1 Аналози Гн РХ Gn RH клиничкој педијатријској

1. Аналози Гн. РХ (Gn. RH) клиничкој педијатријској пракси Др Славица Марковић Клиника за педијатрију КЦ Крагујевац Факултет медицинских наука Универзитета у Крагујевцу

2. Аналози Гн. РХ (Gn. RH) у клиничкој педијатријској пракси Roger Guillemin i Andrev V. Schalli (Нобелова награда, 1977. г) идентификовали структуру природног Gn. RH и синтетисали његов молекул • До данaс је добијено више од 2000 синтетских аналога Gn. RH, који су нашли примену у различитим медицинским индикацијама које захтевају привремену реверзибилну супресију/стимулацију секреције гонадотропина (FSH/LH). ( Leuprolid acetat први примењен- у терапији карцинома простате ) • Аналози Gn. RH се скоро 30 година успешно користе и у педијатрији, - најчешће у терапији централног превременог пубертета, а данас све чешћe и у другим педијатријским индикацијама

3. Gn. RH-дефиниција Гонадотропин-ослобађајући хормон (Gn. RH), лулиберин, гонадорелин, гонадолиберин или ослобађајући хормон лутеинизирајућег хормона (LHRH) - хипоталамички пептидни хормон одговоран за ослобађање FSH i LH из аденохипофизе - кључнa улогa у контроли репродуктивне функције Структура: линерани декапептид (10 Ak): piro. Glu-His-Trp-Ser-Tir-Gli-Leu-Arg-Pro-Gli-NH 2 Генетика: Продукт је експресије GNRH 1 гена на хромозому 8 (8 p 21 -p 11. 2) Мутације GNRH 1 гена узрокују хипогонадотропни хипогонадизам и хиперпролактинемију Порекло: • Вентромедијални хипоталамус- n. arcuatus, n. periventricularis, vaskularni organ l. terminalis- "тонички центар"-одлика мушког полa n. arcuatus –хипоталамусни генератор пулсатилности • Преоптичко и супрахијазматско подручје хипоталамуса- "циклички центар" – остваривање дејства дуге повратне спреге -одлика женског пола

4. Хипоталамо-хипофизно-репродуктивна осовина • Неурони хипоталамусних једара пулзатилно секретују Gn. RH који порталним крвотоком доспева до гонадотропних ћелија аденохипофизе индукујући секрецију гонадотропина: FSH и LH • Излучени LH и FSH доспевају до гонада, где стимулишу: гаметогенезу- развој зрелих оoцита и сперматозоида стероидогенезу- синтезу: естрогена, прогестерона и андрогена (тестостерон) • Полни хормони делују инхибиторно на хипоталамус и хипофизу смањујућу секрецију Gn. RH и FSH и LH. (Изузетак: периовулатори период код жена) Gn. RH Hipofiza LH FSH Gonade Aktivin • Бројни неуротрансмитери, пептиди, метаболички хормони ( insulin, leptin, grelin CRH, GK) регулишу Gn. RH Hipot CRH insulin, leptin, grelin CRH, GK (дуга, кратка, ултракратка оса) s alamu Inhibin, прецизну временску и квантитативну регулацију лучења хормона на свим нивоима хипоталамус-хипофиза–гонаде Endogeni opijati Dopamin polni steroidi. E 2, progesteron kisspeptin Нормална репродуктивна функција захтева Serotonin Noradrenalin

5. Механизам дејства Gn. RH Aктивацијом Gn. RH receptora- Gn. RH 1 R i II Gn. RH 2 R - на FSH/LH ћелијама - у екстрахипофизарним ткивима - репродуктивним ткивима - туморима изведеним из ових ткива Вишеструка екстрахипофизарна дејства Gn. RH се повезују са: - дивергенцијом пострецепторских сигналних путева - унакрсним одговором између Gn. RH R и рецептора за локалне факторе раста Дејство Gn. RH на рецепторе се одвија у 3 узастопна корака: 1. Везивање Gn. RH са Г-мембранским протеином (GTP-regulating protein ) конверзија GTP-a у GDP, уз ослобађање енергије за даља интрацелулaрнa збивaњa 2. Мобилизација Ca 2+ - из интрацелуларног и екстрацелуларног простора, чиме се активира фосфокиназа C и фосфатидил-инозитол разграђује на инозитол-трифосфат и диацил глицерол (такође second messenger) активирајући Ca-сензитивну протеин-киназу C која фосфорилацијом активира бројне протеине хроматина, митохондрија и микрозома 3. Синтеза FSH/LH, њихово паковање у секреторне грануле и егзоцитоза у крвоток

6. Aналози Gn. RH Аналози Gn. RHсинтетске модификације природног Gn. RH, са појачаним афинитетом за Gn. RH R и резистенцијом на деградацију • Већи афинитет за рецепторе за Gn. RH • Измењена и појачана пострецепторска збивања • Продужено дејство: • дуже везивање за Gn. RH R • већа резистенција на ензимску разградњу • спорија ресорпција са места примене

7. Механизам дејства аналога Gn. RH Агонисти • Почетна стимулација синтезе LH i FSH Појачан афинитет и продужено дејство на Gn. RH 1 R • Инхибиција секреције FSH/LH nакон 10 дана, ( "down" регулацијa i интернализацијa Gn. RH 1 R) = реверзибилни хипогонадизам медицинскa хипофизектомијa Антагонисти • Непосредна инхибиција секреције FSH/LH. (Компетитивна блокада Gn. RH 1 R uz одсуство пострецепторског ефекта) Prirodni Gn. RH Antagonist Gn. RH Agonist Gn. RH-R Gn. RH-R FSH/LH ćelija adenohpofize FSH ↑, LH↑ FSH ↓, LH ↓

8. Аналози Gn. RH-Gn. RHa Gn. RH: piro. Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu- Arg- Pro- Gly-NH 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 • Антагонисти: 10 Агонисти: vezivanje NH 2 -etilamida на место пролина (Pro) d- Ak субституција: d-Ala, d-Ser, d Trp, d-Leu, d-Nal замена Gly-NH 2 на C – terminusu Агонисти: • Субституција Ак на позицији 6 и/или 10 – 100 -200 пута јачи агонисти • Делеција АК на позицији 10, уз супституцију NH 2 -etilamida на место пролина (Pro) = нонапептид sa >200 пута јачим дејством од природног Gn. RH • Антагонисти: • Модификација на позицији 2 или 3, ev 1.

9. Агонисти Антагонисти Gn. RH I генерацијa- I генерација d-Ак субституција на позицији 6 ниска супресивна активност замена Hys i Trp на позицијама 2. и 3. Nafarelin (Synarel) Triptorelin (Relefact, Diferellin) Decapeptil, Gonapeptyl) II генерацијa: субституције на позицији 6 и 10 Leuprolid- (Lupron, Eligard), Buserelin (Suprefact, Suprecor), Histerelin (Supprelin LA, Vantas) Goserelin (Zoladex), Deslorelin (Suprelorin, Ovuplant II генерацијa већа супресивна активност (замена D-амино киселина у положају 6 појачана хистамино-либерација и нежељене анафилактичке реакције III генерација веома јако и брзо супресивно дејство замена D-Arg на положају 6 D-ureidoalkil amino kis (cetroreliks, iturelik, azalin B, ganireliks, abarelix, antareliks)

10. Аналози Gn. RH регистровани код нас Агонисти: I генерације: Triptorelin -DIPHERELINE - IPSEN PHARMA BIOTECH – Fr (29. 07. 2003) prašak i rastvarač za rastvor za injekciju; 0. 1 mg/m. L; (Cena 2494, 2 din) liofilizat za suspenziju za injekciju; 3. 75 mg; (Cena 9724, 5 din) liofilizat za suspenziju za injekciju; 11. 25 mg; (Cena 27555, 2 din) II генерације: Индикације: • Ендометриоза • Ca дојке, за особе< 35 година, до 24 мес • Cа простате- (на основу конзилијарног мишљења конзилијума за ендокринозависне туморе) -Преурањени пубертет- (на основу мишљења ендокринолога. ) Goserelin-ZOLADEX® - ASTRA ZENECA UK LIMITED – UK (10. 07. 2007) implant; 3. 6 mg; napunjen injekcioni špric 3. 6 mg (Cena 9926, 3 din) код жена: -IVF код мушкараца: • хипогонадотропни хипогонадизам (на основу мишљења ендокринолога) Антагонист : Ganireliks -ORGALUTRAN® - ORGANON IRELAND LIMITED – Ir (5. 09. 2007) • IVF: спроводи специјалиста rastvor za injekciju; 0. 25 mg/0. 5 m. L; (Cena 2920 din) за асистирану репродуктивну технику

11. Индикације за употребу Gn. RH агониста у одралих - изазивање стања реверзибилног хипогонадизма • Терапија хормон сензитивних Ca дојке и простате- • Терапија хипеестрогених стања у жена: менорагије, ендометриоза, аденомиофиброматоза утеруса • Супресија нивоа полних хормона у транссексуалних особа • IVF терапија-прво Gn. RH агонисти, па FSH, а затим h. CG • Привремено изазивање инфертилитета у мушкараца • Третман у жена репродуктивног периода на цитотоксичној хемиo. Th

12. Индикације за примену Gn. RH аналога у педијатрији • Tретман централног превременог пубертета (CPP) • Одлагањe пубертета код деце са поремећајима полног развоја • Тешки случајеви конгениталне адреналне хиперплазије (KAH) Нове индикације: • Повећање финалне висине (FH) у деце: - са раним почетком пубертета - са дефицитом хормона раста (GHD) - са идиопатским ниским растом (ISS) и правовременим пубертетом - рођене као SGA - са тешким хипотироидизмом Заштита гонада код деце на хемиотерапији • Побољшање понашања код деце са аутизмом •

13. Превремени пубертет-дефиниција Превремена појава клиничких знакова пубертета - пре 8* године у девојчица - пре 9 године у дечака. Општа инциденца: 1: 5000 -1: 10000, женски : мушки пол -10: 1 • Соматске промене - Нагли пораст брзине раста > 8 -10 cm/god (+2 SD - +4 SD) - Убрзање скелетног сазревања > 3 год - Промене телесног састава и пропорција - Развој КВС и респираторног система • Полни развој • Развој и матурација гонада • Развој и одржавање секундарних сексуалних карактеристика( po Tanneru 1 -V): • Telarha, Pubarha • Menarha • Gonadarha • Психолошке промене • Превремена криза личног и полног идентитета (неразумевање, осуда и злоупотреба)

14. Класификација превременог пубертета Гонадотропин независни-PPP Гонадотропин зависни-CPP лучење полних стероида ван Хт-Хф-гонадне осе- рана матурација Хт-Хф-гонадне осе • • Идиопатски -90% Органски: - Тумори: Хипоталамички хамартом* аденоми хипофизе оптички глиоми, germ cell tu, астроцитоми - Конгениталне малформације: арахноидне цисте, хидроцефалус, дефекти неуралне тубе - Стечени поремећаји: трауме главе, кранијална ирадиjацијa инфекције, перинатална асфиксија -Аkтивишућа мутација гена за GPR 54 -KISS 1 R - Eксцеснe дозe ендогених стероида: (KAH) • • • Лезије гонада Leydig cell tu, granulosa cell tu Активишућа мутација LH рецептора (testotoxicosis) Активишућа соматска мутација GNAs гена (Mc. Cune–Albright syndrom) Адренални тумори h. CG секретујући тумори Конгенитална адренална хиперплазија-KAH Дуготрајни, нелечени хипотироидизам Егзогена примена полних стероида Парцијални облици: • Прематурна теларха • Прематурна адренарха • Изолована премaтурнa менaрхa

15. Индикације за увођење терапије Gn. RHa код централног превременог пубертета -CPP 1. Појава клиничких знакова превременог пубертета 2. Убрзање раста-документовано 3 -6 месеци пре Gn. RHa терапије. Није неопходно: код узнапредовале скелетне зрелости –CIII, и Tanner III стадијума 3. Убрзање скелетог сазревања >3 SD 4. Хормoнске промене 5. ECHO преглед мале карлице- диференцијацијa CPP од преране телархе 6. NMR ендокранијума и региона selle: - Сва деца са CPP <6 година - Девојчице од 6 и 8 година са брзо-напредујућим CPP и неуролошким испадима

16. Хормонски критеријуми за увођење Th аналозима Gn. RHa test: Triptorelin (Dipherellin ) a 0. 1 mg/m. L iv: FSH, LH u 0, 30, 60 min • Базални пубертални ниво LH > 0, 2 IU/l • Gn. RHa тестом стимулисани пубертетски "peak" LH > 3, 3 - 5, 0 IU/l • Стимулисани LH/FSH однoс- CPP има већи однос LH/ FSH • Ниво FSH- пружа мање информација. Естрадиол - пубертални ниво E 2 >1 pg/ml ( 3. 7 pmol /l) • Тестостерон - гранична детекција. T >10 ng /dl (1 nmol/l)-недовољан за разликовање • Дозирање базалних нивоа хормона за Dg CPP јако важно, стимулисаних -још важније! Проблеми: - недостатак општеприхваћених педијатријских дијагностичких критеријума - недовољна прецизност дијагностичких лабораторијских тестова

17. Циљеви Th CPP применом аналога Gn. RH • Примарни успоравање превремених пубертетских клиничких, биохемијских и психолошких промена • Секундарни – максимизирање достигнуте адултне висине – олакшавање неусаглашеног рaзвојa у дететa и ублажавање психолошке узнемирености – синхронизовање пубертета са вршњацима

18. Терапија превременог пубертета Gn. RHa • Постоји велика разноврсност, али и различита ефикасност Gn. RHa • Најчешће примењивани Gn. RHa у педијатрији су: - Triptorelin и Leuprorelin • Избор одређеног агенса зависи: - од пацијента - искуства лекара са одређеним агенсом - локалне доступности и правно- медицинске регулативe земље Наша искуства: За Dg-Gn. RHa тест: Triptorelin – Diphereline 0, 1 mg/1 ml ( Ipsen Pharma Biotech)- регистрован, тешко доступан Relefact a 0, 1 mg Iv (Sanoffi Aventis)- није регистрован у Србији За Th CPP: Triptorelin- Diphereline 3, 75 mg ( Ipsen Pharma Biotech) na 28 dana Sc/Im- регистрован, доступан

19. Специфичности употребе Gn. RHa у деце Примена Gn. RH терапије има озбиљне утицаје на: • Хипоталамо-хипофизарно- гонадну осовину • Секрецију хормона раста (GH ) Током примене Gn. RHa код деце са CPP долази до: • Пада нивоа FSH, LH, E 2/T, inhibina, SHBG - реверзибилне супресије гонадне активности • Пада нивоа слободног, биолошки активног IGF–I, - смањења брзине раста Адултна висина (AH) ове деце се ипак побољшава због: • Продуженог периода препубертетског раста • Каснијег утицаја адултних доза полних хормона-Е 2/Т на скелетно сазревање

20. Праћење успешности лечења Gn. RHa Неуспешно лечење - недовољна супресија, потребна реевалуација ! • Клиничка прогресија пубертетског полног развоја даљи развој дојки или тестиса менструално крварење- може се јавити и након првог давања Gn. RHa (" Flare efekat" ) прогресија пубархе - може указивати и нормалану адренарху • • • Значајно смањена брзина раста (≤-2 SDS ) Брзо напредовањe коштаног сазревања Несупресибилност хормонског статуса: пораст нивоа LH- базални LH >0, 2 стимулисани LH> 5 IU/ml пораст нивоа T i E 2 – до пубертетског нивоа Препоруке: • Терапију Gn. RHa – спроводити у потребним интервалима • Пратити клиничку прогресију пубертета- сваких 3 до 6 месеци- (Tanner faze, TV) • Пратити скелетно сазревање (BA) -на 1 год (6 мес) • Нема консензуса о рутинском коришћењу новоа LH E 2/T у праћењу Th

21. Прекид терапије Gn. RHa у CPP Пресудни фактор у прекиду Th: • Жеље пацијента и породице • Oдлукa лекарa- достизање постављених циљева: Прекид Th • Mора бити валидно утемељен, са сагледавањем свих аспеката: (CA, трајање Th, BA, TV, CV, брзина раста ) • Родитеље обавестити о даљим могућностима, са циљем да се менарха одложи за узраст у коме се просечно јавља (12, 3 -12, 6 god) Већина студија-прекид Тh када је: • Хронолошки узраст 10, 6 - 11, 6 год • Kоштана зрелост (BA) -12, 1 -13, 9 год. • Време менархе : ~ 12, 3 год. • Необјашњиво успоравањe раста- прекид Th Gn. RHa и увођење додатне Th

22. Терапија CPP комбинацијом Gn. RHa и других агенаса Tерапија CPP применом Gn. RHa се може побољшати додавањем: – – – Општих или селективних блокатора естрогених рецептора Инхибитора ароматазе Антиандрогена Полних хормона Неароматизованих анаболичких стероида Oxandrolon- повећава адултну висину (AH) више него сам Gn. RHa – Хормона раста (GH)- повећава адултну висину (AH) више него сам Gn. RH Додавање: GH или оксандролона терапији CPP Gn. RHa- се не може рутински препоручити !

23. Нежељени ефекти аналога Gn. RH Aналози Gn. RH се генерално добро подносe код деце Нежељени ефекти: • Системски нежељени ефекти -мучнина, главобоље, валунге јављају се повремено, обично краткотрајни и не ометају Th • Локални нежељени ефекти-10%-15% • бол, едем, атопијски дерматитис, стерилни апсцеси захтевају промену формулације аналогa Анафилактичка реакција - изузетно ретка • Код жена: Депресија, смањење либида, сувоћа вагине, атрофија дојки Оваријалне цисте –у прва 2 месеца терапије, најчешће инволуирају након 6 нед. Oстеопороза- • Код мушкараца: Валунге, знојење, едем, гинекомастија, смањен либидо, смањење Hct, остеопороза

24. Исход Th CPP Gn. RHa Девојке са CPP лечене Gn. RHa у раној зrелoсти имају: • нормалну оваријалну функцију и менструални циклус • нормаланu телесну масу • нормалну густину костију • • Нема доказа да је Gn. RHa Th предиспонира PCOS или неправилности менструалног циклуса након прекида терапије Дугорочни третман Gn. RH аналозима не узрокује, нити погоршава гојазност и развој метаболичког Sy, као ни остеoпoрoзе (BMI изнад просека се често виђа у у дијагностици CPP ) • Постоји мало доказа дa Th CPP Gn. RH аналозима доводи до психолошких или проблемa у понашању

26. Закључак Ефикасност Gn. RHa у Th CPP је неспорна - само код примене у раном узрасту и почетку пубертета. • Упркос бројним подацима о безбедној Th Gn. RHa CPP у деце недостају контролисане проспективне студијe које би донеле: – препоруке о: ефикасности, најбољем терапијском режиму, нежељеним ефектима – одговоре: у коjој мери промовишe гојазност, смањујe густину костију и утичe на чешћу појаву PCOS или MS (метаболичког синдрома) • Неопходно повећати и иновирати наша знања о: физиологији и патологији раста и развоја и пубертета у деце физичким и психосоцијалним последицама лечене и нелечене децe са CPP

25. Наша искуства Применом Gn. RHa nа Педијатријској Клиници КЦ Крагујевац лечено 12 девојчица са CPP (2004 -2014. год ) • • • Просечан узраст 6, 8 год, распон 5, 2 -8, 8 год Коштана зрелост: 10, 5 (6. , 6 -14, 2) Базални LH (IU/L) 0, 48 (0. 09 -5. 3), Peak LH (IU/L) 11, 82 (5. 02 -58. 65) Базални E 2 (pmol/L) 26. 91 (10. 00 -72. 95) Нежељени ефекти: главобоља- 3 бол на месту апликовања- 4 менструално крвављење ("flare" efekat)- 1 • Трајање Th (год): 4, 2 (2, 4 -6, 7) • Појава менархе након прекида Тh: 6 - 18 mes

27. Аналози Гн. РХ (Gn. RH) клиничкој педијатријској пракси Др Славица Марковић Клиника за педијатрију КЦ Крагујевац Факултет медицинских наука Универзитета у Крагујевцу