1 2 3 4 5 6 Бубнов А

1. 2. 3. 4. 5. 6. Бубнов А. Н. , Кузьмичев А. С. , Гринева Е. Н. , Трунин Е. М. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения). – СПб, 1997. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). – М. , 1993. Петров С. В. , Райхлин Н. Т. Руководство по иммуногистохимической диагностики опухолей человека. – Казань, 2000. Долгов В. В. , Шабалова И. П. , Гитель Е. П. , Шилин Д. В. Лабораторная диагностика щитовидной железы. – Триада, 2002. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – СПб: Sotis, 2002. Шапиро Н. А. , Камнева Т. Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Цветной атлас. – М. , Репроцентр, 2003. – 172 с. , 320 илл.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА – самая крупная из всех эндокринных желез человека, вырабатывает йодосодержащие тиреодные гормоны, которые регулируют активность метаболических реакций и процессов развития, а также калицитонин (гормон, участвующий в кальциевом обмене)

Щитовидный хрящ Пирамидальная доля Снаружи соединена соединительнотканной капсулой от которой внутрь отходят соединительнотканные прослойки несущие кровеносные и лимфатические сосуды, нервы Правая и левая доля, состоящая из 20 -40 фолликулов Перешеек Трахея

Функциональной единицей щитовидной железы считается тиреоидный фолликул, представляющий собой «слепой мешочек» , образованный одним слоем эпителиальных клеток (фолликулярные клетки, тироциты, А-клетки), расположенные на базальной мембране. В ткани щитовидной железы также разбросаны единичные фолликулы, образованные клетками Гюртля (В-клетки, онкоциты, оксифильные клетки, клетки Askenazy), вырабатывающие биогенные амины (серотонин). Внутрифолликулярно между тироцитами и базальной мембраной или в межфолликулярных прослойках соединительной ткани располагаются С-клетки, вырабатывающие полипептидные гормоны, способствующие накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию до аминов, обеспечивают синтез кальцитонина

Различные очертания фолликулов Величина и форма фолликулов очень варьируется Округлый Атрофичный, щелевидный, с уплощенным эпителием Овальный Кистовидный с уплощенным эпителием Фестончатый с псевдопапилляр ными выростами, покрытыми цилиндрическим эпителием

х 90 А клетки х 63

х 63 В клетки С клетки

Однослойная сосочкоподобная структура х 40 Многослойная сосочкоподобная структура без «стержня» Сосочковые структуры х 40 Многослойная сосочкоподобная структура со «стержнем» х 40 Сосочкоподобная структура в виде «купола»

х 40 Фолликулярные структуры. Атипические микрофолликулы

х 20 Солидная структура в виде «пчелиных сот»

х 40 Трабекулярная структура в виде «балочки»

х 40 Плоскоклеточная структура

х 40 Рыхлая «сетевидная» структура

Диагностическая значимость клинических, лабораторных и инструментальных исследований Правильно собранный анамнез Физикальное обследование больного УЗИ Обнаружение узлов в 100% случаев Интер-, изо- и гипоэхогенные узлы Экзофильное образование в кисте – папиллярный рак Снижение эхогенности паренхимы в 51% при аутоиммцнных заболеваниях Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ Радиоиммунологические методы исследования гормонов Концентрация тиреоидных гормонов Концентрация тиреотропного гормона Концентрация тиреотропина – рилизинг гормона Концентрация тиреокальцитонина

Морфологические методы изучения щитовидной железы При проведении прижизненного изучения щитовидной железы следует придерживаться трех основополагающих принципов: Этапность прижизненного морфологического исследования щитовидной железы: дооперационная морфологическая диагностика интраоперационная морфологическая диагностика; послеоперационная морфологическая диагностика Комплексность в применении различных методов исследования: гистологическое исследование цитологическое исследование иммуноморфологическое исследование морфометрическое исследование Постоянная связь с клиникой

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, ТИАБ) Одноузловой зоб: в доле узел диаметром 1 см – одна пункция в центре узла Многоузловой зоб: в одной доле два узла диаметром 0, 8 и 3, 0 см – три пункции в центре узла, в т. ч. две – в большом узле Смешанный зоб с одним узлом: три пункции, в т. ч. две пункции узла – в центре и по периферии; одна – в зоне диффузных изменений Одноузловой зоб: в доле узел диаметром 3 см – две пункции: в центре и по периферии узла Многоузловой зоб: в доле и перешейке три узла диаметром 0, 8, 2, 0 и 3, 0 см – три пункции в двух узлов с ультразвуковыми признаками онкологического риска Диффузный зоб: по одной пункции обеих долей, в первую очередь в зоне с ультразвуковыми признаками онкологического риска; при отсутствии таковых – в центре поражения

Приложение 1 К приказу Минздрава России От 24. 04 2003 №. . . 174 Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство Здравоохранения Российской Федерации Медицинская документация Форма № 203/у-02 Утверждена приказом Минздрава России от 24. 04 2003 №. . . 174 Наименование учреждения НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования Бланк направления ПЕРВИЧНО ПОВТОРНО (подчеркнуть) Отделение………………. …История болезни №……………. . Лечащий врач (ФИО, тел. ) ………………………. . … Ф. И. О. больного (полностью) ………………………. . Дата рождения . . Пол: м , ж Страховая компания № страхового полиса………. . Серия………. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)……………………………………. . Код по МКБ-10 – Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы: …………………. . . Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ, эндоскопического и др. ) ……………………………………. 9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия, доза, дата начала и окончания лечения)………………………………………. 10. Локализация процесса и способ получения материала …………………. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов ……………………………………………. . . Дата взятия биологического материала …………………………… Ф. И. О. врача, направившего материал……………………………. . … Подпись врача………………

Бланк направления НАПРАВЛЕНИЕ на патагистологическое (цитологическое) исследование (пунктата, биоптата, операционного материала) В патоморфологическое отделение больницы______________ из________ отделения больницы ________________ Фамилия, имя, отчество больного ___________________ Год рождения ______ Пол _____ № истории болезни _______ Материал биопсийный, операционный, пункционный (нужное подчеркнуть) Взят ____________; Отправлен ______________ (число, месяц, час) Исследование первичное, повторное (подчеркнуть), данные предыдущего патогистологического исследования № _________________________________________________ Данные предыдущего цитологического исследования № __________________________________________ Характер материала (точная топография процесса, данные физикального обследования шеи, щитовидной железы и лимфатических узлов, рентгенологи ческого, ультразвукового и других видов исследования, количество кусочков с точной маркировкой, если удалены лимфатические узлы, обязательно указать локализацию). ________________________________________________________________________________________ Клинические данные (давность заболевания, клинические проявления, имеются ли изменения важнейших пока зателей крови, данные радиоизотопного исследования, уровень гормонов (ТЗ, Т 4, ТТГ, лечебные пособия и т. д. ) ________________________________________________________________________________________ Клинический диагноз ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ Дополнительные замечания. Особые пожелания клинического отделения ________________________________________________________________________________________ Фамилия лечащего врача (разборчиво), подпись _______________________ Патагистологическое (цитологическое) исследование № ______ Материал принят на исследование ____________________________ число, месяц, год Результат исследования Макроскопическое описание препарата ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Патогистологическое (цитологическое) заключение ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ____________________________ Дата исследования Исследование проводил __________ Врач _______

СРОЧНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ СКРИНИНГА Осмотр эндокринолога + УЗИ + Аспирационная пункция тонкой иглой по контролем УЗИ + Срочное цитологическое исследование Заболевание щитовидной железы Хирургическое лечение Ø Злокачественная опухоль Ø Доброкачественная опухоль Ø Узловой зоб с признаками умеренной или тяжелой дисплазии эпителия или с синдромом компрессии; узел размерами больше 3 см в диаметре, загрудинный зоб. Ø Диффузный тиреотоксический зоб и токсическая аденома в репродуктивном возрасте, с рецидивирующем течением и с непереносимостью или нечувствительностью к лекарственной терапии; большие размеры и загрудинное расположение, появление нового узла на фоне диффузных изменений. Ø Тиреоидит нечуствительный к консервативному лечению; большие размеры железы со сдавлением окружающих тканей. Ø Рецидивирующая киста более 3 см в диаметре с толстой фиброзной капсулой Изменения не выявлены (условная норма) Консервативный подход Лекарственное лечение Ø Нетоксический зоб. Ø Диффузный тиреотоксический зоб. Ø Тиреоидит Наблюдение Ø Небольшой зоб (менее 1, 0 см) без признаков дисплазии

Дооперационная цитологическая морфологическая диагностика На ограничения в распознавании многих нозологических форм влияют: малый диаметр обследуемого участка невозможность определения инвазии в подлежащую ткань и эмболов в сосудах изменений строения тканей по горизонтали и вертикали около % % Точность цитологической диагностики по данным статистического анализа многих крупных медицинских центров России и за рубежом

Цитологическая классификация заболеваний щитовидной железы и паращитовидной железы ЗОБ Шапиро Н. А. , Камнева Т. Н. , 2003 Нетоксический зоб: Зоб преимущественно коллоидный Зоб преимущественно клеточный, в том числе с дисплазией фолликулярного эпителия, легкой, умеренной или тяжелой степени Тиреотоксический зоб, в том числе со слабо, умеренно или резко выраженным лимфоидным компонентом ТИРЕОИДИТ Тиреоидит острый. Тиреоидит подострый (гранулематозный). Тиреоидит хронический. Тиреоидит аутоиммунный (Хасимото). Тиреоидит фиброзный (Риделя).

ЗОБНОИЗМЕНЕННАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (струма, зоб) – гиперплазия щитовидной железы, приводящая к увеличению его массы, анатомических размеров, выходящих за пределы средних показателей, характерных для щитовидной железы в определенной местности для данного возраста ДИФФУЗНЫЙ ЗОБ УЗЛОВАТЫЙ ЗОБ

х 40 х 63 Умеренная дисплазия тироцитов Тяжелая дисплазия тироцитов

х 40 х 63 Умеренная дисплазия клеток Гюртля Тяжелая дисплазия клеток Гюртля

Дефицит йода Повышенная потребность организма в тироксине Нарастание секреции тиреотропного гормона Гиперплазия эпителиального компонента щитовидной железы Увеличение массы щитовидной железы

Факторы, приводящие к физиологической и патологической гиперплазии (зобу) Дисбаланс йода и других микроэлементов Физиологическая гиперплазия Рост и развитие организма Физиологическое напряжение Факторы наследственности Экологические струмогены ЗОБ

ПАТОМОРФОГЕНЕЗ ЗОБА Повышенная потребность организма в тироксине вследствие дефицита йода, обуславливает нарастание секреции титреотропного гормона, что способствует гиперплазии эпителиального компонента щитовидной железы Гиперплазия эпителиального компонента щитовидной железы проявляется в пролиферации как экстрафолликулярного (интерфолликулярного), так и фолликулярного эпителия в уже сформированных фолликулах

Длительно существующий узловой зоб является многостадийным процессом, протекающим асинхронно на территории органа Диффузная гиперплазия Очаговая (узловая гиперплазия) в определенной сосудисто-функциональной единице (тиреоне) Регрессивные изменения фиброз Макроскопическая картина характеризуется неоднородностью строения – более или менее отграниченные узлы фокусные гиперплазии (плохо отличимы от окружающей ткани) узлы (единичные или множественные, хорошо отграниченные)

Нетоксический узловой зоб. Эхотомограмма правой доли щитовидной железы (б-й, 43 лет). Узел, размерами 25 мм в поперечнике, без четкой капсулы. Внутренняя эхоструктура наоднородная, с гипер- и гипоэхогенными участками Нетоксический узловой зоб. Макропрепарат удаленной правой доли щитовидной железы

х 20 Нетоксический зоб преимущественно макрофолликулярного строения. х 20 Нетоксический зоб смешанного нормои микрофолликулярного строения.

х 20 х 10 Нетоксический преимущественно коллоидный зоб. Коллоид в виде причудливой картины ( «сеть трещин в высохшей почве» ), единичные изолированные «голые» ядра тироцитов На фоне равномерно окрашенного диффузного светлоголубого коллоида расположены изолированные «голые» ядра тироцитов

х 20 х 40 Нетоксический преимущественно клеточный зоб. Однослойный солидный пласт мономорфных клеток фолликулярного эпителия; кое-где в составе пласта видны фолликулы. Цитоплазма тироцитов с нечеткими контурами. Ядра рассредоточены (расположены на расстоянии друг от друга Однослойный солидный пласт мономорфных клеток фолликулярного эпителия в виде «пчелиных сот» . Выдны границы между клетками, ядра с мелкозернистой равномерной структурой хроматина

х 40 х 63 Нетоксический преимущественно клеточный зоб. Несколько «шаровидных фолликулов» ; вокруг немногочисленные разрозненные клетки фолликулярного эпителия, небольшое количество коллоида розового цвета. «Шаровидный фолликул» , четкая гомогенная розовая полоска по периферии структуры, вероятно, перифолликулярный фиброз.

х 40 Нетоксический преимущественно клеточный зоб. Солидное однослойное скопление клеток фолликулярного эпителия с фолликулярными структурами. Округлый тироцит с вакуолизацией цитоплазмы (дистрофические изменения). Дистрофические изменения тироцитов, образующих фолликулярную структуру: вакуоли в единичных ядрах; нечеткие контуры и вакуолизация цитоплазмы; изолированный тироцит с обильной отросчатой цитоплазмой.

х 20 х 40 Нетоксический преимущественно клеточный зоб. АПТИ. Азур-эозин. Солидный однослойный пласт с фолликулообразованием из однотипных клеток. Многочисленные фолликулы из однотипных эпителиальных клеток. Ядра с равномерной мелкозернистой структурой хроматина, цитоплазма с нечеткими контурами.

х 40 х 20 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – рыхлое сетевидное скопление, нечеткие контуры цитоплазмы, единичные клетки овально-вытянутой формы. Дистрофические изменения тироцитов – увеличенные клетки с низким ядерноцитоплазматическим соотношением и крупными вакуолями цитоплазмы; клетки вытянутой формы с длинными отростками; «голые» ядра тироцитов, небольшое количество коллоида.

х 40 х 63 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – группа увеличенных клеток с обильной вакуолизированной цитоплазмой, «голые» ядра клеток фолликулярного эпителия, несколько макрофагов. Дистрофические изменения тироцитов – рыхлое скопление из полиморфных клеток; некоторые тироциты вытянутой формы; крупные грубые гранулы в цитоплазме нескольких тироцитов; макрофаг.

х 20 х 40 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – рыхло расположенные клетки вытянутой формы. Дистрофические изменения тироцитов – крупные полиморфные клетки с вакуолизированной цитоплазмой и низким ядерноцитоплазматическим соотношением. Ядра округлые, с равномерной мелкозернистой структурой хроматина, содержат по одному увеличенному ядрышку; макрофаги.

х 40 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов: три крупные клетки неправильной формы, ядра с мелкозернистой структурой хроматина, в цитоплазме двух клеток грубые гранулы коричневого цвета (фагоцитоз? ); клетки причудливо вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы напоминает клетку НР. Дистрофические изменения тироцитов –клетки фолликулярного эпителия, «голые» ядра; гигантская трехядерная клетка неправильной причудливой формы с отростками цитоплазмы и низким ядерно-цитоплазматическим соотношением.

х 40 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – многоядерная клетка, «голые» ядра. Дистрофические изменения тироцитов – немногочисленные вакуоли ядер и резко выраженная вакуолизация цитоплазмы.

х 20 х 40 Нетоксический зоб. Полигональные кристаллы холестерина (чаще всего маркер кистозных изменений). Пленчатый метахроматично окрашенный фрагмент соединительной ткани с фибриллярнонитчатым краем, фибробласты (маркер склеротических изменений).

х 20 х 63 Нетоксический зоб. Фрагмент соединительной ткани с фибриллярныонитчатым краем и большим числом фибробластов (маркер склеротических изменений). Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – полиморфные клетки неправильной формы с вытянутыми ядрами и отростками цитоплазмы. Мелкозернистая равномерная структура хроматина, относительно низкое ядерноцитоплазматическое соотношение.

х 40 Нетоксический зоб. Дистрофические изменения тироцитов – некоторые клетки неправильной формы с отростками цитоплазмы; ядерно-цитоплазматическое соотношение относительно низкое, ядра с равномерной мелкозернистой структурой хроматина; макрофаг, лимфоциты Дистрофические изменения тироцитов – солидный пласт из полиморфных беспорядочно расположенных клеток с низким ядерноцитоплазматическим соотношением, много клеток с вытянутыми ядрами.

х 40 Тиреотоксический зоб. Эхотомограмма (б-я, 35 лет). Диффузное увеличение обоих долей и перешейка; ткань щитовидной железы резко гипоэхогенная, без узловых изменений. х 40 Тиреотоксический зоб. Макропрепарат удаленной щитовидной железы. Диффузное увеличение обоих долей и перешейка. На разрезе – ткань коричневато-красноватого цвета, зернистого вида, участки кровоизлияний; узловые образования не видны.

х 10 х 40 Тиреотоксический зоб.

х 40 Тиреотоксический зоб. Однослойная сосочкоподобная структура из однотипных светлых фолликулярных клеток. Ядра округлые, структура хроматина мелкозернистая, равномерная, ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено. Однослойная сосочкоподобная структура из однотипных фолликулярных клеток с дистрофическими изменениями: часть клеток с пикнотическими ядрами, нечеткие контуры цитоплазмы; несколько «голых» ядер.

х 63 Тиреотоксический зоб. Микрофолликулярные структуры из клеток фолликулярного эпителия, изолированные тироциты с дистрофическими изменениями ( «голые» ядра), фибробласты. Микрофолликулярные структуры из нерезко полиморфных клеток фолликулярного эпителия с базофильной нечетко контурированной цитоплазмой; по краю цитоплазмы на границе с диффузным розовым коллоидом видны крупные светлые вакуоли с характерным ободком розоватой паравакуолярной зернистости ( «пламенеющие клетки» - микроскопический признак гипертиреоза.

х 63 х 20 Тиреотоксический зоб. «Пламенеющие клетки» - тироциты, в которых по краю обильной цитоплазмы видны крупные светлые вакуоли с характерным ободком розоватой паравакуолярной зернистости (микроскопический признак гипертиреоза). Однослойная сосочкоподобная структура с фолликулами по периферии на фоне жидкого коллоида розоватого цвета; единичные лимфоциты.

х 40 х 63 Тиреотоксический зоб. Несколько фолликулов и многочисленные лимфоциты разной степени зрелости Однослойное скопление из однотипных фолликулярных клеток; округлые ядра с равномерной структурой хроматина; три лимфоцита в поле зрения (слабо выраженная лимфоидная инфильтрация).

х 40 Тиреотоксический зоб. Микрофолликулярные структуры. «голые» ядра фолликулярных клеток и 8 лимфоцитов в поле зрения (умеренная лимфоидная инфильтрация); эозинофил. Скопления фолликулярных клеток, «голые» ядра, несколько фибробластов и значительное число лимфоцитов (резко выраженная лимфоидная инфильтрация)

х 40 Тиреотоксический зоб. Клетки фолликулярного эпителия с признаками лечебного патоморфоза (нечеткие контуры цитоплазмы, большое число «голых» ядер, в том числе единичных резко увеличенных «гигантских ядер» ). Выраженные признаки лечебного патоморфоза: клетки фолликулярного эпителия с полиморфными ядрами и нечеткими контурами цитоплазмы образуют фолликулярные структуры, напоминающие атипические микрофолликулы; «стертая» структура хроматина, «слепки» ядер.

ТИРЕОИДИТЫ – в эту группу относят разнородные по своей этиологии и морфологии заболевания щитовидной железы Острый тиреоидит Подострый тиреоидит Хронический тиреоидит Неспецифический лимфоцитарный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото) Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя)

х 40 Острый тиреоидит Распадающиеся нейтрофильные лейкоциты, единичные лимфоциты, фибрин

ПОДОСТРЫЙ (ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ) ТИРЕОИДИТ (подострый (гранулематозный) тиреоидит де-Кервена), вирусный тиреоидит, гигантоклеточный, псевдотуберкулезный, острый гнойный тиреоидит) – инфекционное заболевание вирусной природы (ОРВИ, вирусные АГ, деструкция фолликулов с выходом коллоида – аутоиммунный процесс

Клиническая картина при остром (гранулематозном) тиреоидите Заболевание поражает молодой возраст, отмечается сезонность заболевания. Клиническая картина в анамнезе – грипп, ОРВИ при пальпации боли ирридируют в нижнюю челюсть, ухо, затылок повышение температуры тела, часто с ознобом увеличение СОЭ, при умеренном лейкоцитозе щитовидная железа ассиметрична (чаще поражается одна доля) повышение уровня тиреоидных гормонов На УЗИ резкая гипоэхогенная структура, нечеткие контуры

Диффузное увеличение одной или обеих долей На разрезе уплотненные участки щитовидной железы бледные, мало прозрачные, пронизаны переплетающимися нитями Патологические очаги располагаются в центре доли, в центре имеются втяжения с мелкими полупрозрачными узелками, границы четкие Макроскопические изменения при подостром (грануломатозном) тиреоидите

Цитологическая картина подострого (гранулематозного) тиреоидита Ø обнаруживают многочисленные гигантские многоядерные клетки нередко с прилежащим коллоидом Ø характерны гигантские клетки (типа клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангганса), содержащие до 200 и более ядер Ø изредка видны скопления эпителиоидных клеток, гистиоцитов Ø встречаются зрелые лимфоциты, плазматические клетки, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. Ø в немногочисленных клетках фолликулярного эпителия, как правило, выражены дистрофические изменения. Дифференциальная диагностика с: Ø аутоиммунным тиреоидитом Ø саркоидозом Ø туберкулезом Ø грибковом и паразитарном процессе Ø «пальпационным тиреоидитом» казуистическое наблюдение

х 10 х 20 Подострый (гранулематозный) тиреоидит. Небольшие скопления клеток фолликулярного эпителия, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты и гигантская многоядерная клетка. Гигантская многоядерная клетка, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (лимфоцитарный зоб Хасимото) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся постепенным замещением функционирующей паренхимы органа лимфоидной тканью

Аутоиммунный тиреоидит Хасимото, 1912 – лимфоматозный зоб Заболевание в 5 -10 раз чаще поражает женщин (вероятно это связано с действием гормональных факторов), часто предшествуют внешние факторы, влияющие на иммунную систему: стресс, инфекции, лекарственные средства, курение, облучение, питание, беременность, старение Возраст: 30 -60 лет Патогенез Заболевание возникает в связи дефицитом Т-супрессоров, обоснованном генетически, возникает локальный иммунный процесс по типу гиперчувствительности. Антитела против ткани щитовидной железы разрушают тиреоидную паренхиму, что приводит к гипотиреозу Клонально-селекционная теория R. Volpe (1990)

Клиническая картина при аутоиммунном тиреоидите Заболевание развивается медленно, годами, проходит ряд морфологических стадий. Клиническая картина наблюдается гипер- и гипотиреоз, однако гипертиреоз наблюдается недолго страдают практически все органы увеличение массы тела пастозность и огрубение черт лица восковой цвет и сухость кожи гипотермия снижение работоспособности, памяти ухудшение памяти брадикардия

Макроскопические изменения при аутоиммунном тиреоидите: Начальные стадии: увеличена незначительно, плотновата, с выраженной дольчатостью на поврехности разреза, светло-красного цвета с частичным сохранением полупрозрачного вида ткани Дальнейшие изменения связаны с наличием лимфоплазмоцитарной инфильтрации и склерозированием ткани. Плотность достигает консистенции хряща, спаечный процесс приводит к сращению с окружающими тканями. Щитовидная железа сохраняет свою конфигурацию, однако масса ее увеличивается в несколько раз Режется щитовидная железа с трудом, поверхность разреза чаще беловато-темная с множеством белесоватых прожилок, разделяющих ткань щитовидной железы на неравномерные участки. Сохранившаяся ткань щитовидной железы красновато-коричневого цвета. Участки интенсивного фиброзирования на разрезе западают

Аутоиммунный тиреоидит (диффузноузловая) форма. Эхотомограмма щитовидной железы (б-я, 62 года). Аутоиммунный тиреоидит. Макропрепарат удаленной доли щитовидной железы. Диффузно-узловая гетерогенная эхоструктура. Обе доли и перешеек увеличены, трахея смещена книзу. Обе доли увеличены в объеме. На разрезе – ткань желтовато-беловатого цвета, мраморного вида, с нечетко контурированными узловатыми участками.

Морфологические изменения в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите: Разнообразны, отражают процессы дистрофии и дегенерации клеток, в то же время наблюдаются признаки компенсаторной регенерации и Вклеточная гиперплазия

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит.

Цитологическая картина при аутоиммунном тиреоидите (6 вариантов): Классический вариант Лимфоцитарный вариант Гюртлеклеточный вариант Фолликулярный вариант «Воспалительный» вариант Фиброзный вариант

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при классическом варианте Фон Ø войлокообразные волокнистые структуры Ø обилие лимфоцитарных элементов разной степени зрелости, в том числе лимфобласты в скоплениях плзмоциты, гистиоциты, макрофаги, нейтрофилы, иногда – гигантские многоядерные клетки Эпителий Ø фолликулярный, в разном функциональном состоянии (пролиферирующий – в пластах) Ø активно функционирующий Ø могут встречаться фолликулярные структуры; Ø Признаки дистрофии и дегенерации; Ø врагменты распавшихся клеток Ø В-клетки одиночные, в группах и скоплениях, иногда формируют фолликул

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при классическом варианте В 10% наблюдений в мазке можно обнаружить: Ø значительное число сосочкоподобных структур с микрофолликулами из клеток фолликулярного эпителия; Ø иногда по периферии структур видны тироциты с крупными маргинальными вакуолями цитоплазмы и паравакуолярной зернистостью в виде ободка розового цвета ( «пламенеющие» клетки). ! Такая цитологическая картина требует проведения дифференциальной диагностики с тиреотоксическим зобом.

х 63 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости и значительное число гиперплазированных оксифильных клеток Гюртля. Типичный вариант цитологической картины: преобладают лимфоциты разной степени зрелости, в том числе видны бластные формы; фрагменты раздавленных лимфоцитов; в центре – небольшая группа гиперплазированных клеток Гюртля.

х 63 х 20 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: двуядерные клетки Гюртля с нечеткими контурами цитоплазмы; гигантская многоядерная клетка типа Пирогова-Лангганса, несколько лимфоцитов; «голые» ядра фолликулярных клеток. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, часть клеток раздавлена ( «крашсиндром» ); скопления гиперплазированных клеток Гюртля.

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости и скопления гиперплазированных клеток Гюртля. Типичный вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости, скопление гиперплазированных клеток Гюртля, единичные плазматические клетки и фибробласты.

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: скопления лимфоцитов, клеток фолликулярного эпителия, гиперплазированный клеток Гюртля. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости; очень крупные полиморфные клетки Гюртля, гигантское «голое» ядро (скорее реактивные изменения).

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты и солидная структура из клеток фолликулярного эпителия с образованием микрофолликулов. Типичный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты, микрофолликул, несколько клеток Гюртля и гигантская многоядерная клетка Пирогова-Лангганса, фибробласты.

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Типичный вариант цитологической картины: лимфоциты, скопления фолликулярных клеток с признаками плоскоклеточной метаплазии, сосудистые структуры типа капилляров, макрофаги. Дистрофические изменения – вытянутая форма клеток, мелкие вакуоли цитоплазмы и ядер. Типичный вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости; часть раздавленных лимфоцитов ( «краш-синдром» ) образует своеобразный «клубок из переплетающихся нитей хроматина» ; фибробласты.

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при лимфоцитарном варианте Ø преобладают зрелые лимфоциты, Ø выявляется относительно высокое число бластных лимфоидных клеток (маркеров зародышевых центров лимфоидных фолликулов); Ø соотношение В и Т-клеток различно Ø нередко видны признаки, характерные для «краш» -синдрома. При анализе результатов иммуноцитохимической реакции лимфоидный компонент представлен В- и Т-лимфоцитами. Дифференциальная диагностика с: Ø неходжкинской злокачественной лимфомой Ø лимфоцитарным тиреоидитом беременных или послеродовым лимфоцитарным тиреоидитом Ø хроническим неспецифическим тиреоидитом Ø метастазом рака в лимфатическом узле

х 63 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Лимфоцитарный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, макрофаги. Лимфоцитарный вариант цитологической картины: многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, в том числе крупные бластные формы; митоз.

х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Лимфоцитарный вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости; часть раздавленный лимфоцитов ( «краш-синдром» ) образует своеобразные «клубки из переплетающихся нитей хроматина» ; фон составляет зернистый коллоид. Лимфоцитарный вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости; часть раздавленных лимфоцитов ( «краш-синдром» ) образует своеобразные «клубки из переплетающихся нитей хроматина» .

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при гюртлеклеточном варианте Øклетки Гюртля, располагающиеся разрозненно или образующие солидные структуры. Øможно обнаружить немногочисленные или единичные лимфоциты. Дифференциальная диагностика с: Ø гюртлеклеточной аденомой Ø гюртлеклеточным раком

х 40 х 20 Аутоиммунный тиреоидит. Гюртлеклеточный вариант цитологической картины: многочисленные клетки Гюртля образуют фолликулярные структуры; видны «голые» ядра клеток Гюртля; небольшое число лимфоцитов, «клубок из переплетающихся нитей хроматина» - фрагменты раздавленных лимфоцитов. Гюртлеклеточный вариант цитологической картины: однослойные скопления и группы из клеток Гюртля, лимфоциты, макрофаги.

х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Гюртлеклеточный вариант цитологической картины: скопления клеток Гюртля уплощенной формы, небольшое число лимфоцитов. Гюртлеклеточный вариант цитологической картины: группы из клеток Гюртля с фестончатым краем светлой цитоплазмы, лимфоциты, фибробласт.

х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Гюртлеклеточный вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости; полиморфизм ядер в клетках Гюртля, образующих фолликулы.

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при фолликулярном варианте Ø преобладают однослойные солидные и сосочкоподобные структуры из фолликулярных клеток; Ø видны немногочисленные лимфоциты, клетки Гюртля и небольшое количество коллоида. Ø характерны выраженные дистрофические изменения фолликулярных клеток с образованием рыхлых сетевидных ячеистых структур Дифференциальная диагностика с: Ø нетоксическим, преимущественно клеточным зобом Ø фолликулярной аденомой Ø фолликулярным раком

х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Фолликулярный вариант цитологической картины: многочисленные микрофолликулярные структуры из тироцитов; однотипные клетки с округлыми ядрами, мелкозернистой равномерной структурой хроматина; ядрышки не видны; много «голых» ядер; небольшое число лимфоцитов Фолликулярный вариант цитологической картины: фолликулярная структура из тироцитов; в просвете коллоид; единичные лимфоциты; тироцит с дистрофическими изменениями цитоплазмы: вакуолизация, нечеткие контуры

х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Фолликулярный вариант цитологической картины: фолликулы структуры из тироцитов с коллоидом в просвете, единичные лимфоциты; фибробласты

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при фолликулярном варианте Преобладает «пестрая» картина, характерная для воспалительных изменений: Ø наряду с лимфоцитами и плазматическими клетками видны также нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, моноциты, гистиоциты, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки. Ø удается обнаружить немногочисленные фолликулярные клетки и клетки Гюртля Ø иногда небольшое количество коллоида. Дифференциальная диагностика с: Ø подострым тиреоидитом

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. «Воспалительный» вариант цитологической картины: лимфоциты разной степени зрелости, нитевидные фрагменты разрушенных лимфоцитов; многоядерная клетка; фибробласты «Воспалительный» вариант цитологической картины: лимфоциты, клетки типа эпителиоидных

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита при фиброзном варианте Для этого варианта характерен скудный мазок: Ø преобладают элементы соединительной ткани (фибробласты и фиброциты, иногда с признаками полиморфизма, обрывки волокнистых структур); Ø удается обнаружить единичные лимфоциты и клетки Гюртля Дифференциальная диагностика с: Ø фиброзный тиреоидитом Риделя Ø веретеноклеточный вариантом HP Ø фибросаркомой

х 20 х 40 Аутоиммунный тиреоидит. Фиброзный вариант цитологической картины: многочисленные фибробласты в оксифильном межуточном веществе, единичные лимфоциты. Фиброзный вариант цитологической картины: фибробласты в межуточном веществе, несколько лимфоцитов.

х 40 Фиброзный тиреоидит Риделя. Многочисленные фибробласты, оксифильное межуточное вещество, единичные лимфоциты.