1 의료보수지불방식 1 행위별수가제 fee for service 진료

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1. 의료보수지불방식 1) 행위별수가제(fee for service) : 진료 보수가 진료 행위의 내역 즉, 진료 내용과 진료의 양에 의해 결정되는 방식 § 우리나라의 경우 의료제공자에 대한 보수지불방식은 대부분이 행위별수 가제(1997년부터 DRG 시범사업이 이루어짐)로 보험수가에 따라 건강보 험 공단이 지불함. § 2002년 전에는 보건복지부에서 수가를 결정했으나, 그 이후로는 건강보 험공단과 제공자 등이 참여하는 위원회에서 협상을 통하여 결정하고 있 음. § 수가책정에서 자원에 근거한 상대가치점수(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)를 고려하고 있으며, § 점수는 치료에 필요한 투입요소(시간, 재료, 약제)를 반영한다. 수가는 각 각의 치료행위에 점수를 매기고, 이 점수에 해당하는 가치를 같이 곱 하여 계산하고 있음.

1. 의료보수지불방식 2) 인두제(capitation) § 영국에서 주로 사용되고 있는 제도로서 등록된 환자 또는 사 람 수에 따 라 일정액을 보상받는 방식. 3) 봉급제(salary) § 사회주의나 공산주의 국가에서 일반적으로 채택되고 있으며, 자유경쟁체 제의 2, 3차 의료기관(병원)에서도 의사에 대한 기본보수 지불방식으로 주로 이용되고 있음. § 서비스의 양이나 환자 수에 관계없이 일정기간에 따라 보상을 받는 방식.

1. 의료보수지불방식 4) 포괄수가제(case payment) 진료행위별로 합산해서 진료비를 계산하지 않고 진단별로 진 료비가 결정됨. 5) 총괄계약제(negotiation system) 의료비 지불자 측과 의료공급자 측간에 진료보수 총액에 대해 사전에 계약을 체결하는 방식

1. 의료보수지불방식 6) 의료저축제도(MSA, Medical Savings Accounts) : 의료저축제도란 가입자가 부담하는 보험료 일부를 개인별 의료저축계좌에 적립하고, 별도로 정하는 진료비를 이 계좌에 서 지급하는 제도로서 적립 액이 일정액을 넘을 경우 개인이 타 용도로 사용할 수 있는 제도.

2. 보건의료비 1) 보건의료비의 개념 § 국민의료비 : 경제개발협력기구(OECD)에 의한 국민의료비에 대한 정의를 보면 “일정 기간 중 국민이 건강의 회복, 유지 및 증진을 위하여 국내에서 보건의료분야의 서비스 및 재화를 구입하는데, 지출한 직접비용과 미래의 의료서비스 공급능력 확대를 위한 투자 지출의 합계”라고 정 의 § 국민의료비 포함항목 ① 보건의료비(Health care expenditure; cost of health care) ② 국민의료비 지출(National Health Expenditure)

2. 보건의료비 1) 보건의료비의 개념 (1) 그리피쓰 Griffiths A & 밀스 Mills M(1983)의 판정기준 § 그 효과에 관계없이 건강향상을 위해 발생하는 모든 경상·자 본 지출을 포함. • 예) 전통의료, 예방·재활 및 건강증진을 위한 비용, 보건의료인력 의 교육, 훈련, 의학연구의 비용 § 명백히 건강의 문제를 가지고 있는 인구집단을 대상으로 한 건강증진, 예방의 비용만을 보건의료비에 포함. • 예) 영양 : 영양부족에 걸린 사람에게 드는 비용만을 포함, • 상수도 : 상수도시설 불비로 질병의 위험에 처한 시골지역의 상수 도설치, 운영 비용만 포함.

2. 보건의료비 1) 보건의료비의 개념 (2) 맥스웰 (Maxwell RJ)의 기준 : 국민의료비의 주요 지출항목 § 병원의 의료 서비스(입원, 외래 모두 포함) § 병원 이외의 일차진료와 전문의 진료 § 자가치료(의사의 처방전 없이 약을 구입하거나 기타 자가치료 를 위해 지출한 비용) § 공공 보건의료서비스(예방접종 등의 예방행위, 보건교육 등) § 의학 및 보건의료서비스 관련 연구 § 보건의료 인력의 훈련 § 이상의 모든 보건의료서비스의 행정

2. 보건의료비 1) 보건의료비의 개념 (3) OECD의 국민의료비 범위 § 개인보건의료 : 입원의료비, 통원의료비, 의료용구비(의약품, 의료용기 기) § 기타의료비 : 보건의료투자(공공, 민간), 보건행정·관리비용, 의학연구개 발비, 모자보건·건강증진 및 예방사업, 식품위생, 지역보건, 보건교육(의 학교육비포함), 환경보건, 산업보건, 군진의료·학교보건·교도소 보건서비 스 등 국민의료비=경상의료비(Current Health Expenditure) +자본형성(Capital formation)

2. 보건의료비 2) 보건의료비의 증가 원인 § 보건경제학자인 Abel-Smith의 의료비 상승 7가지 원인 첫째, 건강보험 적용 인구의 확대와 보험급여 내용의 확대 둘째, 인구구조의 변화에 의한 노인인구 비중의 증가 셋째, 의료인의 상대적인 높은 수준의 보수 넷째, 고가의료장비 등을 사용하는 의료기술의 변화 다섯째, 의료 인력의 과잉에 기인하는 서비스의 과다제공 여섯째, 병상수의 증설이나 병원의 신규 건립에 따라 공급측면의 한계요인의 제거 일곱째, 환자당 더 많은 의료자원을 제공해도 좋을 재정적인 유인

3. 의료비 증가의 대책 1) 소비자의 진료비부담정책 본인일부부담제도 (1) 본인일부부담제도의 도입 필요성과 한계 본인일부부담제도는 의료수요의 증가에 대한 억제책으로서 의료의 과용 또는 남용을 방지함으로써 보험재정의 안정을 도 모할 수 있는 자동조절 기능을 가지고 있다고 할 수 있으나, 반면에 일률적인 본인일부부담은 저소득층에게 상대적으로 과중한 부담을 주게 되어 질병의 예방을 위한 조기진단과 필 수적 보건의료 서비스를 억제하는 부정적인 효과를 야기하기 도 함.

3. 의료비 증가의 대책 1) 소비자의 진료비부담정책 본인일부부담제도 § 본인부담의 부정적 영향 첫째, 위험이 큰 질병은 가격 비탄력적이므로 본인부담의 효과가 미 흡할 것이며, 특히 저소득층에 대한 의료접근의 기회를 제약하 게 됨. 둘째, 본인부담의 과잉수요 억제효과는 단기적인 것에 그칠 가능성 이 큼. 셋째, 본인부담은 소득계층에 따라 부담이 역진적이므로 의료접근 기 회의 형평성에 문제를 야기함. 넷째, 질병의 조기진단 및 치료를 주저하게 되어 장기적으로 치료비 를 증가시키고 국민건강증진에 부정적인 효과를 초래할 가능성 이 큼.

3. 의료비 증가의 대책 1) 소비자의 진료비부담정책 본인일부부담제도 § 본인부담의 문제점 보완방법 첫째, 저소득층에게 본인일부부담금 중 일부를 상환해 주는 방법, 둘째, 저소득층에게 본인일부부담률을 차등 적용시키는 방법 (2) 본인일부부담제도의 유형 § 일정액공제제 또는 정액공제제(deductible) § 정률제 (coinsurance) 또는 정률부담제 § 상한제(maximums) 또는 급여의 제한(limits) § 정액부담제 § 정액수혜제

3. 의료비 증가의 대책 2) 공급자의 진료비 절감 유도정책 (1) 건강유지조직 HMO(Health Maintenance Organization) (2) 진단기준질병군( DRG/Diagnosis Related Group) (3) 전문표준검토기구( PSRO/Professional Standard Review Organization)

3. 의료비 증가의 대책 3) 국가의 제도적 통제정책 (1) 진료 과정에 대한 통제(process control) § 서비스의 양 통제(control on quantity of service) § 의료의 질관리(quality assurance) § 의료수가의 통제(price control) (2) 투입자원 통제(input resource control) § 진료시설의 표준화(standardization of health facility) § 의료 인력의 통제(health manpower control) § 예산통제(budget control) § 의료장비 구입의 통제(CON：certificate of need)

4. 의료시장 개방 § 의료시장 개방 영향 (1) 역기능 ① 고급의료 수요증가와 사치성 의료서비스 창출로 국민부담이 증 가. ② 국내병원의 영리법인 허용 요구. ③ 외국병원의 비싼 의료비 문제로 인한 민간보험 활성화의 계기가 됨. ④ 병원간의 과도한 투자경쟁으로 인한 병원 경영 악화. ⑤ 민간건강보험 활성화로 국민 부담금 증가. ⑥ 수익의 극대화를 위한 영리법인 허용 요구. ⑦ 사치성 의료서비스 창출과 수요증대로 인한 국민부담의 증가. ⑧ 기존 건강보험의 부실화 등의 역효과가 나타남. ⑨ 고 ․ 저소득계층간의 국민 의료이용 양극화로 국민 불만 증가

4. 의료시장 개방 (2) 순기능 ① 경제자유구역 거주 외국인의 의료이용 편의 제공. ② 연간 1조원 가량의 해외 유출 의료이용료의 흡수. ③ 해외환자의 국내 유치 촉진.

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