死亡提供的信息：尸检及死亡证 明 Bruce W. Case, 医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F. R. C. P. (C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学 院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对: 毛晨晖 赵明利
两个基本的目标 n 尸检的价值 n 死亡证明的合理使用
一些网站和链接 n Bruce. Case@mcgill. ac • 医学主考者国家联合会 死亡证明指南： http: //www. thename. org/causedeath/main. htm • 加拿大一角：加拿大医学联合杂志 1998篇文 章： http: //cma. ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317. htm
概述 • • 尸检：历史的三个阶段 尸检的每况愈下： 1960年以前 恰当的证据 解决该问题的一些尝试 尸检率降低产生的影响 影响的一个例子 死亡确证：是什么，如何实施？
尸检的历史 • 1、经典时期：诊断金标准 • 2、前现代时期（17 -18世纪）强调解剖 • 3、现代时期：自 19世纪起 a. Rokitansky( 大体解剖） b. Virchow(显微镜的使用） c. Osler—一个现代的例子 d. 尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识
尸检率的下降 • 1、从20世纪 60年代的50%下降到 • 2、今天的少于10% • 3、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤 的误诊率 a. 36. 5%（1923年） b. 41%（1972年） c. 44%（1998年, 路易斯安那, ）
尸检率的下降： 维多利亚皇家医院 1998年数 据 1998年 的数据 死亡人 数 尸检率 （%） 成年住 院病人 721 92 12. 8% 急诊 43 3 7% 婴儿（ 重于５ ００ｇ） 19 12 63%
美国医学联合会杂志 1998: 路易斯安 那的研究 • • • 1、尸检数量： 1986 -95 2、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检 3、1105个病例；平均48岁（非常不典型） 4、443例肿瘤； 250例为恶性 5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中 57例 致死
那么问题在哪？ 1、为何在误诊频发 的情况下尸检率反而下降呢？ • 1、越来越依赖于医学影像学 • 2、避免医疗纠纷：适用于解释美 国的情况，但不适用于所有的地方
那么问题在哪？ 2、病理研究模式的 改变 • 1、病理研究模式和病理学家观点的改变 • 2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸 检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼 儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检 是否侵犯儿童权利的争辩
那么问题在哪？缺乏足够的沟通 • 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： a. 多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效 果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率 甚至达到 100%。
那么问题在哪？ • 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都 会导致延迟报告这一“恶性循环”。 c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频 率有所上升。
这是对的吗？ • 在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍 会进行尸体剖解。 • 这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理 学家、教学、发表论文来说都是有意义的， 但是… • 这些只对研究中心适用
尸检率下降的后果 • • 类似于糟糕的死亡报告 导致国家卫生统计数据的错误 缺少质量控制 给分析流行病学带来的问题（用不正确的 数据得出不正确的结果）
尸检的趋势以及它对疾病确证的作 用：一个例子 • 1、病变是什么？ • 2、发生率是多少？ • 3、诊断的困难: 1. 在不确切中得到的结 果(或者猜测—这可能是 X，也有可能是Y，或者 …） 2. 从完全的错误中得来 的结果（大多为肺癌）
病理学的特殊手段： 1970 -90的趋向 对 228位患间皮瘤的妇女确证 • 红色表示： 1985年以前 • 黄色表示： 1985年以来 • 对 1970 -1984年 142位妇 女（红色图注）和19841990年 98位妇女（黄色 图注）诊断的手段 • 图中： Immunopath: 免疫病理 electron micr: 电镜观察 Histichem: 组织化学 Autopsy rate: 尸检率
两个时期尸检率对诊断可靠性和准 确性的影响 病例数量 诊断不确定率 精确率 (满分为 10) 1970 -1984年所 进行的尸检 59 26% 5. 8± 2. 1 1970 -1984年未 进行的尸检 83 52% 4. 7± 2. 9 1985 -1991年所 进行的尸检 20 20% 6. 9± 1. 2 1985 -1991年未 进行的尸检 78 42 5. 8± 2. 4
Canadian Medical Association Journal的文章 1、“提高死亡证明的准确性” 介绍八个关键的病例 Kathryn A. Myers，MD. EDM； Donald R. E. Farquhar，MD. SM CMAJ. 1998. 158: 1317 -23
安大略省的死亡证明 医学死因确证 死亡 partⅠ 原因 死亡的直接原因 Ⅰ 前驱病因 如果存在的话， a 导致的直接原因，归纳 b 为潜在原因。 Part II 其它重要促进死亡发生 的但并不与上述直接原 因相联系的原因 c II 发病到死亡的 大概间距
2、死因陈述的写作 在线教程辅导 http: //www. thename. otg/Cause. Death/m ain. htm
为何要学习这些东西 • 通常，当内科医生的第一个病人死亡后他 就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填 写死亡证明表格。 • 这通常发生在他/她做住院医的第一年 • 很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何 做—而且从没学习过
死因陈述包含 2个部分：第一部分 • Ⅰ：a） 由于，或因为…的结果 b） 由于，或因为…的结果 c) 第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计
死因陈述包含 2个部分：第二部分 Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的 但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素 比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏 疾病…先于或与主要疾病共同存在的，但不与主 要疾病相关的疾病
第一部分：一个因素一行，先填写 最有可能的原因 第一部分 A．最近期的原因（如心梗塞） 由于，或因为…的结果 Ｂ．相对远期原因（破裂性心肌梗死） 由于，或因为…的结果 Ｃ．最远期的（原始的或起始的）原 因(冠状动脉硬化）
第一部分 Ａ．脑梗死 由于，或因为…的结果 一个例子 Ｂ．右颈内动脉血栓栓塞 由于，或因为…的结果 Ｃ．细菌性心内膜炎时二尖瓣上的血栓栓塞物 由于，或因为…的结果 Ｄ．二尖瓣脱垂综合症（死亡的潜在原因－特殊的 因素（疾病或损伤），引起接下来一系列的导致死 亡的事件）
变数；问题 • 第一部分单行的表格（缺失数据），如没 有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列 腺癌 • 不确定或者推测；填写“可能” • 通常报告的是癌症 • 第二部分“假设”地填写高风险的因素（吸烟、 接触石棉等）
死亡确证的附加信息 1、通常记录从发病起到死亡的时间 2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证 包含了尸检的信息 3、在有些地方记录了职业—但退休并不是职 业！ 4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病， 各州不一样
多因素死亡标记 1、所有信息都是基于单因素死因，但 … 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所 有信息，因此能够得到 3、多因素死因信息
http: //www. thename. org/Cause. Death/main. h tm 此网页上有死亡证明的相关教程辅导。
Скачать презентацию 死亡提供的信息 尸检及死亡证 明 Bruce W Case 医学博士 理科硕士 职业卫生学F R
465257f58644e61878e44b948f5b7699.ppt