРЛ обладает предрасположенностью к тому, чтобы взаимодействовать со средой иначе, чем большинство детей: ➢ Этого ребенка может быть особенно сложно “понять” ➢ Не способен принимать любовь так же. как остальные ➢ Возникает конфликт личностей ребенка и того, кто занимается его воспитанием ➢ Предрасположенность к определенному темпераменту и поведению провоцируют родителей и учителей на иной стиль поведения
47 Возможные средовые факторы ▪ Сексуальное насилие наблюдается в анамнезе от 40% до 71% пациентов с ПРЛ, особенно часто со стороны лиц, не являющихся основными опекунами (В популяции лиц без ПРЛ, считается, что 25% молодых женщин испытывают сексуальное насилие в возрасте до 18 лет) ▪ Потеря близкого человека или покинутость в детстве (воспринимаемые и реальные) Развод, смерть, серьезное заболевание, выраженное разобщение семьи или переезды, и т. д. ▪ Несоответствие между личностью ребенка и его/ее окружением - это переживается как инвалидация Семья, обстановка дома, район, школа, ровесники, воспитательные учреждения, и т. д.
48 Транзактная модель эмоциональной дисрегуляции Уязвимость (сенситивность, реактивность) Устойчивый анамнез Событие инвалидирующих реакций со Оценка стороны окружения Повышенное эмоциональное напряжение “Неточное” выражение эмоций Инвалидирующие реакции
49 Это не повод кого-либо винить! • Необходимо поощрять и признавать нашу заботу и беспокойство о близком человеке с ПРЛ • Особенно эффективно раннее вмешательство семьи - важна ранняя диагностика ПРЛ (до 18 лет) • Принимая во внимание ранние детские переживания и помня, что восприятие есть реальность, мы можем заложить основы более совершенной коммуникации.
50 ОБЕД! Пожалуйста, не задерживайтесь после обеденного перерыва!
51 Упражнения на практику осознанности
52 Навыки осознанности в отношениях
53 Что делать? Вспомните основы диалектики: • “Чем более эмоционально вовлечен ключевой родственник клиента с ПРЛ, тем эффективнее терапия для клиента” (Исследование “Выраженные эмоции”) - И - необходимо поступать так, чтобы не жертвовать собственным благополучием • Невозможно контролировать других - И - модификация нашего собственного поведения с целью лучше справляться с ситуациями пойдет на пользу и нашему родственнику и наверняка повлияет на его/ее состояние
54 Что делать? (продолжение) • • Старайтесь поменять атмосферу в семье в положительную сторону - развивайте атмосферу валидации Изучайте навыки, которые позволят достичь чувства контроля Научитесь иначе смотреть на взаимоотношения - и попробуйте изменить собственное отношение к различным ситуациям так, чтобы улучшить эмоциональный климат Старайтесь корректировать то, как вы реагируете на ситуацию и справляетесь с ней, даже если ничего невозможно сделать, чтобы ее изменить
55 Валидирующая атмосфера в семье 1. Оправдывайте опыт других членов семьи - особенно их личные переживания Эмоции, потребности, желания, мысли, убеждения, ощущения 2. Валидируйте переживания, ДАЖЕ если они существенно отличаются от переживаний других людей 3. Принимайте и поощряйте различия, не пытайтесь изменить или контролировать их 4. Не используйте “враждебные” стратегии контроля Я буду это делать, пока ты не поступишь так, как я хочу 5. Выражайте принятие и заботу 6. Де-эскалируйте инвалидирующее поведение
56 Что такое осознанность в отношениях? Трансляция нашего чистого, безоценочного восприятия кого-либо или чего-либо, что он/она делают • Фокусируйте внимание на этом человеке • Поставьте себя на ее/его место • Проявляйте понимание и сохраняйте спокойствие • Помните, что бы вы ни сделали, это окажет эффект на отношения Переживание ситуации другим человеком - оправданное, оно не плохое и не хорошее
57 Сохранение баланса ▪ ▪ ▪ Выступайте за свои границы: фокусируйтесь на контексте, а не содержании Не позволяйте ситуации “засосать” вас - уделяйте внимание потребностям обоих Контролируйте себя и ситуацию, а не другого человека ➢ Спросите себя: “Как бы кто-то другой смотрел на эту ситуацию? ” ➢ Поговорите о ситуации или разыграйте ее по ролям заранее, чтобы сохранять контроль ➢ Скажите, что вам нужно несколько минут, чтобы понять, как действовать Избегайте эскалации - избегайте того, чтобы ухудшать положение Работайте вместе, чтобы “победить” - вы в одной команде!
58 Диалектическое равновесие (Сбалансированные отношения) Мои потребности/желания Логика/Эмоции Мои цели Мои ценности Мои проблемы Мое счастье Твои потребности/желания Эмоции/Логика Твои цели Твои ценности Твои проблемы Твое счастье
59 Пример: Что вы видите? КТО ПРАВ? КТО ОШИБАЕТСЯ?
60 Здоровые способы снизить оценочность Что важно: быть правым? ИЛИ Быть эффективным?
61 Ключ к осознанности в отношениях ИЗБЕГАЙТЕ ОЦЕНОК! • Оценочные суждения являются токсичными для наших отношений и нашего благополучия • Оценочные суждения эскалируют наши эмоции • Наблюдайте вещи такими, какие они есть – опирайтесь только на факты! • • Никакого обвинения. Никаких прилагательных. Не экстраполируйте свое мнение на ситуацию или человека. Избегайте оценок явлений как хороших/плохих; правильных/неправильных Используйте “И” вместо “Но”, “Что? ” вместо “Почему? ”
62 Шаги к безоценочности: Шаги “Что” (Что делать? ) Что 1. Наблюдайте: Просто замечайте человека ЧТО Что 2. Описывайте: Фиксируйте опыт словами - только факты, не чувства 3. Будьте вовлеченным: Проявите истинное участие к родственнику в данный момент
63 Шаги к безоценочности: Шаги “Как” (Как это делать? ) КАК 1. Без оценок без слов “следует” или деления на плохое/хорошее (Просто замечайте, о чем говорит ваш родственник и как он/она это говорит) КАК 2. Осознанно: Уделяйте внимание только другому человеку или взаимоотноше ниям КАК 3. Эффективно: Помните, что вы любите этого человека, даже если вам не нравится то, что он/она делает или говорит
64 Наблюдайте … Описывайте
65 Наблюдайте … Описывайте
66 Что такое Эмоция? Многие из нас верят: Мысль Чувство Ответ Эмоция Мы ошибаемся, когда думаем, что эмоция развивается из неэмоции. Мы движемся от одной эмоции к другой.
67 Первичные и вторичные эмоции ▪ Первичная эмоция = Исходный ответ на определенное событие. Нормальный. Чаще всего - адаптивный. Точный. ▪ Вторичная эмоция = Эмоциональный ответ на первичную эмоцию. Часто бывает проблемой Страх Злость
68 Возвращение к первичной эмоции Цель: Идентифицировать первичную эмоцию и изменить фокус в сторону от вторичной эмоции. Страх Злость
69 Практика: Фокусируйтесь на первичной эмоции 1. Наблюдайте (слова, тон, язык жестов) 2. Описывайте (опирайтесь на реальнось - только на факты) 3. Вовлекайтесь (затем отвечайте другому человеку, основываясь на своих первичных эмоциях) Избегайте вторичных эмоций Обращайте внимание на эмоциональное напряжение (осознанность)
70 Регуляция эмоций Шаг 1. Точно оценивайте эмоции: • Это способствует достижению баланса и • Более эффективной коммуникации Шаг 2. Перестаньте эскалировать • Старайтесь видеть картину целиком • Научитесь корректно идентифицировать эмоции другого человека, чтобы валидировать их
71 Регуляция эмоций ▪ Злость токсична • Она разобщает людей • Она останется с вашими родными надолго (ему свойственно медленное возвращение к исходному состоянию) ▪ Эффективная регуляция гнева: • Проявите любопытство • Постарайтесь придать лицу нейтральное выражение • Избегайте критики - лучше ничего не говорите • Не торопитесь с ответом • Оставьте разговор и займитесь на время чем-то еще
72 Когда родной человек проявляет злость к вам Будьте осознанными: избегайте эскалации 1. Отстранитесь 2. Постарайтесь успокоиться (забота о себе) 3. Вернитесь к разговору – когда оба придете в равновесие. “Злость - это инструмент защиты от нашей собственной уязвимости. ” (Alan Fruzzetti, Ph. D. )
73 Рациональный ум Мудрый ум Диалектические состояния Ref: Dr. Marsha Linehan разума Эмоциональны й ум 1. Наблюдайте 2. Описывайте 3. Вовлекайтесь
74 Снижайте собственную эмоциональную уязвимость Чтобы заботиться о других, мы должны в первую очередь позаботиться о себе 1. Внимательно относитесь к физическому здоровью 2. Хорошо питайтесь 3. Аккумулируйте позитивные моменты 4. Спите достаточно 5. Занимайтесь физкультурой 6. Выстройте внутри чувство компетентности и совладания 7. Справляйтесь заранее 35 T
75 “HALTS!” Голодный Злой Одинокий Уставший Больной
76 Снижайте эмоциональную реактивность Думайте наперед: ▪ Избавьтесь от сильной злости в важных отношениях ▪ Используйте Осознанность в Отношениях, чтобы разобраться в эмоциях, потребностях и желаниях… а также чтобы прервать свои негативные реакции, злость и “токсичные” ответы ▪ Осознанно подходите к своему отношению и целям (Win – Win) ▪ Осознанно выбирайте подходящий и эффективный момент для обсуждения
77 Способствуйте более быстрому возвращению к исходному состоянию: Действие “от обратного”: Навык для снижения негативных эмоций Эмоция Злость Импульс к действию Атака Обратное действие Улыбнитесь Мягко избегайте Будьте великодушны
78 Способствуйте более быстрому возвращению к исходному состоянию: Действие “от обратного”: Навык для снижения негативных эмоций Импульс к действию ЭМОЦИЯ Печаль Отстраниться Замкнуться Впасть в уныние Нахмуриться Обратное действие Вовлекайтесь в активную жизнь Выпрямитесь Полуулыбка
79 Осознанность в отношениях Заключительные положения ▪ ▪ Помните о том, каковы долгосрочные цели ваших отношений и желания как родителя, спутника жизни или ребенка. Старайтесь не фокусироваться на краткосрочных целях. Ощущайте себя в контексте другого человека, а другого человека - в контексте себя (находите баланс) Действуйте исходя из этого контекста, и знайте, когда прекратить Иногда вашему родному человеку требуется пережить опыт ошибки, чтобы научиться.
80 Навыки для семейной среды
81 Личное и семейное благополучие переплетаются Дистресс в семье Личный дистресс «усиливают» друга Часто являются устойчивыми паттернами Действуют одном направлении или в другом
82 Концепция взаимосвязи в семье (реципрокности) КОГДА ТЫ СТРАДАЕШЬ… Я СТРАДАЮ Когда есть страдание, мы ВСЕ страдаем
83 Из-за чего это становится трудным? • Тяжелый индивидуальный дистресс или расстройство • Неэффективные привычки или модели поведения, например: когда мы забываем, что это человек, которого мы любим • Оценки (правильно/неправильно; надо/нельзя) • Гнев – токсичен в семьях • Неточные выражения • Недостаток понимания • Недостаток навыков урегулирования конфликтов • Недостаток принятия
84 Кто виноват? ТВОЯ ОШИБКА Презрение, конфликт, горечь, обвинение МОЯ ОШИБКА Страдание, вина, самобичевание
85 Альтернатива обвинению Общая проблема, вместе Переживаем вместе • Без обвинений • Акцент на описании ситуации, ваших целях, эмоциях, желаниях, мыслях • Понимание целей, эмоций, желаний, мыслей другого человека • Грустить вместе, когда дела идут не так, как хотелось бы
86 Концепция внутрисемейной взаимосвязи (реципрокности) Транзактная модель: Факторы взаимно влияют друг на друга (реципрокны) Один человек Другой человек
87 Деполяризуй свое мышление Мы не должны враждовать: § Вместо мыслей о противоречиях …. • Это не «Одно из двух/ Или» Начните думать в диалектических терминах: § • • Чего мы оба хотим? Где точки соприкосновения? В какой мелочи мы можем согласиться? Замените «Но» на «И» Редко отношения бывают беспросветно конфликны § • Если мы будем больше принимать другого, ему может быть легче измениться
88 Диалектические противоположности: Принятие Автономия Изменение Близость Цели/стремления Индивидуальное поведение Индивидуальная дисфункция Взращивание Цели/стремления Поведение в отношениях Семейная дисфункция Ограничения Синтез: каждый делает всё возможное
89 Базовые допущения, помогающие достичь эффективности • Неоднозначные факты о другом следует трактовать в его пользу • Абсолютной истины не существует • Каждый человек в каждый момент делает лучшее из того, на что способен • Каждому надо стараться ещё больше
90 Принятие и Изменение РАДИКАЛЬНО ПРИНЯТИЕ Е ПРИНЯТИЕ ИЗМЕНЕНИЕ
91 Радикальное Принятие Самые важные навыки принятия Четыре возможных ответа на болезненные события: 1. Решить проблему 2. Изменить то, что мы чувствуем по поводу проблемы 3. Принять проблему 4. Оставаться несчастным БОЛЬ + отсутствие ПРИНЯТИЯ = СТРАДАНИЕ
92 Радикальное Принятие Чтобы что-либо изменить… вы должны сначала это принять. • • Полное и безоговорочное принятие Примите, что каждое событие имеет причину Это не должно так быть” - это РЕАЛЬНОСТЬ • • • Отойти от долженствования, желаний, прошлых ожиданий Путь от агонии непринятия к боли принятия • • Создание достойной жизни, в которой может присутствовать боль
93 Радикальное принятие: Отпуская попытки бороться с реальностью • § § § Жизнь с родственником с ПРЛ – это ад Также как ваш родственник не выбирал получить это расстройство, также и вы не желали этого расстройства для него Мы должны учиться принимать то, что происходит сейчас Это помогает нам перейти от реактивной позиции к более ответственной и эффективной позиции совладания
94 Увидимся завтра в 8: 30 Хорошего вечера!
95 Добро пожаловать! Your Family Connections Co-Leaders: Marie-Paule de Valdivia, USA Beth Mc. Crave, USA Lynn Courey-Menu, Canada Sponsored by: NEA-BPD Принимающая сторона: Ассоциация когнитивно-бихевиоральных терапевтов www. borderlinepersonalitydisorder. com Материалы защищены авторским правом и могут быть использованы только с разрешения. NEA. BPD
96 Вчерашнее домашнее задание
97 Навыки валидации
98 Что такое валидация? Понимание того, что другой человек думает, чувствует и делает И однозначное и понятное подтверждение его права на это
99 Типы валидации § § Вербальная валидация: Словами: “Я понимаю твою точку зрения”, “Это имеет смысл”, “Конечно, я бы тоже поступил именно так” Поведенческая валидация: Через поступки и действия: взять за руку, улыбнуться, дать стакан молока
100 Почему важна валидация? § Это ядро общения (наряду с точным самовыражением) § Создает доверие и замедляет негативную реакцию § Снижает гнев § Повышает самоуважение § Это ключ к прохождению сквозь трудные моменты в отношениях § Позволяет обоим чувствовать себя более позитивно в отношениях § Делает возможным решение проблем, близость и другие виды поддержки
101 Что я должен валидировать? § Чувства или эмоции (“Я вижу, что очень расстроил тебя. ”) § Право желать (“Я понимаю, что ты хочешь получить деньги, чтобы декорировать квартиру, ведь тебе хочется, чтобы она была красивой. ”) § Убеждения, мнения и мысли о чем-либо (“Я хочу понять, почему ты считаешь мою идею глупой. Я понял, что-то упустил. Чего я не понимаю? ”) § Сложность проблемы (“я понимаю насколько это сложно для тебя. ” “Я понимаю, насколько сильно ты стараешься почувствовать себя лучше. ”)
102 Что я должен валидировать? (продолжение) § § Как сильно и тяжело человек пытается чегото достичь (“Я знаю, что ты стараешься сделать лучшее из возможного сейчас. ”) Эффективность действий (“Я знаю, как много усилий ты для этого приложил и, похоже, это окупается. Ты на самом деле стараешься и, кажется, помогает. ”) Вещи, которые человек делает для другого (“Ты так помогла своей бабушке!”) Приложенные усилия (подкрепление)
103 Валидируйте только то, что валидно… и помните: Всегда есть хотя бы какая-то валидная часть!
104 Как мне валидировать? Любым доступным способом! § § КАК не настолько важно. Важно – вообще ДЕЛАТЬ это. Важно, чтобы другой человек чувствовал себя понятым. Помните: валидация может быть как вербальным, так и невербальным подтверждением и признанием
105 Разные уровни валидации 1. Активное слушание: уделите внимание, сохраняйте хороший зрительный контакт и позу, чтобы общаться и слушать, не осуждая. Слушайте осознанно: будьте активным, а не пассивным слушателем. 2. Описывайте/отражайте его/ее чувства без осуждения. (“Я вижу, что ты на самом деле злишься на меня. ”) 3. Задавайте вопросы, чтобы прояснить, что вы услышали и как поняли. Будьте внимательны, чтобы не критиковать, не осуждать и не пытаться изменить ее/его мнение или цели. (“Что из моих действий заставило тебя сказать, что я придурок? ”)
106 Разные уровни валидации 4. Демонстрируйте терпимость: Позвольте сомневаться. Поместите то, что вы валидируете в более широкий контекст. Посмотрите как действует поведение в жизни человека, учитывая его историю и опыт. Не осуждайте. (“Мне не нравится, что ты испортил мебель и я знаю, что ты не собирался ее портить. ”) 5. Нормализуйте и подтверждайте мысли, чувства и желания другого человека в нынешних обстоятельствах. Если его поведение нормально или имеет смысл, скажите об этом. Найдите нормальные части их опыта, (эмоции, стремления) : “Это естественно, что ты так чувствуешь!. ”
107 Разные уровни валидации 6. Готовность к практике. Несмотря на то, что вы чувствуете, или на наличие у вас правильного ответа, старайтесь делать то, что эффективно в данный момент. 7. Сами раскройте свою уязвимость: для уязвимого человека важно, если вы проявите свою уязвимость в ответ. Будьте искренним: “Я тоже!”
108 Тренируем разные виды валидации Если ваш родственник потерял эмоциональное равновесие: § § § Слушайте внимательно и ничего не говорите. Признайте и отразите: “Я вижу, что очень расстроил тебя. ” Задавайте вопросы: “Я правда хочу … что я сделал, что так сильно расстроило тебя? ” “ Это что-то, с чем я могу помочь или ты хочешь обсудить это со своим терапевтом? ” Подтвердите его чувства: “Конечно, я тебя расстроил. ” Раскройте свою уязвимость: “Я тоже чувствую себя очень напряженно, неуютно. ”
109 Давайте поупражняемся в навыках валидации!
110 15 минут
111 Упражнение на осознанность
112 Способы инвалидировать валидное (или 101 способ разрушить отношения и помочь другому человеку чувствовать себя несчастным) § § § § Угрожайте безопасности – угрозы, принуждение или агрессия Игнорируйте или не уделяйте внимания или претворяйтесь, что вам все равно Подавляйте чувства и право на них Критикуйте и осуждайте; Будьте волевым и контролирующим– сконцентрируйтесь на доказательстве своей правоты, а не на эффективности и уважении Настаивайте на своем решении, а не на решении проблемы Старайтесь выиграть спор за счет б. Ольшей агрессии
113 Тренировка навыков валидации Групповое упражнение #1 • Что вы сделаете или скажете, чтобы валидировать? Ролевая игра в парах #2: • Подумайте о своем недавнем взаимодействии с родственником/пациентом с ПРЛ, которое вызвало злость 1) 1 -й участник по сценарию играет родственника с ПЛР 2) 2 -й участник играет роль члена семьи 2) Человек с ПРЛ – описывает свою ситуацию, потом начинает диалог. 3) Член семьи – валидирует валидное 4) Человек с ПРЛ – останавливает ролевую игру, когда почувствует эффект от валидации…человеком, которому не все равно (Член семьи следит за глубоким дыханием и голосом) 5) Поменяйтесь ролями – 10 минут.
114 Самовалидация Ключ к самоуправлению: § § § Попрактикуйтесь в распознавании и наименовании. Это требует практики – научиться распознавать и обозначать свои эмоции и не обесценивать свои чувства. Сконцентрируйтесь на первоначальной эмоции: “Я злюсь, потому что она безответственна и не хочет идти к своему терапевту” vs. ”Я разочарован и мне грустно из-за того, что она не хочет идти к своему терапевту. ”
115 Распознавание самоинвалидации § § § Когда мы не понимаем свои собственные чувства Когда мы застреваем во вторичной эмоции Когда игнорируем то, что мы чувствуем, хотя знаем, что мы чувствуем Когда мы обесцениваем свои чувства (напр. , это на самом деле не важно) Когда мы позволяем кому-либо обращаться с нами неуважительно Когда мы не признаём свои ограничения
116 Последствия самоинвалидации § § Снижает нашу способность справляться с ситуацией или с другим человеком Способствует депрессии, чувству вины, стыда и обузы Снижает наше общее ощущение благополучия, включая физическое здоровье Увеличивает нашу эмоциональную уязвимость
117 Навыки самовалидации Используйте навыки осознанности к мыслям и чувствам Определите области, где вы чаще всего себя инвалидируете Подтвердите свои эмоции, обозначив их: § § грусть, злость, вина, разочарование, страх? Используйте Радикальное Принятие для ваших мыслей, эмоций, действий § § Вам может не нравиться чувство(а), но вы можете принимать, что они есть.
118 Навыки самовалидации (продолжение) Поддерживайте ваши изначальные эмоции. Отпускайте вторичные эмоции. Не угадывайте свои чувства повторно, если поведение или действия другого человека не соответствует тому, что вы чувствуете. Замечайте долженствование: § § “я должен чувствовать так” (Ваши чувства это ваши чувства!) § Пересмотрите ситуацию с другой точки зрения: § Вы должны чувствовать себя виноватым или вы берете вину на себя, когда это не оправдано? Например: Не вы причина ПРЛ у вашего родственника.
119
120 Упражнение на осознанность
121 Признание своих пределов Наблюдение своих пределов и ограничений отличается от отстаивания границ. § § Обстоятельства имеют значение. Например, имеет значение, делает ли человек что-то умышленно или это поведение в рамках нормальных «несчастных случаев» в жизни. Выгорание: часто происходит в результате непонимания границы между включенностью и поддержкой. Пределы (ограничения) меняются в зависимости от времени и обстоятельств.
122 Признание ваших ограничений (Linehan) Наличие родственника с ПРЛ может заставить вас делать или принимать вещи, на которые вы бы не согласились. Вы можете позволять обращаться с собой так, как никогда не подумали бы, что можете позволить. Такие ситуации вредны лично для вас и могут привести к «выгоранию» . Пример: вы даете больше денег, чем можете себе позволить. Люди должны признавать свои ограничения. Это не то же самое, что устанавливать ограничения. «Устанавливать ограничения» это не позволять кому-то делать что-то, например, не давать ребенку конфеты перед едой
123 Зачем признавать свои ограничения Помогает снизить выгорание § Помогает сохранить отношения § Позволяет сохранить ваше чувство самоуважения §
124 Как признавать свои ограничения § Определите, что вы готовы принять § Определите, что выходит за пределы ваших ограничений и вашего чувства собственного достоинства § Примите, что это нормально говорить «нет» .
125 Признание своих ограничений Это требует времени и практики, особенно во время кризиса. Начните с малого - тренируйтесь. Предлагаемые модели ответа: ВВНВ § § § Валидируйте. Скажите «Нет» . Валидируйте. Решение проблемы (если уместно)
126 Признание своих ограничений: Активность
127 Когда всё сказано и сделано § § Самая валидирующая концепция - это важность другого человека в вашей жизни и важность отношений. Парадоксально, но иногда вам надо разобраться и справиться со своими собственными эмоциями и потребностями, перед тем как вы сможете позаботиться о комто еще.
128 Межличностная эффективность: Три приоритета 1. Эффективность в достижении цели: Достижение ваших задач или целей в данной ситуации. Добиться, чтобы что-то конкретное произошло (например. , деньги возвращены, возврат вещей в магазин, тд “ Я хочу достичь чего-то. ” 2. Эффективность в отношениях: Поддержание хороших отношений; действия на благо отношений в целом. “ Я хочу поддерживать, продолжать отношения. ” 3. Эффективность в самоуважении: Приверженность своим ценностям, любовь к себе, сохранение самоуважения. “ Я хочу сохранить самоуважение. ”
129 “DEAR MAN” (Linehan) D = Describe - Опиши ситуацию. Будь краток и четок. Всего 2 -3 предложения, чтобы описать факты. E = Express – Вырази свои чувства и мнение о ситуации. Ex: “Меня расстраивает, когда ты просишь денег в последнюю минуту и давишь на меня. ” A = Ask - Попроси о том, что хочешь. Ex: “Пожалуйста, сообщай мне за несколько дней, чтобы я мог подготовиться. ” R = Reinforce - Подкрепи (награди) другого человека за то, что он поступает так, как ты просишь. Ex: “В этом случае более вероятно, что деньги будут доступны для тебя или мы успеем найти альтернативное решение. ”
130 “DEAR MAN” (Linehan) M = Mindful of goal – Фокусировка на цели. Будь «заезженной пластинкой» , если необходимо отстоять свою позицию. A = Appear - Демонстрируй уверенность сильным голосом, глазным контактом и телом. N = Negotiate- Договаривайся, если необходимо. Ex: “Временные рамки для тебя сработают? ”
131 Как использовать“DEAR MAN” по отношению к кому-то GIVE - FAST G = будь Gentle- Бережным, умеренным в своем подходе I = действуй Interested-Заинтересовано; слушай другого, не перебивая V = Validate-Валидируй или признавай чувства, желания и мнение другого E = Easy going – Непринужденная манера; используй немного юмора, если возможно, не будь напряженным F = Fair- честность по отношению к себе и к другому A = no Apologies-не Извиняйся за просьбу, отказ или несогласие S = Stick to values-Придерживайтесь своих ценностей. Не сдавайтесь, если вы не согласны или если это противоречит вашим убеждениям. T = Truthful-будь достойным доверия; Не ври и не преувеличивай
132 “DEAR MAN” Сценарии
133 Навыки управления проблемами
134 Решение проблем и управление Определение задачи: Какова ЦЕЛЬ? § § § Цель членов семьи - найти четкое и конкретное определение проблемы с точки зрения каждого из участников, с пониманием, что эти определения могут отличаться. Это более сложно, чем может показаться поначалу. Не обсуждайте никаких изменений, пока определения не четко не обозначены. Не делайте попыток решить проблему на этой стадии.
135 Шаг #1: Всегда начинайте с чего-то позитивного § § Будьте кратки Валидируйте ценность отношений, ценность другого как личности, чувства членов семьи, их мысли и приемлемые действия Ø Ø Ø Помогает создать атмосферу восприимчивости Демонстрирует стремление к совместной (сотрудничающей) дискуссии Демонстрирует, что вы замечаете не только проблемы в отношениях
136 Шаг #2: Будьте конкретны § § Опишите проблему осознанно в терминах поведения (например, поведение человека в этой ситуации вместо личности человека или осуждения ситуации). Используйте осознанность в отношениях и в частности безоценочное описание. Какие особенности поведения являются проблемой? (Частота, время, место, финансовое влияние, и т. д. )
137 Шаг #3: Выразите свои чувства Что вы ощущаете, когда другой человек вовлекается в такое поведение? Каковы последствия? § Валидируйте ваши собственные чувства – не отказывайтесь от них как от «неправильных» или «глупых» § Будьте внимательны, чтобы не обесценить и не преувеличить свои чувства для защиты себя или наказания родственника. Этим вы инвалидируете §
138 Шаг #4: Определите свой вклад в проблему § § Большинство проблем создаются совместно Старайтесь не возлагать всю вину только на другого человека или на себя Будьте максимально конкретны Что вы сделали (или не сделали) чтобы внести свой вклад в проблему, включая ее повторение? P 37
139 Шаг #5: Разбирайтесь только с одной проблемой за раз § § Избегайте соблазна перейти к списку жалоб. Это заставляет людей переходить в оборону. Держите проблему на уровне, где ее можно решить, одна вещь за один раз.
140 Шаг #6: Подведите итог тому, что сказал другой § Выделите зоны неэффективной коммуникации и искаженного восприятия, чтобы улучшить взаимопонимание § Валидируйте высказывания и восприятие другого человека. Это притормозит вас и удержит от импульсивного реагирования.
141 Шаг #7: Избегайте предположений о проблемном поведении § § § Говорите только о том, что вы наблюдали (что вы видели и слышали). Пример: “Когда ты делаешь X, я чувствую Y. ” Придерживайтесь обсуждения проблемы. Не соскальзывайте на посторонние темы. Избегайте обвинений другого человека или себя – осуждения характера, приписывания мотивов.
142 Шаг #8: Обязательство § Убедитесь, что вы хотите решить проблему: Ø § § § Она должна быть решена или достаточно понять? Обязуетесь ли ы вместе работать над решением? Согласны ли вы, что простое обсуждение проблемы может принести пользу отношениям и разрешить что-то раздражающее? Честно говоря, напряжение должно снизиться и оба человека должны заметить облегчение (ссылка: Осознанность в отношениях и брошюра о валидации). Обязуйтесь пересмотреть эту проблему снова, чтобы убедиться, что все идет хорошо.
Цепной анализ Индивидуальная история, особенно ж/ члена семьи Мысли и эмоции 143 Вербальное/ публичное поведение Не-осознанное/ реактивное/ осуждающее Ситуация Мысли и эмоции Индивидуальная история, особенно ж/ члена семьи Человек делает или говорит чтото болезненное
144 СОТРУДНИЧАЕМ, НО БЕЗУСПЕШНО… § § Отпусти осуждение Оставайся сфокусированным на целях Обозначь что-то, что ты можешь изменить из сделанного Мозговой шторм возможных решений § § Договор и обязательства по решению § § § Оценка плюсов и минусов Устранение неполадок Валидация Реализация и последующее отслеживание § § § Продолжайте пытаться Валидируйте Оставайтесь гибкими
145 ЕСЛИ НЕ ХОЧЕТ… Как преодолеть отсутствие сотрудничества § § Проверьте, способен ли человек сделать то, о чем мы просим. Начните с малого: § § § Техника «нога в двери» Ищите любые маленькие открытия в беседе Задайте один простой вопрос, например, что вам нужно знать и почему (“Я знаю, что это напрягает, но мне нужно уточнить эту небольшую и вещь и больше я не буду задавать вопросов. ”) Помните об основном навыке осознанности – воодушевлении в диалоге “DEAR MAN” – включая переговоры/мозговой шторм. Отложите вопрос на несколько часов или дней. Рассмотрите вариант “отпуска отношений”. 40
146 Когда изменения не происходят § Радикальное принятие § § § Примите, что изменения, которых вы оба хотите, на самом деле НЕ происходят Будьте терпимы к своему разочарованию – отпустите осуждение, негативные оценки и гнев. Признание наличия оценок без их выражения (произнесения вслух) помогает их снижению. Признайте, что поведение другого человека все еще может вам докучать. (Например, нежелание посещать работу, учебу, терапию etc. ) Относитесь осознанно к негативным последствиям… к несчастью Прекратите страдать…
147 Прекратите страдать… Занимайтесь вашей жизнью такой, какая она есть
148 Итоги и дискуссия
149 Спасибо! Пожалуйста, заполните наш опрос National Education Alliance Borderline Personality Disorder Advancing the BPD Agenda www. borderlinepersonalitydisorder. com
Скачать презентацию 1 Добро пожаловать на семинар Связь семей 14
мастер-класс Связь семей слайды.pptx