1 1 Патофизиология нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы

1

1. Патофизиология нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников

Гормоны гипофиза ГИПОТАЛАМУС рилизингфакторы АДЕНОГИПОФИЗ ТЕЛЬЦА ГЕРРИНГА НЕЙРОГИПОФИЗ окситоцин адренокортикотропин вазопрессин соматотропин тиротропин СРЕДНЯЯ меланотропин ДОЛЯ гонадотропины

Гормоны надпочечников адренокортикотропин гипофиза МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ АДРЕНАЛИН ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

1. 1. Патофизиология нарушений функции гипоталамуса

Вегетососудистые пароксизмы Причины: • Наследственно-конституциональная предрасположенность • Органические и функциональные расстройства вегетативных структур • Инфекционные заболевания (грипп, вирусные инфекции, туберкулез, ревматизм и др. ) • Лучевые поражения • Отравления органическими красителями • Травмы черепа • Пусковой фактор: o стресс • Виды : o Симпатический (симпато-адреналовый) o Парасимпатический (вагоинсулярный) o Смешанные

Вегетососудистые пароксизмы Рис. 1. График распределения по возрастам больных с вегетативными пароксизмами (до 2000 года по А. М. Вейн и соавт. )

Вегетососудистые пароксизмы Рис. 2. График распределения по возрастам больных с вегетативными пароксизмами (на 2000 год по И. В. Мотковой)

Симпатический (симпато-адреналовый) • Преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы • Криз начинается с чувства тревоги, боли в области сердца, головной боли, повышения АД, озноб, гипотермия кожи рук и ног. В конце приступа полиурия (моча светлая, гипостенурия).

Вагоинсулярный криз • Преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. • Криз начинается с появлением слабости, тошноты, нехватки воздуха, головокружения, усиление потливости и перистальтики кишечника. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, экстрасистолия, гипотония.

Смешанная форма криза • Симптомы криза сочетаются или последовательно сменяют друга. • Продолжительность криза от 5 -10 минут до нескольких часов или суток. Купируется криз либо самостоятельно. Либо после введения лекарственных средств. • Кризы возникают от 1 -3 раз в неделю до 1 -2 раз в месяц.

Гипоталамическое ожирение Причины: • Черепно-мозговые травмы • Хирургические вмешательства • Инфекции • Интоксикации • Наследственная предрасположеннос ть

Гипоталамическое ожирение Нейрогенные механизмы ожирения Центрогенный (корковый, психогенный) Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) Расстройства психики Повреждение нейронов гипоталамуса Постоянное стремление к приему пищи Повышение синтеза нейропетgида Y Активация системы формирования чувств удовольствия и комфорта Стимуляция чувства голода, повышение аппетита Получение удовольствия от съеденной пищи Понижение чувствительности нейронов гипоталамуса к ингибиторам синтеза нейропетgида Y Избыточный прием пищи

Гипоталамическое ожирение Механизм развития: • Поражение ядер заднего гипоталамуса, регулирующих аппетит – вентромедиальные и вентролатеральные ( «центр насыщения» ). • Повышение тонуса ядер переднего ( «центр голода» ) – гиперфагия. гипоталамуса • Повышенное потребление пищи, снижение мобилизации жира из жировых депо, усиление синтеза жира из углеводов – ожирение (~20 -30 кг).

Гипоталамическое ожирение Проявления: • Повышение массы тела с преимущественным отложением жира в области груди, бедер, живота. • Появление стрий (грудь, живот, бедра). • Нарушение потоотделения. • Гиперкератозы, гиперпигментация. • Повышение артериального давления. • Дисфункция половых желез(расстройства менструального цикла, у мужчин феминизация).

Несахарный диабет • Заболевание, характеризующееся жаждой и экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью, вследствие нарушения синтеза и секреции вазопрессина , его действия на рецепторы канальцев почек, а также вследствие постоянного повышенного потребления воды из-за поражения центра жажды. • Виды: o Центральный o Нефрогенный o Психогенный

Несахарный диабет Причины: • 1. Центральный o Семейный (аутосомно-доминантный) o Приобретенный (ЧМТ, опухоли, гипоксия/ишемия, инфекции, аневризма) • 2. Нефрогенный o Семейный (дефект гена V 2 -рецептора, аутосомно-рецессивное наследование) o Приобретенный (метаболические нарушения, ХПН и т. д. ) • 3. Психогенный o Шизофрения, невроз

Несахарный диабет • Проявления: Полидипсия, полиурия (до 10 -15 л/сут. ) Гипостенурия (<1005 ) Гипернатриемия (> 145 ммоль/л)

1. 2. Патофизиология нарушений функции гипофиза и надпочечников

Гипофизарная кахексия • Заболевание характеризующееся снижением или полным прекращением продукции гормонов аденогипофиза со вторично развивающейся гипофункцией гипофиз зависимых периферических эндокринных желез

Причины: • Травмы черепа • Опухоли, разрушающие аденогипофиз • Кровоизлияния в аденогипофиз • Тромбоз, эмболия сосудов аденогипофиза • Инфекционно-токсические процессы (туберкулез, сифилис, менингит, грипп) • Тяжелое общее голодание

Гипофизарная кахексия Проявления: • • • Прогрессирующее истощение организма Преждевременное старение Тяжелые общие обменно-трофические расстройства Поражения нервной системы Остепороз Снижение активности функциональных систем

Гипофизарный гипогонадизм • Форма патологии, развивающаяся при дефиците гонадотропных гормонов гипофиза Инфантилизм Евнухоидизм

Гипофизарный гипогонадизм Причины: • Родовые травмы • Кровоизлияния • Инфекционно-токсические поражения на этапе внутриутробного развития или в раннем постнатальном периоде Проявления: • • Недоразвитие первичных и вторичных половых признаков Непропорциональное телосложение Ожирение Поведенческие особенности (неустойчивость настроения, несамостоятельность, склонность к фантазированию, моторная неловкость, застенчивость

Гормон роста (СТГ) Эффекты СТГ: • Усиливает синтез белка, повышая проницаемость мембран для АМК и синтез РНК. • Снижает распад белка, подавляя активность некоторых протеаз. • Активирует хондро- и остеогенез. • Оказывает жиромобилизующее действие. Увеличивает липолиз и окисление жиров. • Обладает контринсулярным действием. Активирует гликогенолиз, тормозит поступление глюкозы в клетку, активирует инсулиназу.

ГИГАНТИЗМ • gigantismus – греч. , gigas. gigantos - великан заболевание, обусловленное повышенной продукцией гормона роста. Больные отличаются чрезмерно высоким ростом (у мужчин - более 200 см, у женщин более 190 см). Причины: • Эозинофильная аденома гипофиза • Инфекционно-токсические поражения головного мозга • Черепно-мозговые травмы

Гигантизм Проявления: • Высокий рост • Увеличение размеров внутренних органов • Иммунодефицитное состояние • Сахарный диабет • Гипогонадизм • Недостаточное развитие вторичных половых признаков

Гипофизарный нанизм (карликовость) Заболевание, характеризующиеся задержкой роста и физического развития, вызванная недостаточным количеством гормоном роста в организме (130 см у мужчин и ниже 120 см у женщин). Причины: • • • Мутации генов СТГ, ИФР 1 и рецепторов к ним Опухоли Родовая травма Разрыв ножки гипофиза Нарушение кровообращения Аутоиммунное повреждение

Гипофизарный нанизм Патогенетическая основа: снижение синтеза СТГ ИФР 1 ( «соматомедин С» ) - посредник всех метаболических эффектов СТГ в постнатальном периоде); дефицит/дефект рецепторов к СТГ и ИФР 1 Проявления: • • • Низкий рост (первые признаки в возрасте 2 -3 лет) Задержка дифференцировки и окостенения скелета Нарушение развития и смены зубов Задержка полового развития Изменение черт лица (выступающий лоб, «западающая переносица» . Возможна задержка психического развития

a) до лечения (слева направо: рост первой сестры 104. 1 см, брата 108. 5 см; второй сестры - 103. 8 см; б) через 12 мес. лечения (рост первой сестры 113. 9 см, брата - 118. 7 см; второй сестры 114. 3 см a) до лечения (рост - 78. 2 см); б) через 12 мес. лечения (рост - 89. 1 см); в) через 24 мес. лечения (рост - 96. 2 см) Прибавка в росте +18 см за 24 мес.

Акромегалия • Поздняя форма патологии аденогипофиза, обусловленная значительным увеличением продукции СТГ Причина: • Эозинофильная аденома гипофиза

Акромегалия Проявления: • Непропорциональное увеличение и утолщение конечностей и костей черепа (активация периостального роста костей). • Увеличение мягких тканей – мышц, соединительной ткани, кожи, внутренних органов. • Сахарный диабет. • Остеопороз. • Головные боли. • У женщин – нарушение менструального цикла, у мужчин – импотенция.

Акромегалия

Болезнь (синдром) Иценко. Кушинга • Нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе АКТГ вторичный гиперкортицизм: болезнь Иценко-Кушинга • Кортикостерома первичный гиперкортицизм: синдром Иценко-Кушинга

Этиология и патогенез болезни (синдрома) Иценко-Кушинга развитие сахарного диабета сахар крови повышение резистентности тканей к инсулину торможение глюкокортикоидами выработки защитной слизи в желудке язвенная болезнь желудка развитие базофильной аденомы гипофиза ГИПОФИЗ торможение иммунитета глюкокортикоиды торможение липолиза глюкокортикоидами ожирение адреналин артериальная гипертензия выброс больших количеств АКТГ НАДПОЧЕЧНИК глюкокортикоиды (накопление NH 4) альдостерон (задержка Na)

Болезнь (синдром) Иценко. Кушинга • Диспластическое ожирение (непропорциональное телосложение, худые конечности) Стрии Матронизм Остеопороз

Гиперальдостеронизм Причины развития: • Альдостерома (синдром Конна, 1955 г. ) • Аденокарцинома клубочковой зоны к/п • Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников • Эктопическая альдостеронпродуцирующая апудома

Гиперальдостеронизм Проявления: • «Почечный синдром» o Полиурия-полидипсия o Никтурия o Гипостенурия Механизм развития: Потеря калия почками гипокалиемия дегенерация эпителия почечных канальцев (гипокалиемическая нефропатия) снижение чувствительности к вазопрессину.

Гиперальдостеронизм Проявления: • «Гипертензионный синдром o Стойкая артериальная диастолическая гипертензия Механизм развития: Гиперальдостеронизм гипокалиемия, выход калия из клеток гипернатриемия, накопление Na+, Cl-, H+ внутри клеток гипергидратация клеток сужение просвета сосудов и увеличение их сопротивления кровотоку АД Повышение чувствительности стенки сосудов к прессорным влияниям (катехоламины, ангиотензин II, вазопрессин)

Гиперальдостеронизм Проявления: • ЭКГ при гипокалиемии o Удлинение интервала Q-T o появление зубцов U o блокады Механизм развития: Гиперальдостеронизм гипокалиемия, выход калия из клеток гипернатриемия, накопление Na+ внутри клеток гипергидратация клеток нарушение возбудимости аритмии

Гиперальдостеронизм Проявления: • «Нервно-мышечный синдром» o Мышечная слабость o Перемежающиеся параличи, парезы, парестезии, судороги Механизм развития: Гиперальдостеронизм гипокалиемия, выход калия из клеток снижение возбудимости нервной и мышечной ткани

Кортико-генитальный синдром • Форма эндокринопатии, патогенетическую основу которой составляет нарушение гормоногенеза в коре надпочечников, приводящая к гиперпродукции стероидов с андрогенным действием.

Кортико-генитальный синдром 1. Врожденная вирилизирущая гиперплазия коры надпочечников 1. 1. Вирилизм с гипотензией (сольтеряющая форма): 21 -гидроксилаза альдостерон Na-урия гипотония. 1. 2. Простая вирильная форма : ложное раннее половое созревание, женский псевдогермафродитизм, дефицит 21 -гидроксилазы глюкокортикоидов АКТГ андрогены. 1. 3. Вирилизм с гипертензией (гипертензивная форма): 11β-гидроксилаза 11 -дезоксикортикостерон Na-урия гипертония.

Кортико-генитальный синдром Проявления: 1. У девочек – прогрессирующая вирилизация. У мальчиков – маскулинизация. Сперматогенез отсутствует. 2. Низкорослость (рост, ускоренный в начале болезни, прекращается преждевременно к пубертантному периоду). 3. Непропорциональное телосложение (развита мускулатура, короткие толстые конечности). 4. Развитие гонад отстает от преждевременного развития наружных половых органов. 5. Артериальная гипертензия.

Кортико-генитальный синдром 2. Андростерома – гормонально активная опухоль сетчатой зоны коры надпочечников (повышение в крови и экскреция с мочой андрогенов) o Вирилизация o Расстройства менструального цикла: дисменорея, гипоплазия матки o Изменение поведения o Гипертензия, гипергликемия o Ускоренный рост организма, усиление развития мускулатуры, преждевременное закрытие зон роста

Феохромоцитома • опухоль хромаффинной ткани, секретирующая избыточное количество катехоламинов. • Место локализации: мозговое вещество надпочечников, поясничный аортальный параганглий, стенка мочевого пузыря.

Феохромоцитома Эффекты норадреналина Повышение систолического и диастолического артериального давления Повышение кровотока Брадикардия – реакция на повышение артериального давления Эффекты адреналина Активация ЦНС и сердечнососудистой системы Повышение систолического и снижение диастолического АД Спазм сосудов кожи, почек Расширение коронарных сосудов Гипергликемия, повышение основного обмена

Феохромоцитома • Проявления: артериальная гипертензия, нейро-психическое возбуждение, чувство страха, тахикардия, боли в области сердца, мидриаз, гипергликемия. Проявление криза: Криз возникает спонтанно, либо после стрессорных напряжений. Частота кризов: от 10 -15 в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступов от нескольких минут до 2 -3 дней.

Феохромоцитома Криз возникает спонтанно, либо после стрессорных напряжений. Частота кризов: от 10 -15 в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступов от нескольких минут до 2 -3 дней. Проявление криза: • • Повышение АД Головная боль Нарушение зрения Потливость Чувство страха, раздражительность, тремор, парастезии Тахикардия, одышка Бледность кожных покровов, акроцианоз Гипертермия

Этиология аддисоновой (бронзовой) болезни септицемия двусторонний туберкулёз легких травма кровоизлияния в ткань надпочечников амилоидоз деструктирующие опухоли атеросклероз артерий надпочечников АДДИСОНОВА (БРОНЗОВАЯ) БОЛЕЗНЬ

Изменения в надпочечниках при патологических состояниях, ведущих к развитию аддисоновой болезни (по W. Dörr) некроз казеозный туберкулёзный некроз надпочечника участки некроза геморрагический некроз надпочечника участки кровоизлияний кровоизлияния в ткань надпочечника

Проявления аддисоновой (бронзовой) болезни головокружения, боли в области живота, поносы гиперпигментация кожи из-за компенсаторного усиления синтеза АКТГ и родственного ему по структуре меланотонина гипогликемия в связи с недостатком глюкокортикоидов адинамия, связанная с потерей натрия, уменьшением концентрации внутриклеточного и увеличением концентрации внеклеточного калия АДДИСОНОВА (БРОНЗОВАЯ) БОЛЕЗНЬ снижение ОЦК из-за потери Na и воды артериальная гипотензия из-за потери Na и воды

Аддисонова болезнь

Механизмы развития и проявления «синдрома отмены» при длительной терапии кортикостероидами длительное введение с терапевтической целью кортикостероидов угнетение выработки гипоталамусом рилизинг-факторов и АКТГ передней долей гипофиза по принципу торможения реакции её конечным продуктом снижение выработки эндогенных глюкортикоидов корой надпочечников поддержание глюкортикоидного баланса организма только за счёт экзогенных глюкортикоидов прекращение экзогенного введения кортикоидов развитие острой надпочечниковой недостаточности нарушения электролитного баланса понос рвота обезвоживание организма коллапс адинамия

2. Патофизиология нарушений функции щитовидной и паращитовидных желез

Схема регуляции секреции гормонов щитовидной железой гипоталамус нейрогенные влияния тиротропин-рилизинг фактор _ гипофиз тиротропин щитовидная железа активация протеаз _ расщепление тиреоглобулин ЗНАКОМ «–» ОБОЗНАЧЕНЫ ТОРМОЗЯЩИЕ ВЛИЯНИЯ тироксин трийодтиронин тирокальцитонин накопление тиреоидных гормонов ткани

Эффекты тиреоидных гормонов Тироксин, трийодтиронин Повышение основного обмена и потребности тканей в кислороде Повышение потребности тканей в глюкозе, активация гликолиза Усиление липолиза, высвобождение СЖК в малых дозах – стимуляция синтеза белка, в больших – торможение тирокальцитонин щитовидная железа Снижение степени резорбции костной ткани и усиление поглощения ею кальция

Гипертиреозы (тиреотоксикоз) эндокринопатия, патогенетическую основу которых составляет избыточность эффектов тиреоидных гормонов

Этиологические факторы базедовой болезни наследственный фактор изменения гормонального статуса психические травмы БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ приём больших количеств йода энцефалиты хронические инфекции

Патофизиология гипертиреозов • Железистая форма (первичная) o o o Диффузный токсический зоб Многоузловой токсический зоб Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) Радиационный тиреоидит Фолликулярный рак щитовидной железы Йод-базедова болезнь • Дисрегуляторная форма (вторичная) o Острые и психогенные травмы o Повреждение гипоталамуса, базофильная аденома гипофиза • Периферическая форма o Нарушение связи между тиреоидными гормонами с транспортными белками o Увеличение числа рецепторов к тиреоидным гормонам o Пострецепторные нарушения • Ятрогенная форма ( «искусственный, лекарственный тиреотоксикоз)

Патогенез базедовой болезни ПАТОГЕННЫЙ ФАКТОР снижение уровня иммунного контроля в организме выживание и пролиферация «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов взаимодействие антител с рецепторами эпителия фолликулов щитовидной железы и оказание ими действия, сходного с эффектом тиротропина гиперфункция щитовидной железы активация В-лимфоцитов Т-хелперами этих клонов взаимодействие В-лимфоцитов с органоспецифическими антигенами щитовидной железы продукция В-лимфоцитами тиреоидстимулирующих антител класса Ig. G гиперпродукция тиреоидных гормонов

Проявления гипертиреоза Микропрепарат щитовидной железы при базедовой болезни (по W. Doerr). Различные по форме и величине фолликулы, водянистый коллоид, лимфоцитарная инфильтрация Струма (зоб)

Проявления гипертиреоза Экзофтальм

Виды и патогенез экзофтальма Образование аутоантител к клеткам глазодвигательных мышц Образование тиреостимулирующих антител Экспрессия аутоантигенов в ретробульбарных тканей (снижение иммуносупрессорных механизмов) Инфильтрация тканей иммуноцитами Диффузный тиреотоксический зоб Инфильтрация тканей орбиты иммуноцитами Повышение синтеза цитокинов Пролиферации фибробластов Фиброз мышечной ткани «Миопатический экзофтальм» Т 3 , Т 4 Функциональные изменения двигательных мышц «Тиреотоксический экзофтальм» Синтез цитокинов Пролиферация фибробластов Синтез гликозаминогликанов Образование гидрофильных протеогликанов Слизистый отек ретробульбарных тканей «Отечный экзофтальм»

Нарушения деятельности сердечнососудистой системы при гипертиреозе ТАХИКАРДИЯ МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ УВЕЛИЧЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЁМА СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (БЕЗ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА) НЕКРОЗЫ МИОКАРДА

Избыток тиреоидных гормонов Калоригенный эффект: Повышение трансмембранного перемещение субстратов окисления Увеличение потребления О 2 Разобщение окисления Повышение синтеза и распада белка Активация микросомального окисления (холестерин, стероидные гормны) t 0 Проявления тиреотоксического сердца: Активация симпатоадреналовой системы: Тахикардия Увеличение минутного объема сердца Анактивация моноаминооксидазы Повышение систолического объема (повышение систолического АД) Повышение пульсового давления Колющие боли в сердце Увеличение синтеза адренорецепторов

Классификация гипотиреозов ГИПОТИРЕОЗЫ первичные (при патологии щитовидной железы) вторичные (при патологии гипоталамуса и гипофиза) ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ МИКСЕДЕМА Транспортная, рецепторная, пострецепторная (периферический Гипотиреоз)

Этиология и патогенез эндемического и спорадического зоба ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ НЕДОСТАТОК ЙОДА В ВОДЕ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ФЕРМЕНТОПАТИЯ уменьшение синтеза тиреоидных гормонов КОМПЕНСАТОРНОЕ УСИЛЕНИЕ СИНТЕЗА ТИРОТРОПИНА ГИПЕРПЛАЗИЯ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗОБ (если с детского возраста, то еще развивается кретинизм)

Внешний вид больной при микседеме. Микседема (слизистый отек) является одним из симптомов первичного гипотиреоза.

Основные симптомы микседемы • • • Снижением уровня основного обмена и энергообразования Брадикардия Артериальная гипотония Понижение температуры тела Мышечная слабость Отёк (повышение степени гидратации тканевых коллоидов и пропитывании тканей этой жидкостью) • Снижение памяти, сонливость, снижение интеллекта (умственная отсталость), • Ожирение • Нарушение менструального цикла

Механизмы действия паратгормона ПАРАТГОРМОН Повышает реабсорбцию кальция в почечных канальцах, что ведёт к уменьшению его экскреции с мочой и повышению концентрации внеклеточного кальция. Уменьшает реабсорбцию фосфата в почечных канальцах, что сопровождается повышением его экскреции с мочой и снижением содержания фосфата во внеклеточном пространстве. Концентрация внеклеточного кальция при этом возрастает. Активирует витамин D через стимуляцию 1 гидроксилирования 25 -гидроксивитамина D, вследствие чего повышается абсорбция кальция в желудочнокишечном тракте. Активирует обменные процессы в костях, стимуляция остеобластов, функционирующих сопряженно с остеокластами. Повышение активности остеокластов делает кальций костей доступным для обмена с внеклеточным кальцием.

Механизмы развития гипопаратиреоза гипофункция паращитовидных желез (при их удалении с тканью щитовидной железы, при воспалительных процессах и интоксикациях) СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ПАРАТГОРМОНА В ОРГАНИЗМЕ уменьшение поступления кальция из костей в кровь усиление реабсорбции фосфора в почках развитие гиперфосфатемии развитие гипокальциемии ПОВЫШЕНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ВОЗБУДИМОСТИ ТЕТАНИЯ

Изменения в организме при гиперпаратиреозе ГИПЕРФУНКЦИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ избыток паратгормона в организме нарушения фосфорно-кальциевого обмена АКТИВАЦИЯ ОСТЕОКЛАСТОВ остеопороз и остеомаляция искривления и переломы костей ВЫВЕДЕНИЕ Ca и Р из СКЕЛЕТА ГИПЕРФОСФАТУРИЯ И ГИПОФОСФАТЕМИЯ гиперкальциемия ДИСПЕПСИЯ, ПАНКРЕАТИТЫ, ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА ПОЛИУРИЯ, ПОЛИДИПСИЯ снижение нервномышечной возбудимости гипотония ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ расстройства деятельности ЦНС