1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Определение GINA 2011

1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

2 Определение GINA 2011 г. Бронхиальная астма (БА) -хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (GINA, 2011).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Эксперты из 48 стран разработали руководство “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы ” (англ. - GINA) 1993 -г. , пересмотры: 2002, 2004, 2006 Последний пересмотр – 2011 г.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 2 Эпидемиология БА –одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. 300 миллионов больных БА в мире (ВОЗ). Смертность от БА в мире - 180 тысяч человек ежегодно. Китай -36. 7 на 100 тысяч, Россия -28. 6 на 100 тысяч населения. 4 -10% населения планеты страдают БА. В детской популяции этот показатель выше 10 -15%.

Этиология БА 3 БА-полиэтиологическое заболевание Внутренние факторы риска -предрасполагающие Наследственная предрасположенность - выявляется у 40 -50% больных. Генетич. маркеры: B 13, BW 21, W 35. ü Атопия: аллергический дерматит, отёк Квинке, крапивница, анафилактический шок. üГиперреактивность дыхательных путей. üПол (в детстве – чаще у мальчиков, взрослые – мужчины/ женщины 1: 1. 5 - 1: 3)

АЛЛЕРГЕНЫ и ТРИГГЕРЫ • Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы. • Средовые аллергены: пыльца растения. • Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина. . . • Курение табака. • Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид. • Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.

Патогенез БА 4 В основе патогенеза БА - хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи, и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных тригерров. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА (выделяют более 100 провоспалительных медиаторов Тучные клетки-гистамин Эозинофилы - цистеиновые лейкотриены T-лимфоциты – простагландины Базофилы – кинины В-лимфоциты –Ig. E а/тела

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Патогенез Медиаторы воспаления способствуют высвобождению нейротрансмиттеров (активация афферентных нейронов), усиливается бронхоконстрикция и гиперсекреция слизи. 4

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез В иммунологическую фазу § продуцируются реагиновые Ig. E - антитела, фиксирующиеся на тучных клетках. В патохимической стадии – связывание аллергена с Ig. E-а/телами на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, § дегрануляция тучных клеток, § активный секреторный процесс с высвобождением медиаторов (бронхоспастический и вазоактивный эффект; хемотаксическое действие); выделением протеолитических и лизосомальных ферментов.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез В патофизиологической стадии § развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперскринией и дискринией. Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный дефицит в бронхах фермента аденилатциклазы

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 4 Патогенез Острое воспаление (бронхоконстрикция) Хроническое воспаление (отек, гиперсекреция слизи) Ремоделирование бронхов – структурные изменения в дыхательных путях, необратимые нарушения

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 5 Классификация ПО ЭТИОЛОГИИ: ü ü ü атопическая (экзогенная) неатопическая (эндогенная): аспириновая (“аспириновая” триада: БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС) профессиональная, смешанная

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Классификация ü ü ü ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая 5

Критерии контроля астмы (GINA, 2011) Признак Контролир. Частично контролируем ая Неконтролиру емая Дневные симптомы <=2 дней в неделю >2 дней в неделю Симптомы ночью и пробуждении Нет Любые >=3 признаков частично контролируем ой астмы Ограничение активности Нет Любое Необходимость <=2 раз в в неделю ингаляционны х бронходилатат орах >2 дней в неделю PEF или FEV 1 <80%* >80%

План лечения Контроли руемая Частично Неконтро лируе мая контроль 1 -6 мес > на 1 ступень > на 1 -2 ступени, курс пероральных КС *-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КСкортикостероиды.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: І. Лёгкая эпизодическая (интермиттирующая) II. Лёгкая персистирующая III. Средней степени тяжести IV. Тяжёлая 5

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 5 Оценка по тяжести Базируется на следующих показателях: q количество дневных симптомов в неделю, в день q количество ночных симптомов в месяц, в неделю, в сутки q выраженность нарушения физической активности, сна q объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) в процентном соотношении с должными или наилучшими значениями для больного q суточные колебания величин ОФВ 1 и ПСВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 6 Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: I. Лёгкая эпизодическая (интермиттирующая) кратковременные симптомы днём реже 1 -го раза в неделю; ночные симптомы реже 2 -х раз в месяц; ОФВ 1 и ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ < 20% II. Лёгкая персистирующая симптомы днём от 1 -го раза в неделю до 1 -го раза в день; ночные симптомы 2 раза в месяц; OФВ 1 и ПСВ > 80% от должного; колебания ПСВ < 20 -30%

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 6 Классификация ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ: III. Средней степени тяжести ежедневные симптомы; ночные симптомы >1 раза в неделю; ОФВ 1 и ПСВ 60 -80% от должного; колебания ПСВ > 30% IV. Тяжёлая постоянное наличие симптомов; частые ночные симптомы; ОФВ 1 и ПСВ < 60% от должного; колебания ПСВ > 30%

Клиника • Приступы экспираторной одышки (удушья) • Могут быть свистящие хрипы • Приступообразный кашель, особенно усиливающийся ночью, рано утром; • повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания; чувство стеснения в грудной клетке; • Появление или усиление симптомов может носить сезонный характер; • Пациент также страдает другими атопическими заболеваниями или в семейном анамнезе пациента имеются БА или атопические заболевания.

Продолжение Симптомы возникают или ухудшаются при: • • контакте с аллергенами, • с аэрозольными химикатами; • • изменениях температуры воздуха; • • приеме лекарств (аспирин, βблокаторы); • • физической нагрузке; • • респираторных (вирусных) инфекциях; • • контакте с аэрополютантами; • • сильном эмоциональном напряжении. Симптомы уменьшаются спонтанно или при лечении противоастматическими препаратами (эффект бета 2 -агонистов, теофиллина).

10 Клиника Физикально во время приступа • Положение ортопноэ (упирается руками) • Учащение или урежение дыхания • Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе • Прерывистая речь, возбуждение • Вне обострения болезни характерных признаков нет.

Диагностика Исследование функции легких: Спирометрия, пикфлоуметрия

Исследование функции легких позволяет оценить: - степень тяжести бронхиальной обструкции ОФВ 1, ПСВ, ФЖЕЛ - обратимость (прирост ОФВ 1 >12% (+200 мл) или ПСВ >15% после 200 мкг сальбутамола в бронходилатационном тесте - вариабельность (колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени) помогает подтвердить диагноз БА.

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – пикфлоуметрия – важный метод диагностики и мониторирования БА. • показатель ПСВ следует сравнивать с должным или лучшим показателем ПСВ, измеренным ранее пациентом с помощью собственного пикфлоуметра. • Увеличение ПСВ в течение суток (суточная вариабельность ПСВ) на 20% или более указывает на диагноз БА.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Диагностика • OAK, • QAM. • Сахар крови • общий анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, • спирали Куршмана , кристаллы Шарко-Лейлена). • ЭКГ, • рентгенография органов грудной клетки • По показаниям (газовый состав крови), • Для уточнения роли атопии в развитии БА Уровень специфичного Ig. E в сыворотке крови. - В фазе полной и стойкой ремиссии Аллергопробы (кожные, назальные, конъюктивальные, ингаляционные пробы) 10

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 10 Формулировка диагноза 1. Атопическая бронхиальная астма легкой степени персистирующая (аллергия на домашнюю пыль, пищевая), контролируемая. 2. Бронхиальная астма неатопическая тяжелая неконтролируемая гормонозависимая, тяжелое обострение. 3. Бронхиальная астма смешанная (атопическая, аспириновая) персистирущая, средней степени тяжести неконтролируемая тяжелое обострение.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Дифф. диагностика ХОБЛ ОРВИ Туберкулез Рак бронхов Сердечная астма ТЭЛА ГЭРБ Карциноид Глистные инвазии Истерия Системные васкулиты (синдром Чаржа-Стросса, узелковый полиартериит) 10

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 11 Лечение Комплексная программа ü Образовательная программа пациентов ü Контроль тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии (клинические и функциональные исследования) ü Плановая медикаментозная терапия. ü Профилактика обострений наблюдение за больным). ü Контроль причинных факторов. (динамическое

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Поддерживающее лечение üУстранение аллергенов, триггеров. üРегулярные физические нагрузки. üОтказ от курения ü Исключение профессиональных факторов 11

Препараты для поддерживающего лечения 12 • Противовоспалительные препараты: • Ингаляционные кортикостероиды (ИГС) : (бекламетазон, будесонид, флутиказон, бекотид) или пероральные, • модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), • иммуномодуляторы (анти-Ig. E, омализумаб). • β 2 -агонисты пролонгированные (сальметерол, формотерол).

Препараты для поддерживающего лечения • Теофиллины пролонгированного действия (тео-пек, теотард) : препараты: • Комбинированные Симбикорт (будесонид и форматерол), серетид (сальметерол и флутиказон) 12

Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования симптомов Регулярная поддерживающая терапия будесонидом Регулярная поддерживающая терапия формотеролом Отдельный ингалятор для купирования Симбикорт – симптомов поддерживающая и симптоматическая не терапия Будесонид по потребности • Противовоспалительный эффект, развивающийся в течение часов¹ • Подавление эозинофильного воспаления¹ • Предотвращение обострений требуется Формотерол по потребности • Быстрое купирование симптомов² • Подавление нейтрофильного воспаления³ • Предотвращение обострений ¹Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, ²Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139 -147 Gibson ³Maneechotestesuwan et al, Chest 2005; 128: 1936 -1942

Ингаляционные глюкокортикостероиды - эффективная и безопасная альтернатива применению системных ГКС «…главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов…»

Медикаментозная терапия БА осуществляется согласно рекомендациям GINA 2011 г. и назначается в зависимости от степени тяжести заболевания на начальном этапе, с последующей оценкой эффективности лечения по критериям контроля БА, а также с учетом тяжести обострения (ступенчатая терапия).

Ступенчатый подход к долговременному контролю над БА Степень тяжести Ступень I Интермиттирующая астма Ступень II Легкая персистирующая астма Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная) Выбор другой терапии* Нет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии (бета 2 агонисты по потребности) Ингаляционные ГКС модификаторы в малых дозах (<500 лейкотриенов мкг беклометазона дипропионата (БДП) или экв. дозы др. ГКС, будесонид 200400 мкг) 14

Ступенчатый подход к долговременному контролю над БА Степень тяжести Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная) Ступень Низкие дозы ИГКС + III ДД β 2 -агонисты *Средне- Средние дозы / тяжелая высокие дозы ИГКС персисти (будесонид 400 -1600 рующая мкг) астма 15 Выбор другой терапии* ИГКС низкие дозы+ антилейкотриеновые препараты ИГКС низкие дозы+ теофиллины длительного действия; * - могут быть эффективны пролонгированные холинолитики

Ступенчатый подход Степень тяжести Базисная терапия Ступень IV Тяжелая персисти рующая астма ИГКС средние/высокие дозы+ пролонгированные В 2 -агонисты ± модификаторы лейкотриенов ± пролонгированные теофиллины 15

Ступенчатый подход Степень тяжести Пероральные КС Ступень Анти-Ig. E препараты V 15

Обострения БА -это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или различное сочетание этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности от легкой до угрожающей жизни (фатальной). 1. 2. 3. Connors A. F. Jr. , Dawson N. V. , Thomas C. at al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronicobstructive lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 959 -967. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2006 report is available on www. goldcopd. com Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO Workshop Report: NIH Publication No 02 -3659. The 2006 report is available on www. ginasthma. com

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Причины обострения ОРВИ ü приём НПВС, анальгетиков, аспирина ü приём β 2 -блокаторов, ингибиторов АПФ ü отсутствие адекватной терапии БА üвдыхание табачного дыма и др. полютантов (диоксиды серы, азота; озон) ü воздействие аллергенов ü воздействие эмоциональных стрессов ü гастроэзофагальный рефлюкс ü отсутствие адекватной терапии БА ü 16

Критерии тяжести обострения GINA 2011 Приз- легкое умере Тяжел Угроз нак нное ое а остан овки дыхан ия Одыш Ходь- разго в ка ба вор покое разго предл фразы слова вор ожени я

Критерии тяжести обострения GINA 2011 призна легкая Средне Тяжел Жизне ки й ая угротяжест жающа и я (фатал ьная) Свистя Умере Гром- Отсутс щие нное кое твие дыхан обычно дыхаие на тельвыдохе ных шумов Полож Могут Предпо Ортоение лежать читают пноэ сидеть

Критерии тяжести обострения GINA 2011 Свистящи е дыхание Умеренное обычно на выдохе громкое Резко Отсутствие выраженн дыхательных ое шумов свистящее ЧСС менее 100 в мин. 100 -120 в мин. более 120 в мин. ЧДД >20 >30 ПСВ - % от нормы или лучшего показателя > 80% 60 -80% <60% Sp. O 2 >95% 91 -95% <90% Брадикардия

Лечение Препараты для оказания экстренной помощи ü β-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, беротек) ü Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) ü Системные ГКС (преднизолон, ) 12

Небулайзерная терапия «…Небулайзерная терапия при купировании обострений является предпочтительным методом доставки препаратов…» Gina, 2006

Преимущества небулайзерной терапии: • использование при жизнеугрожающих состояниях • препарат попадает непосредственно в трудновентилируемые участки легких • возможность применения высоких доз препаратов • более быстрое начало действия лекарственного вещества • меньший риск развития побочных эффектов • генерация однородного высокодисперсного аэрозоля с оптимальным размером частиц

Лечение обострения GINA, 2011 • Сальбутамол через небулайзер: 2, 5– 5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2, 5– 10 мг через 1 – 4 ч по необходимости или 10– 15 мг/ч постоянно. • Можно через дозированный ингалятор 4 -8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч, 3 дозы, затем 2, 5 – 10 мг через 1– 4 ч по необходимости. • Ипратропиума бромид через небулайзер: 0, 5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости. Можно через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.

Лечение обострения GINA, 2011) • Кортикостероиды системные (40 -80 мг/сут преднизолона однократно) в течение 7 дней. • Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) - эффект близок к системным препаратам. • Кислород. • В случае рефрактерности - магнезия внутривенно (2 г за 20 мин), ИВЛ.