现场流行病学及调查方法四川省疾控中心刘伦光 2010年 5月主要内容 w

现场流行病学及调查方法四川省疾控中心刘伦光 2010年 5月

主要内容 w 流行病学 w 现场调查的准备、实施、完成 w 现场流行病学调查的步骤 w 现场流行病学调查的方法 w 现场流行病学调查的资料分析

流行病学的产生 w 流行病学的产生就首先来源与现场 1835年的伦敦宽街霍乱接种牛痘预防天花 w 流行病学的发展也与现场密切相关吸烟与肺癌的调查 w 流行病学的分支和应急情况的出现，形成了现场流行病学 1976年, 费城军团病

流行病学是一门科学 w 研究与疾病和健康相关因素的科学 w 疾病的发生不是随机的，是有一定原因的 w 疾病的分布不是随机的，是有一定规律的 w 了解原因，发现规律，采取措施 w 减少疾病，增加健康，延长寿命

流行病学是方法学 w 技术和技巧 w 与其它学科的结合产生新的学科，如分子流行病学、遗传流行病学等 w 是实验室的补充，也是实验室的指导 w 是询证医学的主要支持

流行病学的五个三 w 研究对象的三层次疾病、伤害、健康 w 任务的三阶段揭示现象、找出原因、提供措施 w 作深度的三个范畴描述、分析、实验流行病学 w 三种基本方法观察法、实验法、数理法 w 流行病学学科的三大要素原理、方法、应用

现场流行病学产生的背景 w 突发公共卫生事件 w 新发、再肆虐传染病暴发和流行 w 不明原因疾病暴发和流行 w 生物恐怖、恶作剧事件等应急 w 危害大：人民生命健康、经济、政治、社会 w 政府重视媒体关注公众关心

现场流行病学定义 w 以突发公共卫生事件应急为目的 w 采用现代流行病学和其它学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施 w 流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科 w 流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支

Field Epidemiology w 现场流行病学？ w 现场+流行病学 w 应急流行病学？ w 应急+流行病学

现场流行病学的基础是监测 w 被动监测依据法规，向卫生部门提供数据，我国传染病防治法规定的传染病的报告 w 主动监测卫生机构主动收集发病及与发病相关的信息或要求法定报告人定期报告疫情。在疾病流行时，最常采用的是主动监测 w 被动监测＋主动监测

监测系统医疗保健机构公共卫生机构报告数据事件分析 & 解释评价反馈干预/行动决策信息

现场流行病学调查的目的 w 控制和预防疾病的进一步蔓延 w 得到更多的有关宿主、病因和环境之间相互作用的信息 w 提供依据以制定相应的政策和策略，预防类似事件发生 w 提供经商定的或法定的委托服务 w 通过质量评估和人员直接交往，加强原有区域监测系统或建立新的监测体系

突发公共卫生事件流行过程首例首例发病就诊流行病学报告采样检测确认开始应急控制机会

现场流行病学在应对中的作用首例首例发病就诊现场流行开始病学应对检测结果采样潜在的病例预防

现场流行病学调查需要了解谁(who)? 什么时候(when)? 发生了什么(what)? 发生在什么地方(where)? 为什么发生(why)? 怎么办(how)?

三间分布人时地描述流行病学分析综合信息分析病原? 传染来源? 传播途径?

现场流行病学调查的组织和管理 w 调查前准备作 w 调查实施阶段 w 现场调查结束

调查前准备作 w 得到有关部门的正式要求或请求，初步情况的了解，明确目的或要求 w 配备行政和专业技术人员组成调查组 w 初步明确具体的任务和细节，决定要携带的物品和器材 w 及时联系，了解当地能提供什么资源；需要调查组提供什么资源 w 决定由谁指导调查作，谁对调查进行全面监督和最终负责，如何合作

调查实施阶段的原则 w 时效性原则 : “迅速”比“完整”更加重要 w 优先性原则: 从实际出发，解决那些需要优先解决的问题 w 科学性原则 : 设计、过程及调查报告都必须是严谨科学的

现场调查结束 w 完成数据的收集、清理和初步分析作，并形成初步的意见和建议 w 召开调查情况反馈会通报现场作结束汇报作进行情况、结果、初步的分析提出今后作的建议，下阶段作内容 w 书面的形式递交给当地 w 调查组满意，当地满意

现场调查的步骤 w w w w w 确定流行或问题的存在确定诊断标准和病例定义核实病例并计算病例数按时间、地点、人群分布来描述疾病确定高危人群建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设利用事实验证假设使现场调查更系统完善准备书面报告采取控制和预防措施

确定流行或问题的存在 w 病例和情况是否超过平常估计值或是异常增高 w 相关的资料来判断，包括传染病和某些非传染病的周、月、年的发病数对比 w 确定实际发病数是否超过预期或平常水平 w 是真实的增高还是人为的增高

确定诊断标准和病例定义 w 病例的主要临床表现是否一致 w 实验室诊断的必要性 w 建立明确的病例定义时间、地点或人群的限制（流行病学史）主要的临床表现必要的实验室和特殊检查疑似病例的标准、临床诊断病例的标准、实验室确诊病例的标准

核实病例并计算病例数 w 采用诊断标准和病例定义来确定病例 w 了解疫情或情况的大小 w 运用多种方法发现病人 w 排除非病例 w 与疾病有关资料的收集 w 用个案调查表进行调查

传染病谱冰山图示 1+2 表示临床医师的视野海平面 1+2+3+4+5 表示流行病学医师的视野 1．医院报告病例 2．医院漏报病例 3．不就诊病例 4．隐性感染者 5．病原携带者．

Completeness of case identification, reporting, and investigation of shigellosis

所需调查资料（个案调查表） w 识别信息：姓名、电话号码、住院号等 w 人口学信息：年龄、性别、职业、地址等 w 临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等 w 危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等 w 信息来源

个案调查和处理 w 疾病发生的全过程 w 可能的感染来源 w 家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源 w 首例病例的调查应详细 w 注意特殊病例提示可能的感染来源 w 是否采取处理措施，如何采取

其他所需调查资料 w 一般情况 w 人口学资料（人口数和人口构成） w 现场与暴露因素有关的资料 w 可能与疾病有关的材料 w 边收集并整理分析，随时增加新资料

按时间、地点、人群分布来描述疾病 w 对资料的初步整理和分析 w 形成疾病发生的可能假设 w 了解疫情发生发展的动态，初步判定疫情的走势和发展 w 随时调查，经常更新和补充 w 多种分析和比较，只呈现有意义的

1848年 9月伦敦金色广场地区霍乱病例和水井分布图 PUMP B X WORK HOUSE POLAND STREET X BROAD STREET BREWER Y SILVER T STREE ENEY GREAT PULT STREET REGENT STREET X PUMP BERWICK STREET MARSHALL STREET Y CARNAB STREET PUMP A N GOLDE E SQUAR PUMP C X X N PUMP W E S

全国累计报告的HIV感染者按地理分布 (截至 2002年底) HIV感染者数 0 1 -500 501 -1000 1001 -5000 5001 -10000 >10000

垃圾处理厂航道伊利诺斯州露营公园依阿华州某市痢疾爆发病例发病3天内在密西西比河游泳位置示意图

发病的时间分布图 w 了解疫情发生发展的过程 w 根据发病时间分布图了解疾病和疫情的性质 w 对不明原因疾病，结合其它资料计算潜伏期，并通过潜伏期进行诊断 w 对诊断或疑似的疾病根据潜伏期推算可能的暴露时间

连续性的同源发病时间分布图流行曲线类型点源人－人传播

从流行曲线和潜伏期推算暴露日期

时间分布图作图规则 w 用时间作X轴，选择合适的时间间隔（一般一个潜伏期可划为 3－6个时间间隔） w 时间间隔应连续 w 用发病数和发病率作Y 轴 w 单系列宜用直方图，多系列宜用线图

人群分布 w 最好使用不同人群的发病率或罹患率比较 w 谨慎使用构成比比较车一二三四合计间车间一二三四合计发病数 10 20 30 40 100 构成比％ 10 20 30 40 100 发病数 10 40 100 人数 100 200 400 800 1300 发病率% 10 20 10 30 7. 5 5. 0 7. 7

确定高危人群 w 根据疾病和人群、地区分布的特点确定高危人群 w 根据时间分布的特点推测高危人群的发病情况 w 根据三间分布的特点确定对高危人群的保护措施，对一般人群的预防措施

建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设 w 建立病因假说致病的原因影响疾病发生的因素 w 检验假说（个案调查表）病例对照调查研究回顾性定群调查研究病原的分离鉴定

病例对照调查和队列调查 w 有比较才能有鉴别 w 病例和非病例的暴露差别可能就是引起发病的原因 w 对非病例或非暴露人群的调查同样主要 w 科学地选择对照人群（病例对照） w 准确地划分暴露和非暴露人群（队列调查）

病例对照研究队列研究目标人群病例暴露非暴露目标人群对照暴露暴露非暴露发病非暴露未发病发病未发病

OR值（比值比）与RR值（相对危险度）病例非病例合计暴露 80 35 115 非暴露合计 25 105 75 110 100 215 OR＝（80÷ 25)÷（35÷ 75）＝（80 X 75)÷（35 X 25）＝ 6. 86 95%可信限 3. 6~13. 1 RR=(80÷ 115）÷（25÷ 100）＝ 2. 78 95%可信限 1. 9~4. 0

评价因果关系的标准 w 关联的强度：RR和OR w 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 w 关联的可重复性：与其他研究的一致性 w 关联的合理性：生物学上言之有理 w 因子去除后发病率下降 w 因子与疾病的分布相一致 w 剂量-反应关系 w 关联的特异性

利用事实验证假设 w 事实必须合乎逻辑 w 暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合 w 不符合就需要重新评估

使现场调查更系统完善 w补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访 w病原学和血清学资料 w寻找更多的支持证据

准备书面报告 w 简单、明了、有序、突出重点 w 现场作或业务报告 w 行动文件 w 行动记录 w 医疗及法律上的文件 w 提高调查质量 w 作为流行病学教材

采取控制和预防措施 w 去除或控制暴露或传染源 w 减少与暴露因素的接触 w 防止进一步暴露 w 保护危险人群

以下情况应尽快采取控制措施 w 疾病非常严重，引起人民生命和财产的较大损失以及造成政治影响的 w 拟采取的控制措施容易实行，成本较低的 w 怀疑危险因素仍然存在，仍在威胁人群时 w 所关注的事件影响敏感和脆弱人群的 w 在调查中发现存在的问题，不论与暴发是否有关，也应该改进的

采取控制和预防措施 w 根据调查的结果，随时采取并不断完善预防控制措施 w 是现场流行病学以及流行病学的目的，以达到减少疾病，增加健康 w 对采取的预防控制措施进行评价

现场流行病学调查的资料分析 w 在设计调查表的时候就应该考虑有关资料分析的方法及应收集的数据 w 通过多种途径产生假设，并收集相关的信息进行分析 w 好的设计是成功的基础 w 多用封闭性的问题，尽量避免开放性的问题

资料分析步骤一般假设确定资料以评价假设为得到所需资料，设计调查表和资料整理表收集资料资料管理：数据录入和整理描述统计学或描述流行病学：统计数字、频数分布、构成比、率联系的测定：简单交叉表，显著性检验，可信区间分层分析：评价混杂因素和效应修正作用必要时作多因素分析必要时进一步深入分析合理解释结果：评价因果关系

资料分析的策略 w 根据最初的设计进行分析 w 明确要分析的暴露和结果 w 提供资料整理的框架和表格 w 由简单（描述流行病学）到复杂（分析流行病学） w 由单因素到多因素分析（分层和logistic 回归）

某胃肠炎暴发食用不同食物的病例－对照分析 (case=92, control=100) 种类病例暴露数病例非暴露数对照暴露数对照非暴露数 OR 95% CI 蛋糕 50 42 6 94 19. 0 7. 4 o-46. 9 面包 34 58 10 90 5. 3 2. 4 o-11. 5 粥 57 35 31 69 3. 6 2. 0 o-6. 6 馒头 14 78 10 90 1. 6 0. 68~3. 8 包子 11 81 12 88 1. 0 0. 41~2. 4 炒饭 18 74 11 89 2. 0 0. 88~4. 4 炒面 41 51 50 50 0. 80 0. 46~1. 4 面条 12 80 15 85 0. 38~1. 9

相关因素的分层分析食用蛋糕和面包食用蛋糕和粥蛋糕面包病例对照 OR 95%CI 蛋糕粥病例对照 OR 95%CI + + 9 1 37 4. 4~826 + + 39 2 53 11~343 + - 41 5 34 11~111 + - 11 4 7. 5 1. 9~31 - + 20 3 28 6. 9~129 - + 18 29 1. 7 0. 7~3. 8 - - 22 91 - - 24 65 参考＋为食用，－为未食用参考

Logistic 回归标准差调整 OR 95%CI 暴露因素系数蛋糕 3. 4 0. 61 29 8. 9~95 面包 3. 2 0. 66 24 6. 7~90 粥 0. 67 0. 55 2. 0 0. 7~5. 8

结果的解释 w 只是统计学上的联系 w 排除偏倚（信息、选择、混杂） w 还需要其它方面的证据来证实联系 w 证据越多，联系的可能越大 w 找寻最多的证据来解释暴露和疾病的因果关系

谢谢大家！ Thank you for your attention ! liulunguang@vip. sina. com 028 -85587617，18981958205

现场流行病学及调查方法 四川省疾控中心 刘伦光 2010年 5月 主要内容 w

现场流行病学及调查方法四川省疾控中心刘伦光 2010年 5月主要内容 w