1 АРИТМИИ СЕРДЦА • актуальность проблемы аритмий сердца и основные причины их возникновения • классификации аритмий • диагностика и встречаемость разного рода аритмий • лечение наджелудочковых аритмий • лечение желудочковых аритмий • брадикардии • фибрилляция предсердий
2 • нарушения ритма сердца (аритмии) являются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии • отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения • при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных мероприятий • желудочковые аритмии являются основной причиной внезапной смерти
3 важнейшие проблемы аритмологии 1. внезапная аритмическая смерть • • угрожающие желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков брадиаритмии, асистолия желудочков 2. суправентрикулярные аритмии (наджелудочковые тахиаритмии) • • с практической точки зрения – это основной вид нарушений ритма сердца (до 90%) в 35 40% – это т. н. «мерцательная аритмия»
4 проблемы аритмологической помощи в РФ • отсутствуют достоверные статистические данные по аритмиям • МКБ – 10 коды 1. 44 1. 49, как правило, не используются • диагноз заболевания шифруется по нозологическим формам (ИБС, АГ, кардиомиопатии и т. д. ), а аритмии фиксируются как синдром или как осложнение • отсутствуют регистры больных с аритмиями
5 в РФ от внезапной смерти погибают от 250 000 до 400 000 человек ежегодно • частота встречаемости разного рода аритмий обратно пропорциональна частоте смертельных исходов от них. • так, ≈ 80% смертельных аритмий составляют желудочковые аритмии и, соответственно остальные 20%, приходятся на наджелудочковые аритмии (в основном за счет синдрома WPW) и брадиаритмии
6 актуальность проблемы • в России, ежегодно, экстраполируя данные зарубежной медицинской статистики, от остановки сердца вызванной аритмиями погибает не менее 250 000 человек • в США умудряются вернуть к жизни 5 – 7% людей, перенесших остановку сердца, у нас – 0, 001% Ревишвили А. Ш. , 2009
7 аритмии как причина ВСС первичная ФЖ желудочковые тахикардии желудочковая тахикардия типа «пируэт» брадиаритмии
8 распространенность случаев ВСС у лиц различной категории риска ? ? ? для России общая популяция лица, имеющие факторы риска ССЗ больные ИБС с ФВ < 35% эпизоды желудочковых нарушений ритма в анамнезе больные с ПИКС (%) 0 5 10 15 20 25 30 Circulation, 1992
9 динамика смертности от сердечно сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС женщины в возрасте 25 – 64 года женщины данные государственного научно исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ. Академик Р. Г. Оганов
10
11
12 основные заболевания сердечно сосудистой системы: • ишемическая болезнь сердца • артериальная гипертензия • • нарушения ритма сердца кардиомиопатии пороки сердца сердечная недостаточность (острая и хроническая)
13 1 2 наиболее значимые модифицируемые факторы риска ССЗ в России • психосоциальный стресс • • атерогенная дислипидемия курение нарушение углеводного обмена артериальная гипертония низкая физическая активность избыточная масса тела (ИМТ>27) злоупотребление алкоголем
14 5 факторов определяют 80% риска развития ИМ (исследование INTERHEAT) ЛПНП/ЛПВП курение сахарный диабет АГ абдоминальное ожирение
15 курение инсулино резистент. Apo B/A психо соц. стресс АД
16 критерии метаболического синдрома (2005 г. ) • центральное (висцеральное) ожирение муж. – 94 см жен. – 80 см • повышение уровня ТГ > 1, 7 ммоль/л • сниженный уровень ХС ЛПВП <1 ммоль/л • повышенное АД > 130/80 мм. рт. ст. • повышенный уровень глюкозы натощак > 5, 6 ммоль/л
17 морфологическая основа тахиаритмий фиброз дезорганизованные соединительной тканью пучки миокарда левого предсердия, «вплетающегося» в ткань устья легочных вен (клетки Кахала) повышение уровня маркеров фиброза не только коррелирует с риском ВССС, но и предсказывает эффективность ААТ Immunology, 2006, 118, 10 24
18 эпидемиология наджелудочковых тахикардий • наджелудочковые тахикардии являются наиболее распространенными и часто рецидивирующими нарушениями сердечного ритма • распространенность НТ составляет 2, 25 случаев на 1000 населения
19 этиология наджелудочковых тахикардий идиопатическая НТ (нет органической патологии) АГ ИБС ХСН
20 почему наджелудочковые нарушения ритма тотально доминируют в структуре сердечных аритмий? • дилатация предсердий (стадия гипертрофии проходит быстрее чем в желудочках) • преобладание синтеза коллагена над его распадом (репаративный фиброз) • предсердная «забытая» болезнь – отсутствие 15% вклада в сердечный выброс
21 прогноз при наджелудочковых тахикардиях • наджелудочковые тахикардии занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными нарушениями сердечного ритма • несмотря на драматичность течения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, внезапная сердечная смерть встречается редко и составляет 0, 39% в год при синдроме WPW
22 1 8 • 2. классификации аритмий
23 клинико электрокардиографическая классификация наджелудочковых тахиаритмий, РФ 2006 г. • сино атриальная реципрокная тахикардия • предсердные тахикардии (очаговая, многоочаговая) • атрио вентрикулярные тахикардии (АВУРТ, АВРТ при синдроме WPW, непароксизмальная тахикардия из AV соединения, атипичная АВУРТ, АВРТ с «медленным» проведением по дополнительным путям • фибрилляция предсердий • трепетание предсердий
классификация наджелудочковых тахикардий в зависимости от «участия» 24 в них активности AV соединения предсердные, не атриовентрикулярные зависимые от функции AV (85 90% от всех НЖТ) узла (10 15% от всех НЖТ) сино атриальная узловая атриовентрикулярная реципрокная тахикардия узловая реципрокная тахикардия очаговая предсердная тахикардия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (дополнительные пути) многоочаговая предсердная тахикардия непароксизмальная и очаговая тахикардии из АВ соединения
25 клинические формы нарушений ритма сердца 1. экстрасистолия 2. ускоренные эктопические ритмы 3. тахиаритмии (тахикардии) 3. 1. наджелудочковые 3. 2. желудочковые 4. синдром слабости синусового узла 4. 1. синусовая брадикардия 4. 2. синоатриальная блокада II степени 5. нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости 6. 5. 1. атриовентрикулярные блокады 5. 2. внутрижелудочковые блокады 5. 3. преждевременное возбуждение желудочков.
26 оценка ритма (выявление аритмии) с практической точки зрения врача интенсивиста ритм синусовый? ритм несинусовый нет да идентифицировать аритмию пвж или пвп тахикардия с узкими комплексами QRS тахикардия с широкими комплексами QRS бради аритмия
28 • 3. ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
29 важные нормативы ЭКГ (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек) интервал PR (PQ) от 0, 12 до 0, 2 сек зубец P положительный в I II отв. и отрицательный в a. VR (если (≤ 3 малых делений ≈ 0, 12 сек) интервал QT сегмент ST «ключ» к диагнозу ИМ ширина комплекса QRS зубец T наоборот – декстракардия) ˂ 0, 41 у мужчин < 0, 43 у женщин на уровне изолинии или до 1 мм выше (от конечностей) от 0, 05 до 0, 1. Если ≥ 0, 1 сек. , предположите наличие БЛНПГ или БПНПГ или WPW-синдром отрицательный в а. VR, положительный в I, II, и от V 3 V 6
30 QT –маркер процессов негомогенности реполяризации и ВССС QTс = К не ˃0, 20 сек если > 0, 44 √R R
31 диагностика наджелудочковых тахикардий • основным критерием, «краеугольным камнем» , в дифференциальной диагностике НТ является ширина комплекса QRS (если мы основываемся на анализе обычной ЭКГ) • если QRS менее 0, 12 сек. , то диагностируется «узкая» НТ • а вот, если комплекс QRS > 0, 12 сек, то нужно провести дифф. диагностику между «широкой» НТ и желудочковой тахикардией P. S. от этого зависит выбор лечения тахикардии
32 диагностика желудочковых тахикардий • широкие, причудливой формы преждевременные комплексы QRST с отклонением сегмента ST в направлении противоположном комплексу QRS • отсутствуют предшествующие зубцы P • вслед за ЖЭ обычно наблюдается «компенсаторная» пауза, но это правило часто нарушается – пауза оказывается меньше компенсаторной • длительность ЖЭ в основном составляет ˃0, 11 сек. политопные, полиморфные, парные ЖЭ запускают опасную желудочковую тахикардию
задачи предоперационного обследования с точки зрения анестезиолога реаниматолога 33 • выявление патологии сердца • изучение размеров камер сердца, толщины стенок, состояния клапанного аппарата и показателей сократительной функции миокарда • выявление патологии внутренних органов, которые могут вызвать или ухудшить течение нарушений сердечного ритма (заболевания щитовидной железы и др. ) • точная диагностика имеющихся видов нарушений сердечного ритма • выявление опасных для жизни нарушений сердечного ритма в анамнезе
34 3 3 Ситкин С. И. , Богданова Е. В. , Валерьянова Н. В. , 2004
35 встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе Вид аритмии наджелудочковая экстрасистолия (в том числе би- и тригеминия) ускоренный узловой ритм АВ диссоциация дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма) "Пробежки " наджелудочковой тахикардии преходящая блокада ножек пучка Гиса желудочковая экстрасистолия Встречаемость (%) 50 27, 4 19, 3 19 6, 2 1, 6 2 Ситкин С. И. , Богданова Е. В. , Валерьянова Н. В. , 2004
36 если на ЭКГ мониторе аритмия • оценить витальные признаки (А, В, С) • определить насколько аритмия опасна Есть ли связь с анестезией? – увеличить Fi. O 2? – неадекватная вентиляция? – оценить ETCO 2 – слишком глубокая/поверхностная? – изменить концентрацию летучего анестетика – взаимодействие препаратов/ошибка? Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003
37 ещё раз проверить! • работоспособность: – дефибриллятора – кардиостимулятора • наличие антиаритмических препаратов на рабочем столе: – кордарон – β блокатор – Са++ блокатор – новокаинамид, лидокаин и т. д.
38 • 4. лечение наджелудочковых аритмий
39 Каждый раз врачу предстоит сделать выбор: «что хуже? » аритмия или ее лечение? показания к лечению аритмий • аритмия угрожает жизни и отягощает жизненный прогноз • аритмия негативно влияет на гемодинамику • аритмия плохо переносится субъективно
40 какие НЖТ не надо лечить? • любую наджелудочковую экстрасистолию и пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии (в большинстве случаев непродолжительные), протекающие без нарушений гемодинамики, независимо от наличия или отсутствия органического поражения сердца – ЛЕЧИТЬ НЕ НАДО! • исключения: 1) хронические (постоянные) наджелудочковые тахиаритмии – риск развития кардиомегалии и систолической ХСН 2) предсердные тахиаритмии (ФП/ТП) у больных с синдромом WPW
41 лечение наджелудочковых тахикардий аритмий • после постановки правильного диагноза, основанного не только на данных ЭКГ, но и жалобах и клинического состояния, необходимо решить вопрос о купирующей и профилактической терапии на основании механизма аритмии • купирующая терапия проводится дифференцированно, в зависимости от ширины комплекса QRS, а также стабильности гемодинамических показателей
42 классификация антиаритмичных препаратов (модифицировано по E. Vaughan Williams, D. Harrison, B. Singh) класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов препараты I A – умеренное замедление проведения, удлинение хинидин, новокаинамид, потенциала действия дизопирамид, этмозин I B – минимальное замедление проведения, ускорение потенциала действия лидокаин, тримекаин, мексилетин, дифенин I C – выраженное замедление проведения, минимальное удлинение потенциала действия пропафенон, этацизин, аллапенин класс II – блокаторы b адренорецепторов II A – неселективные карведилол (дилатренд) II B – селективные беталок, пропаналол, метопролол класс III – блокаторы калиевых каналов – удлинение реполяризации амиодарон, соталол класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил, дилтиазем
43 лечение (в порядке классификации) синоатриальная реципрокная тахикардия (1)
44 циркуляция возбуждения на уровне синусового узла (по механизму re entry) • основы диагностики: 1. 2. 3. 4. частота сердечных сокращений 100 160 каждому QRS предшествует Р волна внезапное начало и прекращение у многих имеется органическое поражение сердца • лечение: 1. 2. 3. наиболее эффективны дигоксин и БКК ББ радиочастотная аблация • Nota Bene: внезапное начало и прекращение являются «ключом к диагнозу»
45 • синоатриальная тахикардия запускаются только предсердными экстрасистолами. • при синоатриальной тахикардии контур повторного (re entry) входа возбуждения находится в синусовом узле, зубцы Р не отличаются от синусовых. • энергия части импульса уходит по «нормальному пути» - через АВ узел к желудочкам, а часть возвращается в узел и вызывает внеочередной импульс. • ритм при предсердных реципрокных тахикардиях – правильный, частота достигает 160 уд/мин, интервал PQ (PR) удлинён (≥ 0, 2)
46 лечение сино атриальной реципрокной тахиаритмии (? ? ? ) отечественные рекомендации • вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) • АТФ 10 20 мг (аденозин 6 12 мг) внутривенно ОЧЕНЬ БЫСТРО! • БКК (верапамил 5 10 мг или дилтиазем 20 30 мг, внутривенно, не быстрее чем за 2 минуты) • возможно применение дигоксина, БАБ, амиодарона (кордарона) • при нарушении гемодинамики – электрическая кардиоверсия (мощность разряда – 50 Дж)
47 профилактика синоатриальной (re entry) тахикардии • при плохо переносимых пароксизмах и неэффективности ААТ – катетерная аблация • контролируемых исследований по профилактике синусовой re entry тахикардии нет. Основная причина их развития – неконтролируемая АГ или можно заподозрить серьезное заболевание сердца (ИБС, ППС и т. д. )
48 предсердные тахикардии (2) • очаговые, многоочаговые – это тахикардии, тахиаритмии, связанные с наличием эктопических очагов возбуждения в предсердиях. Их ещё называют «хаотическими» . Здесь отсутствует механизм re entry. Здесь – очаги самозваных пейсмейкеров, одного или сразу нескольких • регистрация не менее 3 различных по форме зубцов P, свидетельствует о многоочаговости источников деполяризации
автоматическая (эктопическая) предсердная тахикардия 49 • 1. 2. основы диагностики: частота 100 180 зубцы Р отличаются от таковых при синусовом ритме 3. начинается с эктопического удара (экстрасистолы) 4. постепенное нарастание ЧСС во время эпизода 5. может привести к тахикардитической кардиомиопатии, в основном у детей • лечение: 1. лучшим препаратом является соталол, затем флекаинид 2. к альтернативным препаратам относятся пропафенон и амиодарон 3. радиочастотная аблация Nota Bene: верапамил и дигоксин одинаково неэффективны
50 мультифокальная предсердная тахикардия • основы диагностики: 1. 2. 3. 4. частота – до 150 три и более разных зубца Р вариабельны интервалы Р Р, Р R, R R 60 80% случаев связаны с заболеваниями легких • лечение: 1. лечение основного заболевания 2. эффективен верапамил можно использовать ББ
52 особенности купирования пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии (РФ) • важное место занимает лечение основного заболевания • урежение ЧСС с помощью вагусных приемов, как и в случае сино атриальной тахикардии • возможно применение амиодарона • описаны случаи успешного восстановления ритма с помощью сернокислой магнезии • эффективны ААП I C класса, в частности пропафенон • Nota Bene: ЭИТ (кардиоверсия) – неэффективны
алгоритм профилактической терапии при очаговой предсердной тахикардии (? ? ? 51 отечественные рекомендации) верапамил дилтиазем 2 шаг? бета блокаторы 1 шаг? амиодарон соталол 3 шаг препараты IA или IC класса в сочетании с БАБ или блокаторами кальциевых каналов
атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) 3 53 • это самая часто встречаемая форма наджелудочковых тахикардий (80 90%), от всех наджелудочковых тахикардий • клинические проявления: для АВУРТ характерен регулярный ритм сердечных сокращений, ЧСС – от 100 до 225 в мин, если ˃ 230, то следует заподозрить WPW синдром, комплексы QRS узкие, интервал PQ удлинен.
54 нормальное проведение через а v узел • при синусовом ритме импульс из предсердий проводится и по альфа (медленному), и по бета (быстрому) пути, но доходит до желудочков только проведенный по ß пути • тот, же импульс, что проводится по α пути, уже застает пучок Гиса в состоянии рефрактерности. • на ЭКГ проведение по бета пути соответствует нормальному интервалу PQ (здесь 0, 16 с, до 0, 2 с)
55
56 механизм развития узловой тахикардии • первая экстрасистола по бета пути не проводится, так как застает его в состоянии рефрактерности, а проводится по альфа пути • интервал PQ удлиняется • ретроградно импульс по бета пути не проводится, так как он все еще находится в состоянии рефрактерности. Здесь ещё нет никакой трагедии, но удлинённый интервал P Q должен насторожить врача.
57
58 механизм развития узловой тахикардии • вторая экстрасистола тоже проводится только по альфа пути и еще медленнее, чем первая (PQ становится еще длиннее 0, 28 с), что позволяет импульсу затем пройти ретроградно по бета пути • в этот момент альфа путь находится в состоянии рефрактерности, и импульс по нему повторно не проводится.
59
60 механизм развития узловой тахикардии • самая ранняя, третья экстрасистола проводится на желудочки с наибольшей задержкой • потом импульс проводится по бета пути на предсердия к моменту окончания рефрактерного периода альфа пути, затем снова на желудочки • контур повторного входа возбуждения замыкается, и начинается устойчивый пароксизм АВ-узловой реципрокной тахикардии
61
62 пароксизм АВУРТ а — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (отрицательный зубец Р располага ется позади комплекса QRS); б — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р сливается с комплексом QRS).
63 ЭКГ признаки АВУРТ тахикардии 1. 2. 3. внезапно начавшийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 100 225 уд/мин при сохранении правильного ритма наличие в отведениях II, III, a. VF отрицательных зубцов P, расположенных позади комплекса QRS (если петля re entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re entry находится внутри АВ соединения) нормальные неизменённые комплексы QRS, похожие на комплексы регистрировавшиеся до приступа
атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) 3 64 • основы диагностики: 1. 2. 3. 4. частота 100 -200 и более зубцы Р не видны в 90% случаев изредка видны ретроградные зубцы Р после QRS тахикардия с коротким интервалом R-P (который короче чем P-R) • лечение: 1. 2. 3. 4. прекращение возможно после болюса аденозина 6 -12 мг поддерживающая терапия включает ББ или БКК возможно применение препаратов I класса радиочастотная аблация эффективна в 95% • Nota Bene: аденозин хорошо помогает при тахикардии с узким QRS, или, по крайней мере позволяет разобраться в механизме тахикардии – если она не прекращается, то A-V узел не является частью возвратного пути
65 купирование АВУРТ тахикардии • стандартная терапия включает аденозин, блокаторы кальциевых каналов, ББ и дигоксин • при лечении пациентов без структурной патологии сердца, предпочтение отдается препаратам I C класса – пропафенону и флекаиниду • в большинстве случаев амиодарон и соталол не применяются • препараты I A класса применяются ограниченно • электрическая стимуляция
66 тахикардия с узкими комплексами QRS регулярная ли тахикардия? ДА НЕТ ФП, ПТ/ТП с неправильным атриовентрикулярным проведением, МПТ видны ли волны Р? предсердный ритм больше, чем желудочковый ритм ДА ТП или ПТ RP˂70 мс АВУРТ НЕТ анализ интервала R P короткий RP<PR RP˃70 мс ПТ, АВРТ, АВУРТ длинный RP˃PR ПТ, АВРТ с ДПП, атипичная АВУРТ
67 неотложная помощь при предсердной и АВУРТ (как вариант): • вагусные пробы • АТФ 8 12 мг за 1 3 секунды, болюсно, через 15 20 минут один из препаратов: • обзидан (беталок) 5 мг в/в струйно на 20, 0 физ. р ра • новокаинамид 10, 0 на 200, 0 физ. раствора в/в капельно за 30 40 минут • кордарон 150 300 мг на 20, 0 физ. раствора в/в, струйно
атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с механизмом циркуляции по дополнительным путям проведения вне AV узла (4) 68 • основы диагностики: 1. 2. 3. короткий интервал P R (менее 120 мс) широкий комплекс QRS при антидромной и узкий QRS при ортодромной частота до 250 • лечение: 1. 2. 3. аденозин при узком QRS можно БКК и ББ препараты блокирующие проведение по AV узлу (дигоксин) нельзя радиочастотная аблация успешна в 95% случаев 4.
69
70 реципрокная тахикардия при WPW синдроме сино атриальный узел атрио вентрикулярный узел пучок Кента (ДПП)
71 синдром Вольф Паркинсон Уайта • у пациентов с синдромом WPW существует высокий риск внезапной сердечной смерти! методом выбора лечения атрио вентрикулярных реципрокных тахикардий с участием дополнительных проводящих путей является катетерная абляция
72 • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. атриовентрикулярная узловая тахикардия АВУТ (5) основы диагностики: частота до 120 в минуту атриовентрикулярная диссоциация постепенное начало и прекращение причинами м. б. препараты наперстянки, нижний инфаркт миокарда, миокардиты, хирургия сердца лечение: ритм спонтанно восстанавливается при устранении предпосылок при нарушениях гемодинамики АВ-стимуляция с частотой большей, чем тахикардия, способна подавить патологический ритм в узле и восстановить вклад предсердий в сердечный выброс Nota Bene: при некоторых аритмиях возможным выбором является терапевтический нигилизм
73 эффективность некоторых антиаритмиков в профилактике реципрокных АВ тахикардий (в %) препараты АВРУТ АВУТ пропафенон 70 80 60 70 флекаинид 70 70 соталол 60 80 50 80 амиодарон 60 80 60 70 верапамил 70 80 30 хинидин 30 50 дизопирамид 30
74 необходимо помнить, что… • при наличии ХСН и ФВ менее 40%, прекращение приступа АВ УРТ должно проводиться при отсутствии эффекта от вагусных приемов, АТФ или аденозина не верапамилом, а дигоксином или кордароном • вазопрессоры также могут прервать АВ УРТ (и тахикардию при дополнительных путях проведения) из за рефлекторного повышения тонуса вагуса при подъеме АД • однако их используют в настоящее время крайне редко (возможны серьезные осложнения в связи с резким подъемом АД), в основном у больных с гипотензией Guidelines 2000… Circulation, 2000; 102; I 158 65
75 антиаритмики I класса рекомендуются главным образом больным, без выраженных органических изменений сердца • ААП I класса – это блокаторы быстрых натриевых каналов I A – это ХИНИДИН, НОВОКАИНАМИД, ДИЗОПИРАМИД I B – это ЛИДОКАИН, МЕКСИЛЕТИН, ДИФЕНИН I C – это ПРОПАФЕНОН, ЭТАЦИЗИН, АЛЛАПИНИН • что такое органические изменения сердца? это – сердечная недостаточность с фракцией выброса ЛЖ < 40% это – острые формы ИБС это – гипертрофия левого желудочка > 14 мм артериальная гипертония (АГ), хронические формы ИБС (стабильная стенокардия), пороки сердца и т. д. не являются противопоказанием к назначению этих средств, если не приводят к указанным выше изменениям
76 ограничения для применения ААП I класса • острый коронарный синдром • СН и ФВ ЛЖ < 40% • внутрижелудочковые блокады с расширением QRS (>120 мс) !!! • A –V блокады • выраженная брадикардия (СССУ)
при нарушении гемодинамики при любом виде тахикардии не стоит вспоминать о ААП если есть возможность произвести ЭИТ (кардиоверсию) 77 • при наджелудочковых тахикардиях начальная мощность разряда должна быть низкой (50 Дж) • при ФП начальная мощность разряда монофазного тока – 200 Дж, бифазного – 120 Дж • энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж, до достижения максимума в 400 Дж • интервал не должен быть менее одной минуты
78 алгоритм купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии центральная гемодинамика стабильная АД>90/60 узкие QRS, постоянные R R нестабильная АД<90/60 широкие QRS рефлекторные способы, АТФ в/в, верапамил, дилтиазем в/в, пропафенон, соталол в/в АТФ в/в, новокаинамид, амиодарон в/в, электрическая кардиоверсия рефлекторные способы АТФ в/в электрическая кардиоверсия
• 5. лечение желудочковых аритмий
« 1 правило» для врача интенсивиста 80 при оценке тахикардии • считайте любую тахикардию с правильным ритмом, но широкими комплексами QRS – желудочковой тахикардией, пока не доказано обратное!
81 пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин)
« 2 правило» для врача интенсивиста 82 при оценке тахикардии • если все комплексы QRS отрицательные в отведениях от V 1 до V 6 (т. н. «отрицательная прекордиальная конкордантность» ), то диагноз ЖТ не должен вызывать сомнений!
схема проведения импульса в норме и при патологии 83 норма односторонний блок (аритмия) миофибриллы Замедленное проведение антидромных импульсов
84 желудочковые тахиаритмии • более 70% желудочковых тахиаритмий возникают у пациентов с ИБС • в связи с тем, что частота и значимость желудочковых аритмий при ИБС очень велика, все желудочковые нарушения ритма делятся по этиологии на коронарогенные, некоронарогенные и идиопатические (по Лауну Вольфу)
85 8 5 этиология желудочковых нарушений ритма структурные поражения миокарда изменение электрофизиологических свойств миокарда ИБС: хроническая сердечная синдром длинного и короткого недостаточность интервала QT артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка синдром Бругада патология клапанов сердца идиопатическая желудочковая тахикардия гипертрофическая – дилатационная кардиомиопатия идиопатическая желудочковая экстрасистолия воспалительные поражения сердца
86 основной принцип выбора терапии желудочковых экстрасистолий зависит от оценки их прогностической значимости (согласно классификации Bigger, 1994, ЖЭ разделяются): доброкачественные нет обмороков, частота ЖЭ – 1 10 в час, заболеваний сердца нет злокачественные обмороки или остановка сердца в анамнезе, частота ЖЭ 10 100 в час, пароксизмы ЖЭ, имеется заболевание сердца потенциально злокачественные нет обмороков и остановки сердца в анамнезе
87 QT – предиктор ВСС! • отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда • установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода.
88 ЭКГ признаки удлинения Q T
89 лечение синдрома удлиненного интервала Q T • устранение возможных этиологических факторов (отмена диуретиков и барбитуратов) • применение b блокаторов и препаратов магния • лечение ОИМ согласно международным стандартам
лечение желудочковых экстрасистолий высоких градаций 90 • коронарогенные желудочковые экстрасистолии (по классификации Лауна Вольфа) злокачественные или потенциально злокачественные (по классификации Биггера), требуют установки кардиовертера дефибриллятора
91 лечение желудочковой коронарогенной экстрасистолии • потенциально злокачественные или доброкачественные, т. е. нечастые экстрасистолы (до 10 в мин) и при наличии инфаркта миокарда в анамнезе: амиодарон и бета блокаторы
92 лечение желудочковой некоронарогенной экстрасистолии • доброкачественная желудочковая экстрасистолия, потенциально злокачественная идиопатическая экстрасистолия у больных без ИБС: антиаритмические препараты IС класса: пропафенон
желудочковые тахикардии. алгоритм лечения 93 желудочковая тахикардия мономорфная ЖТ нормальная сократит ная функция ЛЖ препараты: новокаинамид или соталол или амиодарон или лидокаин ЭИТ полиморфная ЖТ ФВ<40% или застойная СН интервал QT не удлинён препараты: амиодарон или лечение ишемии коррекция электролитных нарушений препараты: лидокаин при не эф фективности ЭИТ лидокаин или амиодарон интервал QT удлинён коррекция электролитных нарушений учащение ритма (ЭКС) изопротеренол или лидокаин
94 неотложная помощь при частой желудочковой экстрасистолии • лидокаин 80 120 мг в/в струйно на 20, 0 физ. раствора, • АТФ 2, 0 в/в струйно, болюсно, без разведения, • новокаинамид 10, 0 на 20, 0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0, 3 – 0, 5 мл • кордарон 150 мг и 20, 0 физ. раствора в/в струйно.
95 • при пируэтной желудочковой тахикардии (пока не имплантирован КД) – • (разнонаправленные широкие комплексы QRS) – сульфат магния 2, 4% 10, 0 на 20, 0 физ. раствора в/в струйно, медленно.
96 неотложная помощь при основных аритмиях - вагусные приемы, АТФ, верапамил, новокаинамид, пропранолол, СГ, ЧПЭС, ЭИТ - СГ, пропранолол, верапамил, новокаинамид QRS > 0. 1 сек, волна (WPW) МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ R-R постоянны QRS < 0. 1 cек R-R разные, QRS < 0. 1 cек НАДЖЕЛУДОЧКОВА Я ТАХИКАРДИЯ - аймалин, этмозин, амиодарон, дизопирамид волны f - KCl, новокаинамид, верапамил + хинидин, амиодарон, пропранолол, ЭИТ WPW : МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ - новокаинамид, амиодарон, ЭИТ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны F (“пила”) - ЭИТ, СГ, хинидин + верапамил, ЖЕЛУДОЧКОВА Я ТАХИКАРДИЯ новокаинамид - лидокаин, новокаинамид, Mg. SO 4, амиодарон, ЭИТ
97 основные принципы использования ААП • Первый принцип: избегать назначения ААП всегда, когда это возможно. Использование ААП оправданно в 2 х случаях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении выраженной симптоматики • Второй принцип: устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения • Третий принцип: соблюдать все меры предосторожности при использовании ААП успехов Вам всем в лечении больных с нарушениями сердечного ритма!
98 энергетический метаболизм миокарда в НОРМЕ жирные кислоты глюкоза ацетил коэнзим пируват ацетил ко А АТФ 60 70% цикл Кребса АТФ 30 40%
энергетический метаболизм (катаболизм) миокарда при ИШЕМИИ 99 жирные кислоты О 2 ацилкарнитин ацил Ко. А ПОЛ токсикоз глюкоза лактат цикл Кребса Н+ Н+ ацидоз дефицит АТФ!!!
100 а если не лечить? тахикардитическая кардиомиопатия ФП + ХСН + ИБС + АГ =
101 • 6. брадикардии
102 что такое нормальный ритм? • синусовый ритм ночью ≥ 35 в мин. , средняя ≥ 40 • синусовый ритм днем > 40 в мин. , средняя ≥ 50, максимальная > 100 в мин. • среднесуточная ЧСС ≥ 50 в минуту • дыхательная аритмия (в любых пределах) • синусовая аритмия (в любых пределах) • СА блокада с RR не более 2000 мс • постэкстрасистолическая пауза < 1800 мс. • миграция водителя ритма по предсердиям «ритм коронарного синуса» • АВ блокада 1 степени в ночное время у ваготоников • предсердная экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка предсердной фокусной тахикардии (1 2 в сутки – не длительнее 5 секунд) • желудочковая экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка ЖТ (5 комплексов)
103 брадиаритмия: факторы риска • • • стимуляция n. vagus b блокаторы, СГ, амиодарон, СCCУ инфаркт миокарда повышение внутричерепного давления • гипотермия Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005
104 риски: хроническая (> 5 лет) брадикардия ниже 45 bpm
105 структура смертности больных с брадиаритмиями, имеющих приступы МЭС
106 профилактика внегоспитальной ВСС (Евросоюз) время до дефибрилляции (минуты) современная скорая пом. больница спец. авто магистрали программы ранней ДФ ИКД
первый в мире беспроводной миниатюрный кардиостимулятор компании St. Jude Medical, разрешен к применению в Европе • размер беспроводного кардиостимулятора составляет одну десятую от размера обычного устройства, а его имплантация занимает всего полчаса. Устройство вводят в вену, после чего оно попадает непосредственно в сердце.
108 критерии V. de Lotto (2007) 1. более 60% имплантаций ЭКС должно проводиться по поводу дисфункции синусового узла 2. более 70% имплантаций должны происходить на стадии асимптомных брадикардий 37% 20%
109 фибрилляция предсердий (7) • ФП (мерцательная аритмия) – одна из форм наджелудочковых тахиаритмий, для которой характерна нескоординированная электрическая активность предсердий с нарушением их механической функции (отсутствие «предсердного» вклада) • 35% всех аритмий – это ФП
110 ФП используются 2 стратегии: контроль частоты • дигиталис • b блокаторы • БКК (верапамил) • омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты контроль ритма • пропафенон
111 электрокардиографические признаки фибрилляции предсердий • отсутствие во всех 12 отведениях зубцов P, вместо которых регистрируются волны f различной частоты, длительности и полярности, сочетающиеся с нерегулярной, в том числе частой, желудочковой активностью
112 «бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению ритма 4. ДКМП 3. Пороки 5. ИБС сердца 6. Ожирение 2. ХСН ФП 7. СД 1. АГ 8. ХОБЛ 10. идиопатическая 9. ХБП
риск тромбоэмболий при фибрилляции предсердий 113 • более 50% всех кардиогенных ТЭ связаны с фибрилляцией предсердий • большинство из них – ТЭ мозговых артерий, но могут быть ТЭ артерий: почечных, мезентериальных, нижних конечностей, легочных • фибрилляция предсердий при неревматических заболеваниях, увеличивает риск ТЭ – в 5 раз, а при ревматических пороках – в 20 раз!
114 классификация ФП, ESC, 2010 г. • впервые выявленная • пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней, в большинстве случаев менее 48 часов • персистирующая форма – приступ длится более 7 дней • длительно персистирующая – длится более 1 года, но допускается тактика контроля ритма • постоянная форма – не допускает тактику контроля ритма
115 основное правило первичной профилактики ФП • одним из основных принципов лечения больных с ФП является не применение ААП, а препаратов, блокирующих РААС (и АПФ, БРА) • и. АПФ и БРА при систолической ХСН снижают риск развития ФП на 30 45% по сравнению с плацебо • при АГ с гипертрофией ЛЖ, и. АПФ и БРА снижают риск развития ФП на 25% по сравнению с плацебо • статины достоверно снижают риск развития ФП на 32% после АКШ Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009 г.
116 взаимодействие препаратов, часто используемых в кардиологии тиазидные диуретики сартаны b блокаторы БКК а блокаторы и. АПФ
117 выбор стратегии медикаментозного лечения фибрилляции предсердий 1. традиционная терапия «ритм контроль» 2. только контроль частоты желудочковых сокращений «частота контроль» что лучше?
чем купировать пароксизм ФП, если следовать стандартной терапии «ритм контроль» ? 118 • появилась возможность перорального купирования 2 препаратами IС класса пропафенон (до 600 мг однократно) и флекаинид 300 мг однократно • и препаратом III класса амиодароном 30 мг/кг/сут
рекомендации по медикаментозному восстановлению синусового ритма при ФП, ESC, 2012 г. 119 препарат доза амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 часа флекаинид 200 300 мг внутрь или 2 мг/кг в/в в течение 10 минут ибутилид 1 мг в/в в течение 10 минут пропафенон 450 600 мг внутрь или 2 мг/кг в/в в течение 10 минут 3 мг/кг в/в в течение 10 минут вернакалант
120 купирование пароксизмальной формы ФП (длительность <7 дней) ESC, РФ, 2012 г. препараты путь применения класс рекомендаций уровень доказательств препараты с доказанной эффективностью пропафенон внутрь, в/в амиодарон внутрь, в/в I II a A A менее эффективные или недостаточно изученные новокаинамид в/в хинидин внутрь II b B B не следует применять соталол внутрь, в/в III A дигоксин внутрь, в/в III A
купирование ФП пропафеноном (пропанорма) класс I A, стратегия «таблетка в кармане» 121 суточная доза 10 мг/кг в сутки схема 1 схема 2 1 прием – 300 мг однократно 450 – 600 мг через 1 час, если нет эффекта 2 прием – 150 мг через 4 6 часов, если нет эффекта 3 прием – 150 мг эффективность 56% эффективность 88, 2%
122 всероссийское научное общество кардиологов исследование ПРОСТОР эффективность и безопасность применения пропафенона (ПРОпанорма) у больных парок. Сизмальной и/или персис. Тирующей ф. Ормами фибрилляции предсе. Рдий и хронической сердечной недостаточностью с охраненной систолической функцией левого желудочка
123 почему выбран пропафенон (ПРОпанорм) • пропафенон, подобно другим ААП 1 С класса, вызывает выраженную блокаду натриевых каналов • однако, в отличие от них, пропафенон способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех тканях сердца • кроме того, пропафенон имеет умеренно выраженные b блокирующие и кальций блокирующие свойства
основные позиции при лечении ФП у больных с минимальными изменениями сердца 124 • препаратами «первой линии» являются пропафенон (пропанорм) и соталол • не следует начинать ААТ с амиодарона • следует помнить о побочных эффектах и наряду с регулярным ЭКГ мониторированием контролировать состояние органов мишений
125 нежелательные эффекты амиодарона • • • фотодерматоз (8 10%) пигментная кератопатия (91 100%) пневмонит (2 17%) повышенный уровень печеночных трансаминаз (4 25%) с развитием гепатита (1 3%) расстройство со стороны ЖКТ (5%) неврологическая симптоматика (20 40%) брадикардия (1%) проаритмогенное (ЖТ типа «пируэт» ) – 0, 3 % нарушение функции щитовидной железы (2 24%) Общая частота нежелательных эффектов от 17 до 70%
характеристика результатов исследований по сравнению 2 стратегий лечения больных с ФП «частота контроль» и «ритм контроль» исследова ния количеств о больных наблюден ия (годы) AFFIRM (2002) 4060 RACE (2002) тромбоэмболии смертность частота контроль ритм контроль 3, 5 88/2027 93/2033 310/2027 356/2033 522 2, 3 7/256 16/266 18/256 18/266 PIAF (2000) 252 1, 0 0/125 2/127 2/125 2/127 STAF (2003) 200 1, 6 2/100 5/100 8/100 4/100 HOTCAFE (2004) 205 1, 7 1/101 3/104 AF CHF (2008) 1376 3, 0 3, 6% 2, 6% 32, 9% 31, 8%
127 чем опасна ФП? Осложнения при ФП • эмболии возрастают в 5 7 раз по сравнению с популяцией с синусовым ритмом 25 30% всех ишемических инсультов – это следствие ФП • смертность в 2 раза выше по сравнению с популяцией без ФП • качество жизни • стоимость лечения
основная проблема – тромбоз ушка 128 левого предсердия • специфичность метода чрезпищеводной эхокардиографии – 99% • Не МРТ, не КТ не позволяют с такой достоверностью судить о тромбозе ЛП, как ЧП ЭХОКГ
восстановить синусовый ритм не представляет особых проблем при длительности ФП < 48 часов 129 препарат доза амиодарон 5 мг/кг в/в в теч. 1 часа флекаинидид 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут ибутилид 1 мг в/в в теч. 10 минут пропафенон 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут вернакалант 3 мг/кг в/в в теч. 10 минут
каким препаратом удержать синусовый ритм? Вот в чем вопрос! 130 препарат класс рекомендаций уровень доказательств амиодарон I A дронедарон I A пропафенон I A флекаинидид I A соталол I A Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинидид и дронедарон, однако, учитывая токсический профиль амиодарона, он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны (I/А/С)
131 пациент доставлен в приемный покой стационара с некупированным пароксизмом ФП (длительность < 48 часов) • если пароксизм ФП не купируется, то пациент госпитализируется в БИТ для проведения электрической КВ • вводится НФГ 5 10 тыс. ЕД с последующим его введением в дозе, достаточной для увеличения АЧТВ в 1, 5 – 2 раза по сравнению с контролем • параллельно назначается антагонист витамина К под контролем МНО или дебигатран (прадакса)
132 профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП группа риска рекомендуемое лечение аспирин (81 – 325 мг/сут) нет факторов риска один фактор среднего аспирин (81 – 325 мг/сут) или варфарин (МНО 2, 0 – риска 3, 0) любой фактор варфарин (МНО 2, 0 – 3, 0) при механических высокого риска или клапанах, МНО = 3, 0 более одного среднего или фактора риска дабигатран (прадакса)
133 классификация фибрилляции предсердий первый эпизод фибрилляция предсердий стабильная или персистирующая ФП пароксизмальная ФП спонтанное купирование рецидив электрическая или медикаментозная дефибрилляция хроническая ФП синусовый ритм
134 через 48 часов апоптоз
135 коллекторы лёгочных вен ЛП
парасимпатические ганглии. Бароклетки Кахала. 136
почему восстановление синусового ритма предпочтительно? 141 • исследование DIAMOND (многоцентровое, рандомизированное) показало, что при восстановлении стабильного СР у больных с сердечной недостаточностью и ФП, смертность снижается на 66% (p=0, 0001) • при анализе результатов лечения 2976 больных в исследовании AFFIRM было показано, что восстановление стабильного СР снижает риск смерти на 46% по сравнению с группой больных без стабильного СР (p=0, 0001)
142 методы лечения ФП • антикоагулянты • антиаритмические препараты • кардиоверсия • РЧА п. Гиса + ЭКС • РЧА изоляция лёгочных вен + линейная аблация левого и правого предсердий • хирургия – операция «лабиринт» и модификации
143 итоги RE LY. мета анализ исследований по снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий W по сравнению с плацебо W по сравнению с низкими дозами W W по сравнению с АСК + клопидогрель W по сравнению с ксимелатаграном W по сравнению с дабигатраном 150 W варфарин W лучше W хуже
результаты РЧА при ФП (мета анализ, 2008 2009) • эффективность без ААТ – 62% с ААТ - 78, 1% • в среднем 22% пациентов требуют повторных вмешательств • осложнения отмечены в 4% случаев
эффективность моно и комбинированной терапии ФП
151 стоимость лечения
152 врачи – это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, от болезней, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают вообще ничего Вольтер
Скачать презентацию 1 АРИТМИИ СЕРДЦА актуальность проблемы аритмий сердца
Сердце Аритмии сердца 2013 11.ppt